Состав и количество микроорганизмов желудочно-кишечного тракта

На основании полученного исследования врач-лабо­рант может судить о степени дисбактериоза (от I до IV); при выявлении болезнетворных микроорганизмов в ря­де случаев можно определить, к каким антибактериаль­ным препаратам они чувствительны, это позволяет ре­комендовать, чем лучше воспользоваться для лечения.

Несомненную ценность для понимания врачом со­стояния изменений в организме больного при целиакии представляют исследования таких биохимических па­раметров, как определение в крови концентрации гемо­глобина, эритроцитов, кальция, фосфора, глюкозы.

В больничных условиях диагностические возможно­сти всегда были шире: рентгенологические исследова­ния кишечника, визуальное исследование различных отделов кишечника с взятием биоптатов (крошечных кусочков) его слизистой оболочки, нагрузочные пробы* (взвесью пшеничной муки, например) и другие.

Двадцать-тридцать лет назад при обследовании боль­ных, основываясь на распространенной уверенности о наличии первичной и вторичной целиакии, мы имели толь­ко один тест для определения нарушения всасывания, который считался довольно специфичным для целиакии (Д-ксилозный). Принцип его основан на том, что углевод Д-ксилоза, всасываясь в тонкой кишке, не изменяется в организме и выделяется почками. Можно дать пациенту выпить определенное количество Д-кеилозы, а затем, со­брав мочу, определить то количество Д-ксилозы (в про­центах от введенного), которое выделилось за фиксиро­ванное время, и таким образом судить о всасывании в ки­шечнике. Принято определять выделение Д-ксилозы с мочой за 2 часа, потом еще за 3 часа, суммируя ее коли­чество всего за б часов. Нормальное выделение Д-ксило­зы за 5 часов несколько отличается у людей разного воз­раста и при разных методиках определения, но в любом случае этот показатель должен быть не ниже 27—30% от введенного количества этого углевода.

При этом важно знать, как работают почки пациента, ведь если нарушена их функция, то и выделение Д-кси­лозы не будет отражать истинную способность всасыва­ния в тонкой кишке.

Каждый врач, приобретая опыт работы, накапливает свои маленькие «находки» диагностики и лечения. На­ша «находка» была очень простой и вполне логичной в соответствии с имевшимися концепциями. Для уточне­ния диагноза целиакии (первичной или вторичной) мы применяли Д-ксилозный тест, затем назначали безглюте-новую диету. После 8—10 месяцев такого питания, полу­чив клиническое улучшение состояния больного, повто­ряли исследование и, выявив нормальный показатель всасывания Д-ксилозы, разрешали расширить диету, то есть давали злаковые продукты. Тем больным, у которых наступало быстрое ухудшение состояния, вновь рекомен­довалось вернуться на безглютеновое питание. Осталь­ным через 3—4 месяца проводилось еще одно исследова­ние Д-ксилозного теста, часто он был снижен, несмотря на отсутствие у пациента клинических симптомов и яв­ного ухудшения самочувствия.

Во всех этих случаях мы считали, что целиакия пер­вичная, и безглютеновая диета должна соблюдаться по­стоянно. У больных, не имевших клинического ухудше­ния и снижения Д-ксилозного теста, диагнозом была вторичная целиакия. А значит, он уже практически здоров и может есть все, что душе угодно.

Теперь, когда знания врачей о течении глютеновой энтеропатии и возможности обследования расшири­лись, стало ясно, что вторичная целиакия — это другое течение первичной, и она может быть не менее опасна для больного, если он не лечится, а нарушение диеты может давать очень тяжелые обострения процесса и ос­ложнения. А следовательно, «нагрузка» глютеном мо­жет быть вредна для больного целиакией, поэтому она должна проводиться только в исключительных случа­ях. Какие это могут быть случаи? По мнению некото­рых врачей, при необходимости уточнить глютеновую энтеропатию у ребенка, когда диагноз целиакии был по­ставлен ему очень рано (до двухлетнего возраста) на ос­новании похожей клинической симптоматики, которую может давать непереносимость коровьего молока и не­которые другие заболевания, а необходимые лаборатор­ные исследования не проводились в полном объеме.

В практической жизни мы иногда встречаемся с «нагрузкой» глютеном в тех случаях, когда семья или выросший уже больной не хочет больше продолжать безглютеновый способ питания. Тогда мы не можем ре­шить за них этот вопрос, можем только еще и еще раз дать всю имеющуюся у нас информацию о целиакии и ее возможных осложнениях.

В последние годы важным лабораторным диагности­ческим критерием является уровень антиглиадиновых антител (АГА) в крови. В Санкт-Петербурге в практиче­скую работу он был внедрен в 1996—1997 годах, и это по­могло значительно расширить наши представления о це­лиакии, так как появилась методика диагностирования этого заболевания у тех пациентов, которым невозможно было иначе его уточнить, а значит, и помочь им. Основным принципом этого вида исследований является нали­чие взаимодействия вредного для организма вещества (антигена) с образующимся в ответ на его появление в ор­ганизме защитным белком — иммуноглобулином (анти­телом). Методика позволяет не только выявить наличие антител, но определить их количество. Прежде чем мы рассмотрим этот метод исследования более подробно, нужно несколько слов сказать об иммунитете. Проблема эта очень сложная, ученые постоянно находят что-то но­вое в этой важнейшей функции организма, а практиче­ские врачи не всегда успевают следить за их успехами.

Иммунитет — способ защиты организма от всего, что несет на себе признаки генетической чужеродности, то есть распознавание своего и чужого. Что же может быть чужим? Это могут быть любые бактерии, вирусы, про­стейшие, черви, белки, клетки, ткани, измененные анти­гены, в том числе опухолевые (раковые). В нашем орга­низме работу по защите выполняет иммунная система. Она у нас такая же самостоятельная, как и другие систе­мы, однако имеет три особенности: первая — она распро­странена по всему телу, вторая — ее клетки постоянно циркулируют по всему организму через кровяное русло, третья — она обладает способностью вырабатывать су­губо специфические молекулы антител для специфиче­ского взаимодействия с каждым антигеном.

Органами иммунной системы являются вилочковая железа, селезенка, лимфатические узлы, групповые лимфатические фолликулы, лимфоциты костного моз­га и крови. Общая масса этого органа человека около 1,5—2 кг. Центральной фигурой иммунной системы яв­ляется лимфоидная клетка — лимфоцит. Всего в орга­низме примерно 10¹² лимфоидных клеток. Вещества, вызывающие иммунный ответ, называются антигенами. Важное для нас свойство антигена — специфичность, то есть те его особенности, которые отличают один анти­ген от другого. Ученые считают, что это обусловлено строением их белковой молекулы.

В ответ на появление в организме антигена выраба­тываются антитела. Это белки, относящиеся к тому или иному классу иммуноглобулинов (раньше их называли гамма-глобулинами). Они способны специфически взаи­модействовать с определенным антигеном, «связывая» его с помощью своих активных центров. Всего извест­но пять классов иммуноглобулинов: IgM, IgG, IgA, IgE и IgD. Антитела, вырабатывающиеся клетками лимфо-идных органов, циркулируют в крови и других жид­костях организма. Антитела определенного типа, так называемые секреторные иммуноглобулины класса А, способны выходить за пределы слизистых оболочек в просвет кишечника, дыхательных путей и других, являясь «первой линией обороны».

Лабораторное иммунологическое исследование при целиакии — это определение концентрации АГА — спе­цифических антиглиадиновых иммуноглобулинов клас­сов А и G (IgA и IgG), вырабатывающихся против глиади-на (белка, входящего в состав глютена). Эти показатели могут служить как методом подтверждения диагноза, так и контролем проводимого лечения.

Считается, что при наличии выраженных клиниче­ских признаков чувствительность теста составляет 95%, специфичность — 80%, если определяются IgA (АГА) и IgG (АГА) одновременно. Важно именно одновременное определение IgA и IgG. Дело в том, что при появлении но­вых методик сначала «главным» является биохимик, проводящий анализ. Именно он помогает врачу понять, для чего используется метод, какие возможны результа­ты, как трактовать их. Затем врач, имея уже результаты анализов, сопоставляет полученные цифровые показате­ли с клиническими симптомами и результатами лечения конкретных больных. Чем больше больных, тем больше информации.

В нашем случае мы сначала использовали в лабо­раторной диагностике целиакии определение только иммуноглобулинов А (АГА) просто потому, что в нашей лаборатории были реактивы только для этого вида исследования. Метод был новый, «прогрессивный и информативный», биохимики дали нам величину нормального показателя IgA (АГА): до 15 Е/мл, то есть все, что ниже этого уровня — нормально. Идя на пово­ду этого «до», мы не поставили правильный диагноз, вероятно, во многих сложных случаях целиакии, рас­ценив их как какой-то другой вид синдрома малабсорб-ции, и рекомендовали больным дальнейшее наблюде­ние гастроэнтеролога. Некоторая часть этих пациентов так и сделала, но, не получив помощи от неадекватно­го лечения, вернулась снова к нам (и продолжает еще возвращаться), диагноз глютеновой энтеропатии был все-таки уточнен, но время-то шло, а человек болел... Постепенно, набирая все большее число различных результатов исследования АГА, мы уже стали относить­ся к этим показателям критически.

В типичных случаях целиакии показатели АГА зна­чительно повышены, иногда во много раз по сравне­нию с нормой. При введении в практику исследования обоих показателей АГА (IgA, IgG) мы поняли, что, вероятно, не всегда организм способен ответить вы­соким уровнем АГА (особенно IgA), несмотря на нали­чие тяжелого синдрома малабсорбции, а может быть, именно потому.

У некоторых маленьких детей с симптомами синдро­ма малабсорбции и со сниженными или отрицательны­ми (то есть они вообще не выявлялись) показателями АГА повторный анализ, проведенный через 1—1,5 го­да после первого исследования (без лечения), уже был отчетливо патологически изменен.

У части нелеченых пациентов при первом обследова­нии уровни АГА не были повышены, они были средними по величине у одних, пониженными или значительно сниженными у других, а иногда и вовсе отрицатель­ными. При этом клиническая симптоматика все-таки за­ставляла думать о наличии у больного целиакии. Во всех этих случаях окончательный диагноз устанавливался на основании эффективности безглютеновой диеты, соблю­даемой в течение определенного времени. С древних вре­мен в медицине существует способ установления диагноза на основании результата лечения, есть даже спе­циальный латинский термин для его обозначения: ех juvantibus («экс ювантибус»).

На фоне безглютенового питания повышенные пока­затели антиглиадиновых антител в крови постепенно снижаются, что наряду с клиническим улучшением мо­жет служить контролем результата лечения. Опыт по­казывает, что при лечении целиакии уровень иммуно­глобулинов А (АГА) снижается до нормальной вели­чины через два-шесть месяцев, иммуноглобулинов G (АГА) — только через год, а иногда и позже, и причи­на этого различия не известна.

По данным некоторых исследователей, повышение АГА возможно и при некоторых аутоиммунных заболе­ваниях: пузырчатке, пемфигоиде, синдроме Шегкина (ревматоидном артрите); при болезни Крона, непере­носимости белков коровьего молока, нарушении вса­сывания, возникшем после перенесенных инфекций. Наверное, это как раз та небольшая часть, остающаяся от 100% при «80% специфичности», но и клиническая симптоматика, и результат лечения при указанных вы­ше болезнях все-таки другие.

Аналогично анализам на АГА используются тесты на ЕМА (эндомизийные* антитела): ряд авторов считает, что IgA против эндомизия являются особенно специфич­ным показателем целиакии. Исследуется также один из аутоантигенов — тканевая трансглютаминаза (tТG). Од­нако у нас вызывает сомнение информативность теста (tTG) у детей раннего возраста в связи с особенностями их иммунной системы. В практической работе мы неодно­кратно получали отрицательный результат обследования детей на тканевую трансглютаминазу и одновременно по­вышенные показатели АГА у одного и того же пациента. Такие противоречивые данные не позволяли уточнить диагноз или отвергнуть целиакию без учета клинической картины и оценки результативности безглютеновой дие­ты. Не исключено, однако, что применяемая в этот пери­од лабораторная методика исследования tTG была еще несовершенна. Кроме того, часто материальные возмож­ности лаборатории и пациентов не позволяют внедрить проведение всех этих исследований одновременно.

Установлено влияние глютеновой энтеропатии на состояние всей иммунной системы организма. Для дли­тельно текущей целиакии характерно угнетение им­мунной системы человека, что и определяет изменение многих ее показателей. Этим можно объяснить частые респираторно-вирусные болезни, пневмонии, рециди­вирующие циститы и некоторые «странные» для це­лиакии симптомы, например полиартриты. При им­мунологическом обследовании у больных часто можно обнаружить снижение уровня защитных иммуноглобу­линов класса А (без определения их специфичности). Это, вероятно, обусловлено нарушением их синтеза «голодающими» клетками иммунной системы на фоне глютеновой энтеропатии.

Иногда пациенты, получив результаты своих анали­зов с показателями сниженного иммунитета, считают необходимым срочно сделать все доступные прививки против инфекций, совершенно не подозревая, что на фоне нарушения обмена многих веществ в их организме трудно ожидать выработку полноценного иммунитета на любую прививку.