Показания, хирургическая техника, реабилитация

Москва 2015

Рабочая группа:

Д.М.Н. Филатова И.А.

Д.М.Н., проф. Вериго Е.Н.

Д.М.Н., проф. Катаев М.Г.

К.М.Н. Харлампиди М.П.

Д.М.Н., проф. Саакян С.В.

Д.М.Н. Пантелеева О.Г.

Д.М.Н. Вальский В.В.

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

1. Введение………………………………………………………… …

2. Методология………………………………….………………………

3. Определение понятий

4. Алгоритм обследования пациента.………….……………………... 

5. Показания к удалению глаза

6. Выбор метода операции

7. Техника операции 

7.1 Энуклеация

7.2  Эвисцерация

7.3  Модифицированные методики……………….…………….

8. Послеоперационое лечение

9. Особенности удаления глаза при онкологической патологии.

10. Реабилитация

11. Заключение

12. Литература

Введение

 

Введение. Энуклеация и эвисцерация (удаление глаза) составляют от 1% до 4% среди всех офтальмологических операций как следствие тяжелой травматической патологии, воспалительных процессов абсолютной глаукомы, онкологических заболеваний [Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В.,2009г.]. Основными показаниями при этом являются: угроза развития симпатического воспаления (при травме), профилактика возможных рецидивов и метастазирования процесса (при онкопатологии), устранение болевого синдрома (при глаукоме и воспалении) и достижение оптимальных косметических результатов (при спокойных, уменьшенных деформированных и косметически неприемлемых слепых глазах). [Гундорова Р.А., Архипова Л.Т., Вериго Е.Н, Катаев М.Г.,2001; Филатова И.А., Вериго Е.Н., 2005; Филатова И.А., 2007].

По данным различных лечебных учреждений в 2001-2004г. причинами энуклеаций в результате травмы было 23,3% - 54,6% больных, абсолютной болящей глаукомы – 12,3% - 40,3% - 46,7%, онкопатологии от 5,1% до 10,4%, панофтальмита – 2,4% [Садовская Е.П,20 05г.].

    Удаление глаза, выполняемое по различным методикам, в настоящее время показано проводить только с формированием объемной опорно-двигательной культи (ОДК). Для чего используют различные виды орбитальных имплантатов [Гундорова Р.А., Быков В.П. Катаев М.Г., Филатова И.А., 2000; Давыдов Д.В., 2000;  Филатова И.А., Катаев М.Г., 2001; Филатова И.А., 2007]. Однако, как следует из литературы и при осмотре пациенов в кабинете глазного протезирования НИИ ГБ им. Гельмгольца в офтальмологических клиниках страны при удалении глаза культя чаще всего формируется местными тканями без использования имплантатов. Например, при посттравматической патологии формирование ОДК произведено только в 36,4% случаев, а при терминальной болящей глаукоме только в 28,3%. В среднем по Российской Федерации удаление глаза без использования орбитального имплантата выполняют в 72 – 75% случаев, в г. Москве с использованием имплантатов в 53,6%, в Московской области – 32,5%. [Филатова И.А. 2001; Харлампиди М.П. 2002; Садовская Е.П., 2005; Вериго Е.Н., Гундорова Р.А., Садовская Е.П., 2012;  Фролов М.А., Шклярук В.В., Перфильева Е.А. 2014].

 Вследствие этого создаются условия для развития анофтальмического синдрома, так как подобная ОДК малоподвижна, глубоко погружена в полость орбиты и результаты глазопротезирования неудовлетворительные. В результате удаления глаза у пациентов возникает целый ряд проблем психологического, физиологического, косметического, социального характера, которые существенно влияют на их качество жизни.

Большая роль в этой связи отводится комплексу реабилитационных мероприятий, которые определяются оптимально выбранной тактикой лечения, своевременностью её проведения, уровнем оказания хирургической помощи и последующей коррекцией результатов лечения, из которых очень важным является косметическая реабилитация. 

 

За последние 10 – 15 лет отмечена положительная динамика: количество проводимых оперативных вмешательств по удалению глаза снизилось по Российской Федерации с 8 тысяч в год (2000 г.) до 5-6 тысяч в год (2010 – 2013гг.). Среди пациентов, кторым было выполнено удаление глаза дети до 17 лет составляют 2,5 – 3,5%, а лица трудоспсобного возраста 25 – 35%. Из всего числа операций удаления глаза оперированы по высоким медицинским технологиям, т.е. с формированием объемной опорно-двигательной культи (с использованием орбитального имплантата), только 7,0 – 9,1%. Данные Федеральной статистики за 2010-2013 годы представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Количество операций удаления глаза у пациентов различного возраста за последние 4 года.

Годы	Всего	Опериро-ваны по высоким техноло-гиям Абс./%	Дети				Взрослые
			0 – 14 лет	Из них до 1 года	15 – 17 лет	Всего детей Абс./%	Трудоспо-собный возраст (18- 55) Абс./%	Старше трудоспособного возраста (старше 55) Абс./%
2010	6336	*	163	28	27	190 (3,0%)	*	*
2011	5605	393 (7,0%)	120	18	15	135 (2,4%)	2123 (37,9%)	3347 (59,7%)
2012	5150	436 (8,5%)	124	23	16	140 (2,7%	1808 (35,1%)	3202 (62,1%)
2013	5103	466 (9,1%)	158	29	15	173 (3,4%)	1738 (34,1%)	3192 (62,5%)

*- данные в 2010 г. не получены

К настоящему времени накоплен значительный опыт по совершенствованию техники оперативного вмешательства при уалении глаза и предложен целый арсенал орбитальных имплантатов для замещения объема удаленного глаза. Однако в реальной клинической практике нередко приходится сталкиваться с последствиями неадекватно выполненных хирургических вмешательств или некорректно проведенной реабилитацией и протезированием. Причина этого, по нашему мнению, кроется в том, что с одной стороны, в большинстве клиник операцию удаления глаза расценивают как «простую» и поручаю ее выполнение начинающим хирургам, а с другой стороны – отсутствуют единые стандарты для алгоритма обследования пациента, выбора метода операции, техники ее выполнения, использования орбитальных имплантатов и сроков последующего протезирования.  

Надеемся, что предлагаемые клинические рекомендации помогут сформировать правильный критический подход к выбору метода хирургического лечения, оптимизировать технику операции и проведению адекватного глазного протезирования для повышения эффективности хирургического лечения и последующей реабилитации пациентов после удаления глаза.

 

Методология

 

Анализ архивных данных НИИ глазных болезней им.Гельмгольца за 25 лет; анализ современных научных исследований по проблеме удаления глаза в России и за рубежом.

 

Определение понятий.

Эвисцерация (evisceratio; лат. Eviscero – извлекать внутренности; син. Экзентерация)

Эвисцерация глаза – (evisceration oculi; син. Экзентерация глаза) – хирургическая операция: удаление содержимого глазного яблока с оставлением склеры, которая вместе с прикрепленными к ней наружными мышцами глаза используется в дальнейшем в качестве подвижной плотной основы глазного протеза.

Энуклеация – (enucleatio; лат. Enucleatio – извлекать ядро, вылущивать)

Энуклеация глаза – ( enucleatio oculi) – хирургическая операция: удаление глазного яблока с пересечением наружных мышц глаза и зрительного нерва, причем конъюнктиву оставляют для последующего протезирования.

Обращаем внимание коллег, что встречающийся в литературе термин эвисцеро-энуклеация является некорректным, т.к. включает в себя две различные операции. Операция, обозначаемая термином «Эвисцеро-энуклеация», на самом деле является эвисцерацией с резекцией заднего полюса склеры и неврэктомией.

Анофтальм – (anophthalmus; греч.) – отсутствие одного или обоих глазных яблок.

Анофтальм послеоперационный – анофтальм, являющийся результатом хирургического удаления глазхного яблока.

(Энцеклопедический словарь медицинских термиов: в 3 томах./ гл. ред. Б.В. Петровский – М.: Советская энциклопедия, т.1-3. 1982.)

Анофтальмический синдром – симптомокомплекс, обусловленный удалением глаза и отсутствием имплантата, замещающего объем потеряного глаза, включает: западение протеза в орбиту, глубокую орбито-пальпебральную борозду, малый объем и низкую подвижность культи,  большой размер глазного протеза.

(Steinkogler F.J., 1987)

Протез - (франц. Prothese, от Греч.  Prosthesis)  – присоединение, прикрепление.

Протезирование - восстановление функций или устранние косметических дефектов поврежденных органов и частей тела с помощью протеза.

Глазной протез – (син. Глаз искусственный) - косметический протез глазного яблока, помещаемый за веки для имитации видимой его части.

(Энцеклопедический словарь медицинских термиов: в 3 томах./ гл. ред. Б.В. Петровский – М.: Советская энциклопедия, т.1-3. 1982.)