Алгоритм обследования пациента.

Оследование пациентов традиционно включает:

- Выяснение жалоб пациента;

- Сбор анамнеза;

- Визуальный осмотр.

Комплексное клинико-диагностическое обследование пациентов включает традиционные методики:

- визометрия;

- тонометрия;

- определение полей зрения;

- биомикроскопия;

- офтальмоскопия.

А также специальные методы исследования:

- электрофизиологические;

- эхографически;

- рентгенологические (в том числе, при необходимости КТ орбит);

- иммунологически исследования.

1)  Жалобы

- отсутствие зрения

- наличие болей в глазу

- воспаление, покраснение глаза

- дискомфорт в парном глазу (светобоязнь, снижение зрения)

- косметический дефект (помутнение роговицы, бельмо, рубцы, уменьшенный или увеличенный в размере, деформированный глаз).

2)  Анамнез

- время возникновения патологии (в каком возрасте появились жалобы, что предшествовало: травма, заболевание, онкологический процесс?)

- длительность существования жалоб и их динамика;

- проведенное ранее лечение (хирургическое, медикаментозное);

- общее состояние здоровья пациента (сахарный диабет, гипертоничская болезнь и пр.);

- Наличие аллергии на лекарственные препараты.

 

3)  Визуальный осмотр

- наличие деформаций на лице (рубцы, видимое нарушение целостности костных структур орбиты, деформация придаточного аппарата глаза, следы предыдущих операций)

- состояние глазного яблока (размер, подвижность, наличие рубцов и деформаций)

4) Визометрия

- Определение остроты зрения парного глаза с коррекцией;

- Определение светоощущения;

Удаление глаза возможно при зрении 0 или при неправильной светопроекции.

5) Тонометрия

Определение внутриглазного давления на обоих глазах любым доступным методом (по Маклакову, пневмотонометром и пр.)

6) Определение полей зрения;

Определение полей зрения видящего глаза на любом доступном периметре

7) Биомикроскопия;

- Осмотр краев век, конъюнктивы век и бульбарной конъюнктивы (оценка состояния и сохранности конъюнктивы);

- Осмотр имеющихся рубцов роговицы и склеры, наличие неоваскуляризации;

- При ранее проведеных оперативных вмешательствах – оценка качества и состоятельности швов;

- Осмотр роговицы, при ее прозрачности осмотр глубжележащих сред;

- Глубина передней камеры, характер влаги передней камеры (мелкая камера, ее отсутствие, гифема, гипопион);

 - Осмотр радужной оболочки (цвет, новообразованные сосуды, рубеоз);

- наличие и состояние хрусталика (помутнение,  дислокация, артифакия);

- состояние стекловидного тела (помутнение, наличие крови, гнойного экссудата, шварты, новообразованные сосуды);

- состояние сетчатки и сосудистой оболоски (отслойка).

8) Офтальмоскопия.

- при прозрачности сред оценка состояния глазного дна (кровоизлияния, атрофия ДЗН, отслойка сетчатки, наличие инородных тел).

 

А также специальные методы исследования:

9) Электрофизиологические (пороги, лабильность, зрительные вызванные потенциалы) для оценки сохранности структур сетчатки и зрительного нерва;

На удаляемом глазу пороги обычно значительно повышены или не регистрируются.

10) Эхографические (прередне-задний размер глаза (ПЗО) обоих глаз, состояние сред и оболочек глаза, при необходимости состояние тканей орбиты);

При эхографических исследованиях можно выявить шварты в стекловидном теле, субтотальный и тотальный гемофтальм; иноперабельную отслойку внутренних оболочек (цилиарного тела, сосудистой и сетчатки); субатрофию различной степени; утолщение, уплотнение или кальцификацию оболочек.

Для определения необходимого размера орбитального имплантата важен переднее-задний размер не только больного, но и здорового глаза.

11) рентгенологические (в том числе, при необходимости КТ орбит) (наличие переломов стенок орбиты, инородные тела глаза и орбиты);

Компьтерная томография (КТ) орбит необходима при деформациях стенок орбиты, сочетанных травмах черепа и орбиты, инородных телах орбиты (амагнитных или сложной конфигурации и локализации), онкологиченской патологии.

ВАЖНО! Обращаем внимание коллег, что необходимо именно КТ орбиты, а не МРТ или ЯМР (ядерно-магнитный резонанс), поскольку последнее исследование является менее инфоративным для интересующей нас патологии.

12)  Иммунологические исследования крови: Анализ реакций клеточного иммунитета в реакции торможения лейкоцитов (РТМЛ) к антигенам глаза (наличие или отсутствие сенсибилизации к тканевым антигенам глаза). Оценка результатов РТМЛ основывается на данных торможения или стимуляции миграции. Выявление торможения миграции лейкоцитов к тому или иному из тканевых антигенов указывает на наличие сенсибилизации лимфоцитов к этому антигену. По нашим данным торможение миграции лейкоцитов отмечается главным образом в активной фазе воспалительного процесса.

 

13) Консультации специалистов (ЛОР, нейрохирург) при необходимости.

 

Корректно выполненный алгоритм обледования пациента позволяет определить оптимальный срок хирургического лечения и правильно выбрать метод операции.

Показания к удалению глаза

    Удаление глазного яблока с использованием различных методик составляет от 1% до 4% среди всех офтальмологических операций.

    Ведущими причинами удаления глаза по данным различных офтальмологических клиник являются посттравматическая патология (23,3% - 54,6% больных), абсолютная болящая глаукома (12,3% - 40,3% - 46,7%), онкопатология (5,1% -10,4%), панофтальмит (2,4%).

    Одной из основных причин удаления поврежденного глаза является угроза развития симпатической офтальмии (СО) на парном, здоровом глазу, число которой в последние десятилетия существенно уменьшилось. Безусловно, это связано с совершенствованием диагностики, уровнем первичной и последующей хирургической помощи, применением современных эффективных консервативных методов лечения (включая антибиотики широкого спектра действия, гормональную, стимулирующую терапию).

 По срокам энуклеацию разделяют на раннюю (первичную) и позднюю. В настоящее время первичная энуклеация оправдана лишь в случаях разрушения глазного яблока при крайне тяжелом соматическом состоянии пострадавшего (черепно-мозговая травма, кома, нейросимптоматика и др.), когда в первые сутки до наступления отека тканей необходимо удалять фрагменты глаза и мобилизовать культю. К механическим тяжелым травмам следует отнести случаи двойных перфораций фиброзной капсулы глаза, особенно при ущемлении инородного тела (ИТ) в выходном отверстии в заднем полюсе глаза, что трудно диагностируется и не всегда поддается первичной хирургической обработке; обширные субконъюнктивальные разрывы склеры, при контузионной травме часто не выявляемые и не оперируемые. Случаи повторных травм после радиальной керотомии, когда происходит разрыв глаза по нескольким рубцам (насечкам) и выпадает содержимое глазного яблока (радужка, хрусталик, стекловидное тело), массивные кровоизлияния и даже после хирургической обработки в 25,5 % травма завершается удалением глаза. Особенно тяжелые повреждения наблюдаются при сочетании открытой и закрытой травмы, которые случаются в момент взрыва, огнестрельного ранения, при криминальных ситуациях, когда в разрывах фиброзной капсулы ущемляются внутренние оболочки, хрусталиковые массы, происходит значительная потеря стекловидного тела, а травма сосудистой оболочки сопровождается массивными кровоизлияниями. При таких обширных повреждениях глазного яблока не всегда полностью герметизируется склеральная капсула, разрывы которой могут распространяться за экстраокулярные мышцы к заднему полюсу. Это создает условия к развитию отслойки внутренних оболочек, гипотонии, воспалительным процессам травматического, аутоиммунного, бактериального характера. Если присоединяется инфекционный фактор, развивается гнойный иридоциклит, эндофтальмит, панофтальмит, что завершается удалением глаза в 20-45% случаев или развитием субатрофии. В подобных ситуациях следует решать вопрос об удалении глаза, в частности, об энуклеации. И совершенно недопустимо удаление фрагментов глаза, например разрушенного переднего отдела глаза, т.к. в таком случае остается задний полюс глаза с остатками фрагментов сосудистой оболочки (вокруг зрительного нерва, кровеносных сосудов), что в последующем может вызвать развитие СО.

При определении показаний к удалению глаза следует учитывать данные клиники, определить стадию и характер патологического процесса, оценивать результаты комплексного диагностического обследования пациента, включая эходиагностику, электрофизиологические и иммунологические методики, свидетельствующие о наличии органических изменений в глазу и полном отсутствии зрительных функций. Как правило, у больных клиника характеризуется комплексом основной патологии а именно: увеит, травматическая катаракта, отслойка сетчатки, ЦХО, гемофтальм, гипотония, внутриглазное инородное тело, субатрофия или симптомокомплексом., характерным для стойкой гипертензии, иногда с явлениями буфтальма. Острота зрения составляет светоощущение без проекции или «ноль».

Развитие тяжелых осложнений, которые приводят к необходимости решения вопроса о профилактической энуклеации обусловлены следующими причинами:

- Недостаточным объемом оказания первичной помощи, когда в момент хирургической обработки проводится лишь герметизация раны, без элементов реконструкции и необходимого комплекса операции по устранению сопутствующих патологических изменений. В частности, не удаляется внутриглазное ИТ, разрушенный хрусталик, гифема, не производится иридопластика, формирование передней камеры и т.д.

- Поздними сроками госпитализации пострадавших, особенно при наличии внутриглазного ИТ, чем можно объяснить высокую частоту эндофтальмитов (более 15%).

- Неполной раелизацией возможностей таких информативных методик, как эхография (А и В- методы УЗБМ), ренгенологические, КТ, иммунологические исследования.

- Несвоевременным назначением или отсутствием проведения патогенетически направленного консервативного лечения.

Наиболее информативными при отсутствии прозрачности оптических сред являются методы эходиагностики, позволяющие судить о состоянии сред и оболочек глаза, его форме и объеме, состоянии магистральных сосудов в зоне орбиты, местонахождении и состоянии хрусталика, толщине хориоретинального комплекса и т.д. Электрофизиологические исследования позволяют оценить функциональную сохранность сетчатки и зрительного нерва и, тем самым, судить о прогнозе и определении тактики лечения.

Необходимо использовать иммунологические исследования, поскольку известно, что в основе посттравматического увеита и симпатического воспаления лежит иммунологический конфликт между собственными тканевыми антигенами и иммунокомпетентными клетками лимфоидной системы организма. С этой целью при наличии тяжелых форм посттравматических увеитов (ПТУ), трудно поддающихся консервативной терапии, а также после повторной травмы или оперативного вмешательства на травмированном глазу, когда решается вопрос о профилактической энуклеации показано проведение иммунологического исследования больного с применением методов изучения как клеточного, так и гуморального иммунитета. При переходных формах симпатизирующего воспаления определяется смешанный тип клеточно-гуморальной сенсибилизации, который следует относить к факторам риска заболевания парного глаза.

    Следует помнить о том, что отрицательные показатели иммунологических реакций не исключают аутоиммунных форм увеитов и могут быть связаны с подавлением их на фоне лечения или со снижением иммунологической реактивности пациента.

              Суммируя вышеизложенное, разработаны показания по удалению глазного яблока, которые определяются следующими патологическими состояниями:

    - Злокачественные интрабульбарные новообразования, когда речь идет о сохранении жизни больного (подробнее изложено в разделе 9).

- Посттравматическая патология, послеоперационные осложнения, приведшие к необратимым изменениям структур и оболочек глаза при полном отсутствии зрения на фоне хронического увеита на аутоиммунной основе. Удаление глаза в таких ситуациях проводится с целью профилактики развития симпатического воспаления на парном глазу. Длительный (хронический) вялотекущий увеит на абсолютно слепом глазу при выявлении резко положительной реакции к увеальной ткани, S-антигену сетчатки по данным РТМЛ, отсутствии эффекта от комбинированного лечения. Плохим прогностическим признаком, по которому можно судить об активном процессе в слепом глазу при клинически спокойном состоянии является рецидивирующая гифема и гемофтальм. Абсолютным показанием к удалению травмированного глаза является повторная травма на слепом глазу.

-Деформация и уменьшение в размерах слепого (субатрофичного) глаза с признаками воспаления в результате увеитов различного генеза.

- Абсолютная болящая глаукома, буфтальм с наличием стафилом роговицы и склеры, бельмами, значительным увеличением глазного яблока в размерах, что приводит к деформациям орбиты.

- Инфекционные осложнения (эндофтамит, панофтальмит, периокулярный абсцесс).

- Косметически неполноценный слепой глаз с признаками некупирующегося увеита, когда невозможно протезирование (подбор «коронки»), и больной настаивает на удалении глаза для последующего улучшения косметики.

- Ожоговая болезнь, когда удаление слепого глаза сочетается с серьезными пластическими операциями.

     

Сроки удаления определяются в зависимости от результатов клинико- диагностических данных:

1. Удаление глаза в ранние сроки (2нед.-1мес.) обусловлены тяжестью травмы с разрушением его структур, развитием септической инфекции.

2. В сроки до 6 месяцев удаление глазного яблока является следствием острого течения ПТУ, набухающей катаракты, организации крови или гнойного экссудата в стекловидном теле, длительно находящегося в глазу инородного тела, повторной травмы, очагов хронической инфекции (синусит, аднексит, пульпит и т.д.).

3. Удаление глаза в первый год после травмы обусловлено прогрессирующими процессами швартообразования, разрастанием соединительной ткани в зоне рубцов, организацией крови, что вызывает тракционную отслойку внутренних оболочек, деформацию глазного яблока, субатрофию.

4. При удалении глаза в весьма отдаленные сроки (5-10-20лет) провоцирующими моментами, как правило, являются повторная закрытая или открытая травма слепого глаза, а также осложнения соматической патологии (диабет, гипертоническая болезнь, системные заболевания и т.д.).

5. Удаление глаза по поводу буфтальма, терминальной, вторичной терминальной глаукомы выполняют по мере появления болевого синдрома или при желании пациента удалить косметически неполноценный глаз.

6. Сроки удаления глаза по поводу инфекционных процессов (эндофтальмит, панофтамит) определяются распостраненностью процесса и тяжестью течения. При остром течении удаление глаза с санацией полости орбиты выполняют по экстренным показаниям.

7. Сроки удаления глаза при онкологической патологии описаны в разделе 9.

Выбор метода операции

Выбор метода удаления глаза проводится между энуклеацией и эвисцерацией. Энуклеация (вылущивание) глазного яблока представляет собой его удаление без нарушения склеральной капсулы и с отсечением зрительного нерва. При эвисцерации удаляются внутренние оболочки глаза, в большинстве случаев  удаляются также  роговица и задний полюс склеры с частью зрительного нерва. В определенных случаях допустимо сохранение роговицы и всей склеральной капсулы. При эндофтальмите задний полюс глаза оставляют интактным.

При эвисцерации сохранение склеры, перибульбарных связей и конъюнктивальных сводов создает благоприятные условия для последующего протезирования, а именно: взвешенное положение культи в орбите, отсутствие окружающих рубцов, глубокие своды.

Поэтому, при отсутствии противопоказаний, эвисцерация – более предпочтительный метод удаления глаза.

К энуклеации прибегают в тех случаях, когда необходимо удаление глазного яблока целиком с целью дальнейшего патоморфологического изучения, как мера профилактики симпатической офтальмии, а также при выраженной атрофии глаза, если пластика склеры в процессе эвисцерации невозможна.

 

Для выбора метода операции предварительно следует оценить клиническую картину, активность воспалительного процесса и особенности патологии орбиты и вспомогательного аппарата глаза. Хирург принимает во внимание характер воспаления, наличие иммунологического конфликта с тканями глаза, главным образом, с увеоретинальной тканью; при наличии соответствующих антител следует предпочесть энуклеацию. Наличие травматической деформации парабульбарных тканей также является относительным показанием к энуклеации из-за необходимости одномоментной пластической реконструкции сводов.

Современные методы удаления глаза предусматривают введение орбитального имплантата. Основная цель хирурга при формировании опорно-двигательной культи заключается в том, чтобы по прошествии времени не менялась форма, центральное расположение, объем, подвижность культи и сохранялся минимальный риск к обнажению и отторжению имплантата.

Простая энуклеация или эвисцерация (без имплантации) выполняется только при активном инфекционном процессе или отсутствии технической возможности.

 

В настоящее время применяются следующие сертифицированные в России орбитальные имплантаты: Карботекстим (Регистрационное удостоверение № ФСР 2009/06532 от 30.12.2009г.) г. Москва; Политетрафторэтилен (ПТФЭ)  (Регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04561 от 25.03.2009г.) г. санкт-Петербург; «Аллоплант» (Регистрационное удостоверение № 901 от 22.07.1987г.) г. Уфа; Эндопротез полимерный для восстановительной и реконструктивной хирургии "Реперен" (орбитальный имплант) (Регистрационное удостоверение № ФСР 2011/10475 от 18.04.2011г.) г. Нижний Новгород; Лиофилизированный костный орбитальный имплантат «Лиопласт» (Свидетельство № 265748 от 22.03.04.) г. Самара.  

Особенности имплантатов.

Карботекстим. Материал представлен практически чистым углеродом и повторяет консистенцию войлока, выпускается в виде набора дисков толщиной 3 мм различного диаметра, от 12 до 22 мм. Материал хрупкий, ломкий, осыпающийся, легко сминается. Имплантат необходимой формы моделируется во время операции, прошивания и подшивания мышц не требует. При правильном применении (имплантация без «утрамбовки» с сохранением пространства между волокнами) прорастает фиброзной тканью на всю глубину за 3 месяца.

ПТФЭ. Производство НПО «Экофлон», имплантаты «ВИО» сферической формы диаметром 16,17, 18, 19, 20, 21, 22 мм. Изделия стабильно держат форму, при необходимости моделируются скальпелем, чрезмерное давление инструментом приводит к поверхностным вмятинам и разрушениям. Прошивать имплантат с целью фиксации мышц следует с большой осторожностью, чтобы избежать прорезания нити. За счет пористой структуры поверхностные слои за 6 месяцев прорастают фиброзной тканью.

Аллоплант для пластики культи. Изготовлен из консервированного биологического материала, представлен блоком сфероидной формы плотноэластической консистенции, легко прошивается нитью. В отдаленном послеоперационном периоде возможно уменьшение объема. В редких случаях материал подвержен полному аутолизу. Замещение материала фиброзной тканью происходит за 2-4 месяца

Имплантат орбитальный производства фирмы Репер-НН. Имплантат сферической формы, выполнен и монолитного полимера, обрамлен прорастаемым каркасом из того же полимера с отверстиями для подшивания глазных мышц.

«Лиопласт» представляет собой фрагмент аллогенного деминерализованного костного имплантата губчатой структуры, характеризуется низкой антигенностью и хорошей биосовместимостью. Выпускается размером 20x20 мм и 15x20 мм, возможно интраоперационное. моделирование размера и формы вкладыша.

 

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОПЕРАЦИИ

 

Простая энуклеация.

Показаниями для операции являются панофтальмит, а также наличие избыточного объема мягких тканей в орбите.

В случае нейрофиброматоза операция производится, как правило, без орбитальной имплантации, поскольку наблюдается значительный пролапс мягких тканей орбиты.

После тяжелого ранения орбиты, например, огнестрельного, может встречаться пролапс мягких тканей верхнего этажа орбиты. В этом случае формирование опорно-двигательной культи может быть выполнено без имплантации или с введением вкладыша уменьшенного размера.

 

Энуклеация с имплантацией.

Операция производится при отсутствии противопоказаний для имплантации.

 

Эвисцерация с имплантацией и резекцией роговицы и заднего полюса глаза.

Операция является типичной. Удаление роговицы предотвращает ее перфорацию и обнажение орбитального имплантата.

 

Энуклеация с помещением дополнительного объема имплантата за задний листок теноновой капсулы показана при дефиците орбитальной клетчатки (например, атрофия при буфтальме или травме).

 

Энуклеация с выкраиванием расщепленных лоскутов склеры с формированием опорно-двигательной культи довольно трудоемка в исполнении, но возможна методом выбора при необходимости удаления глаза без вскрытия склеральной капсулы и выраженном дефиците мягких тканей в орбите. В данном случае расщепленные лоскуты склеры с экстраокулярными мышцами являются дополнительным покрытием для орбитального имплантата.

 

Эвисцерация задним доступом с сохранением роговицы и имплантацией.

Сохранение роговицы возможно при ее тотальном помутнении и замещении плотным рубцом.

 

Эвисцерация с пластикой склеры.

При уменьшении глазного яблока за счет рубцового сморщивания склеры по возможности выполняется эвисцерация с пластикой склеры местными тканями или пересадкой части склеры.

 

Во всех случаях выбора метода удаления глаза хирург должен оценивать клиническую картину и весь комплекс проведенных исследований.

Техника операции.

Удаление глаза в настоящее время выполняют по следующим методикам:

- простая энуклеация;

- простая эвисцерация;

- энуклеация с формированием опорно-двигательной культи с использованием орбитального имплантата;

- эвисцерация с формированием опорно-двигательной культи с использованием орбитального имплантата (чаще всего данная операция выполняется в следующем варианте - эвисцерация с резекцией заднего полюса и неврэктомией с формированием опорно-двигательной культи);

Модифицированные методики:

- энуклеация с имплантацией части орбитального имплантата за задний листок теноновой капсулы;

- энуклеация с выкраиванием расщепленных лоскутов склеры с формированием опорно-двигательной культи;

- эвисцерация задним доступом без кератэктомии с резекцией заднего полюса глаза с формированием опорно-двигательной культи.

.

Оперативные вмешательства выполняют под наркозом лицам до 17 лет. Пациентов старше 17 лет оперируют под местной анестезией S. Lidocaini 5,0 – 10,0 мл с НЛА (нейролептаналгезией).

 

Энуклеация

Техника энуклеации с пластикой культи орбитальным имплантатом:

Санацию конъюнктивальной полости производят струйным промыванием раствора антисептика (диоксиди 1%) и инстилляцией антибиотика (левофлоксацин). Веки мобилизуют блефаростатом. Разрез конъюнктивы выполняют паралимбально ладьевидной формы, оставляя на глазном яблоке небольшие участки конъюнктивы на 3 и 9 часах, и отсепаровывали ее. При наличии рубцов их разделяют тупым или острым путем в межмышечных пространствах и субконъюнктивально. Прямые глазные мышцы прошивают двойным самозатягивающимся швом и отсекают, комплекс верхней прямой и верхней косой мышц можно прошить одномоментно, нижнюю косую мышцу пересекают. Глазное яблоко мобилизуют от рубцов до возможности его поворота двумя пинцетами на 180 градусов. Выполняют невротомию в 2-3 мм от заднего полюса склеры и последующий гемостаз (тампоны с перекисью водорода). Полость мышечной воронки открывают векоподъемниками. В полость мышечной воронки помещают орбитальный имплантат необходимого размера.

При выборе размера орбитального имплантата следует ориентироваться на размер орбиты (по КТ), размер удаленного глаза и размер здорового глаза (по ПЗО при ультразвуковом исследовании).

Хирурги могут использовать любой орбитальный имплантат, имеющий регистрационное удостоверение, выданное Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ. Однако, многочисленные исследования по данной проблеме свидетельствуют, что оптимальными являются синтетические материалы пористой структуры, которые обеспечивают врастание фиброваскулярных тканей пациента в толщу имплантата.

Для формирования объемной опорно-двигательной культи в настоящее время используют два современных вида орбитальных имплантатов: Карботекстим (углерод) (Регистрационное удостоверение № ФСР 2009/06532 от 30.12.2009г.) и политетрафторэтилен (ПТФЭ) (Регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04561 от 25.03.2009г.). Разработанный в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца совместно с НИИ «Графит» (г.Москва) Карботекстим (углеродный композит) имеет форму дисков различного диаметра (от 12 до 22 мм) с толщиной 3,0 мм.   ПТФЭ  разработан в фирмой «Экофлон» (г.Санкт-Петербург), имеет вид сферичных имплантатов диаметром 18, 19, 20 мм. Карботекстим имеет волокнистую структуру, легко режется, моделируется, стерилизуется в автоклаве или сухожаровом шкафу. ПТФЭ обладает хорошей биосовместимостью, интеграцией с окружающими тканями, легко моделируется, имеет низкий риск миграции, обнажения и отторжения.

Дозировать величину и форму имплантата можно непосредственно во время операции, выбирая необходимое количество дисков нужного размера имплантата из углеродного войлока Карботекстима. При необходимости можно выкроить имплантат любой формы, т.к. материал легко режется ножницами. Сферический имплантат из ПТФЭ выбирают нужного диаметра, при необходимости скальпелем можно подточить края имплантата.

 

 Прямые глазные мышцы можно ушивать перед имплантатом различным образом:

1) в центре с перекрытием;

2) кисетным швом;

3) попарно друг с другом с диастазом 5-10мм;

4) матрасными (П-швами) к субконъюнктивальным тканям с диастазом 6-12мм.