Энуклеация при внутриглазных опухолях.

Среди внутриглазных злокачественных опухолей, по поводу которых офтальмохирургу приходится принимать решение о необходимости удаления глаза, чаще всего – ретинобластома и увеальная меланома. Ретинобластома – злокачественная опухоль оптической части сетчатки нейроэктодермального происхождения, поражающая детей в возрасте от 0 до 9 лет. Меланома также является злокачественной опухолью меланинпродуцирующей системы нейроэктодермального происхождения, исходящая из сосудистой оболочки глаза.

Несмотря на прорыв в развитии высоких диагностических и лечебных технологий в области медицины и в частности офтальмологии, офтальмоонкологи констатируют, что до сих пор ранняя диагностика внутриглазных опухолей является большой проблемой и примерно в трети случаев первично выявленные внутриглазные опухоли имеют значительные размеры, не позволяющие провести органосохраняющее лечение и встает вопрос об удалении глаза. Поэтому до сих пор энуклеация остается методом выбора при далекозашедших меланомах и ретинобластомах.

Среди инструментальных методов исследования глаза на протяжении более чем полувека лидирующие позиции занимает ультразвуковая диагностика. Развитие компьютерных технологий и их внедрение в медицинскую практику в значительной степени расширили имеющиеся методы визуализации. Стало возможным использование более высокочастотных ультразвуковых волн с последующей цифровой обработкой эхосигнала, одномоментное использование нескольких режимов сканирования, включая допплеровские технологии. Это расширило объем получаемой неинвазивным путем информации.

При установленном диагнозе внутриглазной опухоли до начала лечения необходимо обследовать пациента для исключения отдаленных метастазов. До решения вопроса о тактике лечения, дети с выявленной ретинобластомой в возрасте старше 1 года подлежат обязательной компьютерной томографии орбит и головного мозга для исключения прорастания опухоли интракраниально. Дети и взрослые с внутриглазными опухолями проходят полное клиническое и инструментальное (рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, дистанционная термография регионарных лимфоузлов) обследование у педиатра, терапевта, невропатолога и онколога с целью исключения генерализации процесса, а также ПЭТ-КТ.

Энуклеацию по поводу злокачественных внутриглазных опухолей следует расценивать как одну из серьезных операций, требующей от хирурга высокой квалификации и применения щадящей техники. Энуклеацию при внутриглазных опухолях проводят в тех случаях, когда органосохраняющее лечение невозможно, либо если ранее проведенное лечение оказалось неэффективным. Частота энуклеаций после ранее проведенного органосохраняющего лечения составляет 8 - 34%. В подавляющем большинстве случаев причиной её является первичная радиорезистентность внутриглазной опухоли к воздействию ионизирующего излучения, что клинически проявляется продолженным ростом. В большинстве случаев энуклеацию проводят в течение первых 30 месяцев после проведения брахитерапии.

Абсолютными показаниями к энуклеации при ретинобластоме являются:

1. массивное поражение сетчатки и стекловидного тела, при котором невозможно провести органосохраняющее лечение

2. вторичная глаукома

3. прорастание опухоли в переднюю камеру

4. гемофтальм

5. прорастание опухоли в зрительный нерв

Абсолютными показаниями к энуклеации при меланоме следует считать:

1. невозможность проведение органосохраняющего лечения из-за больших размеров опухоли (толщина более 6.5 мм, максимальный размер основания более 16 мм);

2. вторичная гипертензия,

3. гемофтальм,

4. вторичный иридоциклит,

5. распространенная вторичная отслойка сетчатки;

6. прорастание меланомы за пределы глаза.

7. ложный иридодиализ

Исследования А.Ф. Бровкиной с соавт. показали, что при проведении ретробульбарной анестезии наблюдается повышение внутриглазного давления в среднем на 4,6±0,352 мм рт.ст., а индивидуальные колебания могут составлять до 10 мм рт.ст.  Однако при проведении внутривенной анестезии колебания внутриглазного давления составляют всего 2,8 мм рт.ст. Грубое растяжение мышц и фиксация глаза так же могут способствовать повышению внутриглазного давления. Повышение внутриглазного давления, в свою очередь, может привести к выходу опухолевых эмболов в основное сосудистое русло, через неполноценную стенку опухолевых сосудов. (Бровкина А.Ф., Лохманов В.П. О некоторых особенностях техники энуклеации глаза при меланомах хориоидеи // Вестник офтальмологии. – 1983.- №2.- С. 7-9.) Поэтому при выполнении энуклеации при внутриглазных опухолях следует придерживаться следующих правил:

1. Операцию проводят в условиях общей анестезии для профилактики резких колебаний внутриглазного и артериального давления,

2. Избегать резких манипуляций инструментами в моменты фиксации глаза и экстраокулярных мышц,

3. Перед неврэктомией глаз фиксируют криоаппликатором, что уменьшает деформацию глаза, прекращает кровоток как в сосудах опухоли, так и в приводящих и отводящих сосудах, а, следовательно, предотвращает диссеменацию опухолевых клеток в кровеносное русло и позволяет добиться абластичности во время операции.

 

 

Методика энуклеации при внутриглазных опухолях:

1. После кругового разреза конъюнктивы и выделения прямых мышц глаза, последние прошивают петельчатым швом, отсекают кпереди от шва,

2. Иглу с нитью выводят через тенонову капсулу на конъюнктиву соответственно месту прикрепления мышц к склере. Второй вкол иглы проводят через конъюнктиву, ширина шва не менее 3 мм и выводят на внутреннюю поверхность теноновой капсулы, где и завязывают шов.

3. До проведения неврэктомии проводят ревизию заднего отдела глаза. В случае выявления прорастания внутриглазной опухоли за пределы глаза с формированием экстрабульбарного узла опухоли выполняется расширенная энуклеация с удалением глаза и пораженных тканей единым блоком.

4. При неврэктомии длина зрительного нерва должна быть более 15 мм.

5. После неврэктомии и удаления глаза проводят ревизию глаза, используя операционный микроскоп. При выявлении участков склеры, подозрительный на экстраокулярный выход опухоли, проводят диатермо-, радиокоагуляцию прилежащей к подозрительной зоне на склере жировой клетчатки. При подозрении на рост опухоли по зрительному нерву – проводят дополнительную неврэктомию до видимой здоровой части зрительного нерва и дополнительно коагулируют культю зрительного нерва.

6. После наложения непрерывных швов на тенонову капсулу и конъюнктиву, конъюнктивальная полость тут же протезируется и накладывается давящая повязка на 1 – 2 суток.

Основным методом подтверждения диагноза внутриглазной опухоли, ее стадии, распространенности и характера роста остается патоморфологическое исследование удаленного глаза. Поэтому после энуклеации удаленный глаз обязательно направляется на патогистологическое исследование.

 

Вопрос о возможности формирования опорно-двигательной культи с использованием имплантатов может быть решен только после получения патоморфологического исследования, поскольку, по мнению некоторых авторов, возможно развитие рецидива опухоли в орбите [Друянова Ю.С., Валеева Р.Г., Гудкова Е.В. Формирование культи после энуклеации // Вестник офтальмологии. 1990. - № 6. - С. 28-29.,  Shields C.L., Uysal Y., Marr B.P. et al. Experience with the polymer-coated hydroxyapatite implant after enucleation in 126 patients // Ophthalmology. — 2007.-Vol. 114, N2.-P. 367-373 ]. Особенно это касается юкстапапиллярной увеальной меланомы, которая обладает наибольшим риском распространения опухоли по межоболочечному пространству и возникновению местного рецидива [ Shields C.L., Shields J.A., Karlsson U., et al. Enucleation after plaque radiotherapy for posterior uveal melanoma. Histopathologic findings // Ophthalmology.- 1990.-Vol. 97,N12.-P. 1665-1670 ].

Таким образом, энуклеация - важная часть комбинирующего лечения внутриглазных опухолей и включена в международные протоколы лечения. Каждый офтальмохирург должен помнить и учитывать, что неправильно проведенная энуклеация может привести к необратимым изменениям и способствовать генерализации опухолевого процесса, ухудшать витальный прогноз и возможность косметической реабилитации. Напротив, технически правильно выполненная операция не ухудшает качество жизни больного.

 

Реабилитация.

 

Обязательной частью социальной, медицинской и психологической реабилитации лиц с анофтальмом является глазное протезирование. Глазные протезы, помимо косметического результата, позволяют сохранить форму и объем конъюнктивальной полости, препятствуют укорочению и деформации сводов, поддерживают веки, не допуская атонии мышц; помогают восстановить правильное положение слезных точек и слезных канальцев, предохраняют от скопления отделяемого в конъюнктивальной полости; препятствуют травматизации слизистой завернувшимся внутрь краями век и ресницами; защищают конъюнктивальную полость от раздражающего действия внешних агентов: ветра, холода и пыли.

        

Первичное и ступенчатое протезирование

Первичным протезированием называется формирование конъюнктивальной полости глазным протезом (на операционном столе) после операции по удалению глазного яблока либо в течение 1-5 дней раннего послеоперационного периода. По мере уменьшения послеоперационного отека тканей конъюнктивальной полости переходят к ступенчатому протезированию, постепенно увеличивая и изменяя размер и форму протеза.

Замена стандартного протеза в первый месяц после операции рекомендована каждые 2-3 недели, затем замена протеза осуществляется 1 раз в 1-2 месяца в течение 4-5 месяцев (так называемое ступенчатое протезирование). Это связано с тем, что на протяжении 4-6 месяцев идет формирование конъюнктивальной полости, вследствие чего величина и форма протеза постепенно меняются. В течение этого времени протезы являются лечебными и подбираются под наблюдением лечащего врача, протезиста.

Спустя 5-6 месяцев возможно индивидуальное протезирование в лабораториях глазного протезирования.

После операции, во время первой перевязки используются дезинфицирующие растворы (борная кислота 2%, водный раствор хлоргексидина 0,05%, левомицетин 0,25%, мирамистин 0,01%, окомистин 0,1%, витабакт 0,05%, диоксидин 1%) иногда глазные гели (видисик, солковерил, актовегин) и для предупреждения болевой реакции предварительно инстелляции 0,5% раствора алкаина. Обработка протеза проводится затем 1 раз в 2 недели, а при чистой полости – 1 раз в 3-4 недели.

Можно использовать также растворы мирамистина 0,01%; кипяченую воду; растворы для контактных линз («Solo», «Renu», «Optifree», «Ликонтин» и др.). Растворами для контактных линз можно пользоваться через 6 месяцев после операции. Не следует пользоваться постоянно одним раствором.

 

Правильное и своевременно произведенное глазное протезирование играет основную роль в медико-косметической реабилитации как взрослых, так и детей с различной офтальмопатологией.

Более того, хорошо подобранный по форме и по размеру протез может полностью скрывать анатомический дефект у пациентов, помогая ему адаптироваться в коллективе, уменьшает психологическую травму, полученную в результате заболевания или врожденной патологии.

Заключение.

Ведущей причиной удаления глаза по данным МНИИ ГБ им. Гельмгольца являются последствия травмы и онкологиеская патология.

- Сроки удаления глаза чаще связаны с тяжестью травмы и развитием посттравматических воспалительных осложнений, а при онкопатологии обусловлены распространенностью и характером процесса.

- Выбор метода оперативного вмешательства обусловлен тяжестью клинических проявлений и сохранностью орбитальных тканей;

- Формирование опорно-двигательной культи с использованием орбитального имплантата является необходимым этапом операции удаления глаза для обеспечения правильного соотношения тканей в орбите.

Основная цель хирурга при формировании ОДК заключается в том, чтобы по прошествии времени не менялась форма, центральное расположение, объем, подвижность культи и сохранялся минимальный риск к обнажению и отторжению имплантата.

- Оптимальными синтетическими орбитальными имплантатами являются биосовместимые пористые материалы, способствующие врастанию фиброваскулярных тканей пациента в толщу имплантата. На современном этапе  этими матералами являются углеродный войлок Карботекстим-М и политетрафторэтилен (ПТФЭ).

- Энуклеация и эвисцерация выполняются без использования имплантата только при гнойных воспалениях в орбите или при тяжелой соматической патологии.

- Показания к эвисцерация должны быть расширены, поскольку эвисцерация дает лучший функциональный и косметический эффект. Эвисцерация является предпочтительным методом удаления глаза в связи с сохранением достаточной глубины конъюнктивальных сводов, формированием более удобной для протезирования и стабильной опорно-двигательной культи за счет сохранения фасциально-мышечного каркаса. Данная методика способствует минимизации количества осложнений (обнажение имплантата) и позволяет получить более высокие косметические результаты протезирования

 - Сочетание травмы глаза с поражением придаточного аппарата глаза требует выполнения операции удаления глаза одномоментно с реконструктивными вмешательствами на полости и веках.

- Удаление глаза при онкологической патологии имеет свои показния и особенности техники выполнения.

     Дифференцированный подход к выбору метода операции позволяет достичь высоких результатов в медицинской, косметической и социальной реабилитации пациентов с последствиями тяжелой травмы органа зрения.

- Глазное протезирование является основным методом реабилитации пациентов с анофтальмом, при этом необходимо соблюдать сроки первичного, ступенчатого и последующего индивидуального подбора и изготовления протезов.

     Удаление глаза, особенно при тяжелой травматической патологии, сочетанной с деформацией век, орбиты, конъюнктивальной полости – сложная реконструктивная операция, определяющая дальнейшую психологическую и социальную адаптацию пациента

 

 

Литература.

1. Астахов Ю.С., Николаенко В.П., Дьяков В.Е. Использование политетрафторэтиленовых имплантатов в офтальмохирургии. Спб: ООО «Издательствор ФОЛИАНТ», 2007. – 256с.

2. Архипова Л.Т. Симпатическая офтальмия. М:ООО «Издательство «Триада»», 2006. – 247С.  

3. Бровкина А.Ф., Лохманов В.П. О некоторых особенностях техники энуклеации глаза при меланомах хориоидеи. Вестн. офтальмол. 1983; 2: 7-9

4. Гундорова Р.А., Фридман Ф.Е., Вериго Е.Н., Беглярбекян В.Н. Патогенез, клиника, диагностика и лечение посттравматической субатрофии глаза. Показания к энуклеации при последствиях тяжелых травм органа зрения. М: Метод. рек.,1984, – 20С.

5. Гундорова Р.А., Быков В.П., Филатова И.А. Формирование объемной опорно-двигательной культи углеродными имплантатами.  Вестн. Офтальмол. 1994. 4: 17-20

6. Гундорова Р.А., Хорошилова-Маслова И.П., Быков В.П., Катаев М.Г., Филатова И.А., Илатовская Л.В Экспериментальные и морфологические результаты вживления углеродного войлока для пластики опорно-двигательной культи и придаточного аппарата глаза. Вестн. Офтальмол. 1996; 1: 27-31.

7. Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В. Травмы глаза. М: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 361-377с.

8. Гундорова Р.А., Архипова Л.Т., Вериго Е.Н, Катаев М.Г. Осложнения тяжелых проникающих ранений, показания и способы удаления глазного яблока. М: Метод. рек.,2001, – 20С.

9. Гундорова Р.А., Быков В.П. Катаев М.Г., Филатова И.А. Новые достижения в орбитальной имплантологии и протезировании глаз. Росс. Мед. журн. 2000; 6: 27-30.

10. Гундорова Р.А., Иллуридзе С.Л., Вериго Е.Н., Черноокова В.А. Роль иммунодиагностики в выборе тактики лечения посттрав-матической глазной патологии. Офтальмология. 2005; 2: с.22-26.

11. Вериго Е.Н. Патогенез, клиника, профилактика и лечение посттравматической субатрофии глаза. Дисс.…. Д.м.н. М. 1986. 246С.

12. Вериго Е.Н., Кирюхина С.Л., Вальский В.В. Корреляция параметров орбиты и культи после энуклеации. Вестн. Офтальмол. 1990; 6: 26-28.

13. Вериго Е.Н., Гундорова Р.А., Садовская Е.П. Сравнительная характеристика подвижности культи и протеза в зависимости от метода удаления глазного яблока. Росс. Офтальмол. Журн. 2012; 5(2): 14-19

14. Вериго Е.Н., Гундорова Р.А., Пряхина И.А. Психологические аспекты в реабилитации пациентов с анофтальмом. Офтальмология 2012; 9(3): 81-84.

15. Давыдов Д.В. Формирование опорно-двигательной культи при эвисцерации с применением эластичного силиконового имплантата. Дисс. … канд. мед.наук. М.; 1994: 131С.

16. Давыдов Д.В. Медико-биологические аспекты комплексного использования биоматериалов у пациентов с анофтальмом. Дисс. … доктора мед. наук. М.; 2000: 269 С.

17. Катаев М.Г. Возможности коррекции анофтальмического синдрома. Вестн. офтальмол. 1986; 3: 48-51.

18. Катаев М.Г. Офтальмопластика при особо сложной патологии, ее эффективность и прогноз. Дисс. … доктора мед.наук. 1998, - 208С.

19. Катаев М.Г., Филатова И.А., Харлампиди М.П. Новые способы измерения подвижности глазного протеза при анофтальме и их сравнительная оценка. Вестн. Офтальмол. 2001; 3: 23-26.

20. Катаев М.Г., Филатова И.А., Харлампиди М.П. Зависимость подвижности глазного протеза от способа фиксации прямых мышц.// Вестн. Офтальмол. 2002; 2: 8-11.

21.  Мулдашев Э.Р., Нигматулин Р.Т. Способ образования опорно-двигательной культи после энуклеации. Вестн. Офтальмол. 1980; 3: 62-63.

22. Садовская Е.П. Особенности глазного протезирования в зависимости от клинико-анатомических характеристик анофтальма. Дисс. К.м.н. М 2005, 185С.

23.  Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Киселева О.А., Филатова И.А., Маркосян Г.А., Иващенко Ж.Н., Андреева Л.Д., Шкуренко С.И. "Универсальный синтетический материал для офтальмохирургии»  Росс. Офтальмол. Журн. 2010; 3(4): 71-76.

24. Тахчиди Х.П., Шляхтов М.И., Гурьев А.В., Борзун Н.С. Способ формирования опорно-двигательной культи глаза с последующей косметической коррекцией. Патент РФ № 2184513 от 10.07.2002.

25.  Тихонов С.Г. Медико-социальные аспекты анофтальма. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Красноярск. 2003, - 26С.

26. Филатова И.А. Сравнительная характеристика синтетических имплантатов для формирования опорно-двигательной культи. // Вестн. Офтальмол. 1996;  3: 33-35.

27.  Филатова И.А., Катаев М.Г., Быков В.П. Применение углеродных материалов для формирования культи.// М: Метод. рек.,2000, – 13С.

28.  Филатова И.А., Катаев М.Г., Хорошилова-Маслова И.П., Илатовская Л.В., Захарова Г.П. Гистологические исследования углеродного войлока (Карботекстим-М) в отдаленные сроки после имплантации в орбиту.  Росс. Офтальмол. Журн. 2001; 3: 27-30.

29.  Филатова И.А. Особенности имплантации материала Карботекстима-М в пластической офтальмохирургии.  Клиническая офтальмология. 2001; 2(3): 107-110.

30.  Филатова И.А. Современный подход к хирургической реабилитации пациентов с анофтальмическим синдромом. Офтальмохирургия. 2002; 1: 33-36.

31.  Филатова И.А., Вериго Е.Н., Тхелидзе Н.Р., Берая М.З. Влияние качества хирургической обработки субконъюнктивальных разрывов склеры на их исход. Вестн. Офтальмол. 2005; 6: 25-26

32.   Филатова И.А.Анофтальм. Патология и лечение. – М: ИП Степанов Б.Э., 2007. – 202С.

33.  Филатова И.А., Катаев М.Г., Харб А. Х. Обнажение орбитальных имплантатов: причины и лечение. // Вестн. Офтальмол. 2008; 3: 36-41.

34.  Филатова И.А., Берая М.З. Алгоритм выбора метода операции удаления глазного яблока при различной патологии глаза и орбиты. Росс. Офтальмол. Журн. 2008;  1 (2):  38-45.

35.  Филатова И.А., Харб А.Х. Модифицированный способ формирования опорно-двигательной культи для глазного протеза. Офтальмохирургия. 2009; 1: 24-29.

36. Филатова И.А., Вериго Е.Н., Пряхина И.А., Садовская Е.П. Роль анатомо-клинических проявлений травмы в выборе метода удаления глаза. // Росс. Офтальмол. Журн. 2014;  4: 52-59.

37. Филатова И.А., Вериго Е.Н., Пряхина И.А. Удаление глаза: характер офтальмопатологии, клинические проявления механической травмы, сроки и методы операций.  Голова-шея. 2014; 3: 30-35.

38. Харлампиди М.П. Разработка оптимальных способов энуклеации для улучшения косметических показателей глазного протезирования. Дисс. … кандидата мед.наук. 2002, - 194С.

39.  Цурова Л.М., Милюдин Е.С. Модификация метода формирования опорно-двигательной культи с использованием костного лиофилизированного орбитаьного имплатата. научных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием. Уфа, 2013:39-41.

40.    Энциклопедический словарь медицинских термиов: в 3 томах. Гл. ред. Б.В. Петровский. М.: Советская энциклопедия, т.1-3. 1982.

41.    Christmas N.J., Gordon C.D., Murray T.G., Tse D., Johnson T., Garonzik S., O'Brien J.M. Intraorbital implants after enucleation and their complications: a 10-year review. //Arch. Ophthalmol. 1998; 116(9): 1199-1203.

42.   Сuster PL, Trinkaus KM. Porous implant exposure: incidence, management, and morbidity. Ophthal Plast Reconstr Surg.2007;23(1):1–7.

43.  Don Liu Evisceration Techniques and Implant Extrusion Rates: a retrospective of two series and a survey of ASOPRS surgeons. Ophthal Plast Reconstr Surg.2007;23(1):16–21.

44.  Migliori ME. Enucleation, evisceration, and exenteration. In: Albert D, Miller J, Azar D, Blodi B, editors. Albert & Jakobiec's Principles and Practice of Ophthalmoloby. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2008.

45.   Norda A.G.,; Meyer-Rusenberg H.W. Long-term results of implantation of hydroxylapatite as artificial eye. Ophthalmologe. 2007; 97(2):91-99.

46. Nunery WR, Hetzler KJ. Enucleation. In Ноrnblаss, A, Hanig, CJ. (eds): Oculoplastic, orbital, and reconstructive saurgery, vol. 2. London, Williams and Wilkins 1990, - 1200Р.

47. Steinkogler F.J. Polytetrafluoroaethylen in der Enucleationschirurgie. Fortschr. Ophthalmol.1988; 85(4): 321-322.

48. Steinkogler F.J. The treatment of the post-enucleation socket syndrome. J.Cranoi-Maxillofac. Surg. 1987; 15(1):31-33.

49. Stephenson CM. Evisceration. In: Hornblass A, editor.Oculoplastic, Orbital and Reconstructive Surgery. Vol. 2. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1990; pp. 1194–9.

50. Tambe K, Pushpoth S, Mudhar HS, Sandramouli S. A histopathologic study of orbital implant vascularization. Orbit.2009;28(1):50–57.

51. Woog JJ, Angrist RC, White WL, Dortzbach RK. Enucleation, evisceration, and exenteration. In: Dortzbach RK, editor. Ophthalmic Plastic Surgery: Prevention and Management of Complications. New York, NY: Raven Press; 199;. pp. 251–68.