Савицкий Н.Н. 'Сердце' - Москва: Госмедиздат, 1929 - с.244

Савицкий Н.Н. 'Сердце' - Москва: Госмедиздат, 1929 - с.244

О КНИГЕ

Савицкий Н. Н. 'Сердце'

Госмедиздат

Методика исследования и диагностика

616 B1

C-13

Сердце

Деятельность сердца сопровождается рядом физико-химических явлений, из которых на первом месте стоит механическая его работа. Нарушения ее влекут за собой более или менее серьезные нарушения жизненных функций. Поэтому изучение нормальной работы сердца и патологических ее отклонений есть основная задача кардиолога. Не зная и не понимая причин нарушений и взаимной связи отдельных патологических явлений, нельзя предпринять рационально обоснованного терапевтического вмешательства.

· О КНИГЕ

· ВВЕДЕНИЕ

· ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА

o ГЛАВА ПЕРВАЯ. ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ О МЕХАНИКЕ РЕГИСТРИРУЮЩИХ ПРИБОРОВ

o ГЛАВА ВТОРАЯ. РЕГИСТРАЦИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ ЯВЛЕНИЙ. СФИГМОГРАФИЯ

§ РЫЧАГОВЫЕ СФИГМОГРАФЫ

§ ОПТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ РЕГИСТРАЦИИ

o ГЛАВА ТРЕТЬЯ. РЕГИСТРАЦИЯ ЗВУКОВЫХ ЯВЛЕНИЙ

§ ТОНОГРАФИЯ

§ ВОСПРИНИМАЮЩАЯ ЧАСТЬ ПРИБОРОВ

§ ВОСПРОИЗВОДЯЩАЯ ЧАСТЬ ПРИБОРОВ

o ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ. РЕГИСТРАЦИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ ЯВЛЕНИЙ. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

§ БОЛЬШАЯ МОДЕЛЬ СТРУННОГО ГАЛЬВАНОМЕТРА

§ ГАЛЬВАНОМЕТР СИМЕНСА

§ ОТВЕДЕНИЕ ТОКА ОТ ПАЦИЕНТА

§ ФОТОГРАФИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС

· ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

o ГЛАВА ПЕРВАЯ. РАБОТА СЕРДЕЧНЫХ КЛАПАНОВ. СЕРДЕЧНЫЕ ТОНЫ И ШУМЫ

o ГЛАВА ВТОРАЯ. НАРУШЕНИЯ РАБОТЫ СЕРДЕЧНЫХ КЛАПАНОВ. ПОРОКИ СЕРДЦА

§ СТЕНОЗ ЛЕВОГО ВЕНОЗНОГО ОТВЕРСТИЯ

§ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПАРУСНЫХ КЛАПАНОВ

§ ПОРАЖЕНИЕ УСТИЙ И КЛАПАНОВ АОРТЫ И ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

§ ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ

§ НЕОРГАНИЧЕСКИЕ СЕРДЕЧНЫЕ ШУМЫ

o ГЛАВА ТРЕТЬЯ. РАБОТА СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ. МЕХАНИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ЯВЛЕНИЯ В СЕРДЦЕ

§ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МИОКАРДА

§ ПЕРЕФЕРИЧЕСКИЙ ПУЛЬС И ЭЛЕКРОКАРДИОГРАММА

§ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС

§ ВЕННЫЙ ПУЛЬС

§ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

o ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ. УЧЕНИЕ ОБ АРИТМИЯХ

§ ПРИНЦИП КЛАССИФИКАЦИИ АРИТМИЙ

§ АРИТМИЯ ВСЛЕДСТВИИ НАРУШЕНИЯ РАЗДРАЖИМОСТИ

§ АРИТМИИ СИНУСАЛЬНОГО ТИПА

§ СТОЙКИЕ СИНУСАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ

§ АРИТМИИ ПРЕДСЕРДНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

§ ПЕРИОДИЧЕСКИЕ И ПОСТОЯННЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА ПРЕДСЕРДНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

§ ФИБРИЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

§ НЕПРАВИЛЬНЫЕ И НЕПОСТОЯННЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРЕДСЕРДНОГО И ЖЕЛУДОЧКОВОГО РИТМА ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОГО ТИПА

§ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

§ ПРИЧИНЫ ПОЯВЛЕНИЯ ЭКСТРАСИСТОЛ

§ НАРУШЕНИЕ ПРОВОДИМОСТИ

§ ПАРАЦИАЛЬНЫЙ БЛОК

§ НАРУШЕНИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА

· ГЛАВНЕЙШАЯ ЛИТЕРАТУРА

Источник:
Савицкий Н.Н. 'Сердце' - Москва: Госмедиздат, 1929 - с.244

ВВЕДЕНИЕ

Непосредственной причиной смерти организма в целом всегда бывает остановка деятельности сердца. Его важная роль в жизни высших организмов неоспорима, между тем выполняемая им работа в основе очень проста: она сводится к механическому передвиганию крови из одних частей и оде животного тела имеется целый ряд органов с гораздо более сложными функциями, однако нарушение или выпадение их работы не так неизбежно приводит к роковому концу, как изменения в работе сердца. Поэтому естественно, что изучение нормальных функций сердца и их нарушений с давних времен привлекали особое внимание как физиологов, так и клиницистов.

Деятельность сердца сопровождается рядом физико-химических явлений, из которых на первом месте стоит механическая его работа. Нарушения ее влекут за собой более или менее серьезные нарушения жизненных функций. Поэтому изучение нормальной работы сердца и патологических ее отклонений есть основная задача кардиолога. Не зная и не понимая причин нарушений и взаимной связи отдельных патологических явлений, нельзя предпринять рационально обоснованного терапевтического вмешательства.

Глава патологии сердца распадается на два больших отдела: во-первых, воспалительные и дегенеративные изменения органа в активном периоде. В этом случае центром внимания служит борьба с вызывающей заболевание причиной-интоксикацией, инфекцией. Во-вторых, в результате бывших активных процессов аппарат сердца приобретает стойкие изменения, нарушающие его нормальную функцию. Задача, которая в этом случае встает перед врачом, — это поставить сердце в такие условия, чтобы по возможности облегчить его работу и тем компенсировать дефект. Для этого необходимо отдавать себе отчет о характере и лс кализации повреждения.

Разграничение это имеет, конечно, только принципиальное значение, так как нарушение механической работы сердца обычно наблюдается и в активном периоде его заболевания, и, с другой стороны, после образования уже стойких изменений могут появляться обострения основного воспалительного процесса.

В изучении какого бы то ни было процесса первостепенное значение имеет методика. Любой метод позволяет изучить процесс только в некоторых, часто весьма ограниченных пределах. Пользуясь известным методом, мы должны ясно представлять границы его приложения и возможные пределы ошибки. Так, зная, что разрешающая сила микроскопа ограничена длиной световой волны видимого спектра, мы для рассматривания предметов, величина которых лежит за пределами разрешающей силы микроскопа, должны построить прибор, основанный на других принципах.

Ясный отчет о границах и области приложения того или иного метода следует отдавать себе и при изучении работы сердца и ее нарушений. Здесь преимущественно приходится пользоваться пишущими приборами, т.-е. аппаратами, воспринимающими и регистрирующими явления механического порядка. Для того чтобы рационально пользоваться ими, необходимо в общих чертах быть знакомым с основными принципами их устройства и применения. Эту задачу преследует первая глава настоящей книги.

Вторая глава имеет целью познакомить читателя с условиями возникновения и внешними проявлениями тех или иных нарушений механической работы сердца. Она конкретно иллюстрирует область приложения графических методов исследования и достигнутые в этом направлении результаты.

РЫЧАГОВЫЕ СФИГМОГРАФЫ

Первый прибор для регистрации пульса у человека был построен Vierordt'oм в 1855 году. Прибор этот оказался настолько несовершенным, что не нашел никакого применения. Даваемые им кривые О. Frank считает записью собственных колебаний прибора, а не пульсовыми кривыми. То же можно сказать об аппарате Landois. Причина этого явления заключается в том, что пелоты этих приборов прижимаются к атерии не пружиной, а грузом, чрезвычайно увеличивающим инертность и без того несовершенных приборов.

Впервые прибор, пригодный для регистрации артериального пульca у человека, был построен Магеуэем в 1890 году. Теория и механика регистрирующего рычага разработана только в самое последнее время. Однако Магеу'ю пришла счастливая мысль заменить груз аппарата Vierordt'a пружиной. Это сразу улучшило прибор и сделало его пригодным для практических целей. Воспринимающая часть аппарата состоит из тонкой стальной пластинки, играющей роль пружины (см. рис. 1). На свободном конце пластинки укреплен пелот р. На противоположную пелоту сторону пружины S упирается рычаг, могущий вращаться на шарнире в точке а. К пружине S он прижимается маленькой пружинкой f. Высота стояния пишущего конца рычага и регулируется винтом Sch.

Воспринимаемые пелотом движения кровоносного сосуда передаются короткому плечу рычага h и в увеличенном масштабе записываются длинным его плечом на движущейся вертикально поставленной закопченной полоске бумаги.

Рис. 1

Бумага приводится в движение часовым механизмом U. Последний укреплен на одной металлической рамке вместе с остальными частями прибора. Эта же рамка служит и для фиксации прибора на предплечье пациента, где она укрепляется посредством пропущенных сквозь нее ремешков.

Прибор этот в настоящее время имеет главным образом исторический интерес, как первая рациональная попытка устройства пружинно-рычагового сфигмографа.

Некоторые технические усовершенствования в конструкцию Магеу'я внесены von Ргеу'ем. Кривая в его аппарате записывается на вращающемся на вертикальной оси цилиндре, покрытом полоской закопченной бумаги. Движение цилиндра происходит гораздо равномернее, чем движение полоски бумаги в приборе Магеу'я. Кроме того у аппарата имеется электромагнитный отметчик времени, отмечающий доли секунды параллельно с записываемой сфигмограммой. Рамка, посредством которой аппарат фиксируется на руке пациента, может отделяться от самого прибора. Это значительно облегчает установку, позволяя сначала установить рамку на нужном месте, а затем привинтить к ней аппарат. Такая система укрепления аппаратов предложена С. Ludwig'oм и в настоящее время принята для пружинных сфигмографов всех систем.

Главное затруднение в конструкции аппарата, предназначенного для записи радиального пульса у человека, заключается в необходимости значительного линейного увеличения воспринимаемых движений. Неуспех аппарата Магеу'я заключается в необходимости непропорционального удлинения пишущего плеча рычага, что вредно отозвалось на механических его свойствах.

Прототипом всех современных сфигмографов является аппарат, построенный Dudgeon'ом. Чтобы получить возможно большее угловое увеличение, не прибегая к удлинению рычагов, Dudgeon воспользовался двойной рычаговой передачей. При этой системе длинное плечо первого передаточного рычага упирается в короткое плечо второго рычага. Длинное плечо последнего является уже пишущим. Таким образом движения кровеносного сосуда, воспринятые пелотом, передаются короткому плечу первого рычага и уже в значительно увеличенном виде — короткому плечу второго рычага.

Рис. 2

Более подробно схему этого прибора легко уяснить из приводимого чертежа (см. рис. 2). Тонкая пластинчатая пружина F, как в аппарате Магеу'я, несет на своем свободном конце пуговчагый пелот р, который и упирается в стенку кровоносного сосуда. На противоположную сторону пелота упирается короткое плечо а изогнутого рычага FJ. Рычаг вращается на шарнире в точке С. Посредством колечка длинное плечо этого рычага соединяется с коротким плечом второго рычага F2, вращающимся на шарнире в точке d. Пишущий конец fs рычага F2 сделан подвижным и скреплен с рычагом в точке е на шарнире. Движения рычага, происходят в плоскости, перпендикулярной к плоскости бумажной ленты Р. (Бумажная лента изображена на схеме в разрезе, и движение ее происходит перпендикулярно к плоскости рисунка). При движении свободный конец рычага F2 описывает дугу; поэтому, если бы не было добавочного подвижного конца S, рычаг не мог бы писать непрерывную линию на бумаге. Конец S собственной тяжестью прижимается к ленте благодаря шарнирному скреплению с рычагом F2 и все время касается поверхности бумаги, независимо от положения свободного конца рычага F2, почему и вычерчивает непрерывную кривую. Бумага приводится в движение вальцами небольшого часового механизма, скрепленного с остальным прибором. В последних моделях сфигмографа Dudgeon'а в одном футляре с механизмом, приводящим в движение бумагу, помещен второй часовой механизм, снабженный анкерным маятником и служащий для отметки времени. Он отмечает пятые доли секунды.

Основной ошибкой, допущенной Dudgeon'ом при конструкции своего прибора, является способ приведения иторого рычага к своему исходному положению. Для этого служит небольшой грузик v, прикрепленный к оси рычага F₂. Несмотря на очень небольшую величину этого груза, он значительно увеличивает инерцию всей системы.

В 1907 году Fran к и Fetter выработали свою систему сфигмографа. Они воспользовались типом Dudgeon'а; заслуга же их заключается в том, что они, насколько это было возможно, практически осуществили теоретические положения механики рычага. Они первые построили прибор на основании теоретического расчета, а не на основании эмпирических соображений.

Рис. 3

Особенности конструкции прибора можно уяснить из прилагаемого чертежа (см. рис. 3). Пластинчатая пружина, несущая пелот в приборах Dudgeon'а и Магеу'я, заменена рычагом а, на одном конце которого помещен пелот р, другой конец оттягивается пружиной F₁ степень натяжения которой можно регулировать винтом S. Отношения плеч рычага взяты 1:10. Рычаги b и с также снабжены пружинами, а не грузом. Кроме того оказалось, что пишущий конец S рычага в системе Dudgeon'а чрезвычайно вредно отзывается на работе аппарата. Поэтому в приборе Frank-letter'а он уничтожен. Взамен этого бумажная лента сделана не плоской, а желобовато-вогнутой, при чем ось искривлений ее совпадает с осью вращения рычага с. Сгибание бумажной ленты достигается тем, что бумага движется по соответственным образом искривленной подставке, и движущий ее валик также имеет соответственное искривление. Кроме того, чтобы достигнуть лучшего касания между бумажной лентой и концом пишущего рычага, подставка, несущая бумагу, может опускаться и подниматься.

Рис. 4

Сфигмограф Франк-Петтера не получил широкого применения в клинике, несмотря на высокую степень чувствительности и точность графики. Причина этого, с одной стороны, заключается в том, что, несмотря на все усовершенствования, он все же не достигает необходимой точности при передаче пульсовых колебаний. С другой стороны, так как бумажная лента, на которой происходит запись, изогнута, то на ней нельзя одновременно записывать несколько пульсовых колебаний с нескольких мест. Пишущий рычаг при своем движении только в том случае может касаться поверхности бумаги, если ось его вращения совпадает с осью искривления бумаги. Поэтому при одновременной записи несколькими рычажками оси вращения последних должны были бы лежать на продолжении одна другой и записываемые ими кривые накладывались бы одна на другую.

Сфигмограф Жаке. V - часовой механизм: U - отметчик времени; О и W валики движущие бумагу; Р - рычаг для записи радиального пульса; f - рукоятка, регулирующая степень натяжения пружины пелота р; М, M₂-мареевские капсулы для записи венного пульса, сердечного толчка и т. д.

Непременным требованием современной клинической диагностики является возможность одновременной записи, по крайней мере, двух или нескольких сосудистых кривых. Этому требованию лучше всего отвечает так называемый полиграф Jaquet. Последний представляет комбинацию сфигмографа Jaquet с одним или несколькими мареевскими барабанчиками. Последняя модель аппарата этой системы по конструкции занимает среднее место между сфигмографами Dudgeon'а и Frank-Petter'a. Как в первом аппарате, пелот приделан к пластинчатой пружине; степень натяжения ее можно менять вращением особого эксцентрика. Вместо груза второй передаточный рычаг приводится к исходному положению посредством маленькой спиральной пружины. Пишущий рычаг имеет на конце подвижное на шарнире колено, как в аппарате Dudgeon'а, что позволяет пользоваться плоской бумажной лентой.

По своим механическим свойствам прибор значительно уступает аппарату Франк-Петтера, но в практическом отношении имеет ряд ценных преимуществ. Так, он дает возможность одновременной записи нескольких движений; установка рычагов более проста, благодаря наличию подвижной концевой части у пишущего рычажка. Регулировка и вставление бумажной ленты также упрощено.

Система рычагов сфигмографа приспособлена для записи радиального пульса. При необходимости одновременной и совместной записи, например, артериального и венозного пульса, пользуются мареевскими капсулами.

Makenzie, особенно рельефно подчеркнувший ценность для клиники одновременной регистрации нескольких движений, пользовался сначала аппаратом типа Dudgeon'а, к которому на особом штативе приделывался мареевский барабанчик. Пишущий рычаг последнего вычерчивал кривую рядом с кривой радиального пульса. Впоследствии Мекензи сконструировал свой собственный аппарат, так называемый чернильный полиграф.

Этот автор очень скептически относится к возможности точного воспроизведения механических явлений, происходящих в кровеносном сосуде в течение одного сердечного цикла. Он отвергает практическое значение всех вторичных волн артериального пульса, считая, что их трудно отделить от колебаний рычагов самого прибора и что для практических целей достаточно, если аппарат правильно отмечает время появления пульсовой волны, а также, по возможности, время появления дикротической. Поэтому при конструкции своего аппарата Мекензи преследовал цель главным образом практического удобства одновременной записи минимум двух кривых. Аппарат его состоит из двух или нескольких мареевских капсул, укрепленных на одной подставке, связанной с коробкой, заключающей часовой механизм. Пишущие рычаги барабанчиков несут небольшие металлические перышки, наполняемые чернилами. Часовой механизм разматывает бумажную ленту, которая насажена в виде рулона на особую ось. Благодаря последнему приспособлению прибор дает возможность записывать очень длинные кривые.

Коробка с часовым механизмом и пишущими рычагами устанавливается отдельно на столе, и передача пульсовых движений производится воздушным путем. В качестве воспринимающей части артериального пульса служит Магеу'евский барабанчик, устроенный особым образом.

Описанные приборы представляют основные прототипы существующих в настоящее время рычаговых сфигмографов. Описывать все существующие конструкции не представляется возможным, так как на рынке существует огромное число разнообразных моделей, отличающихся друг от друга небольшими конструктивными особенностями второстепенного свойства. В основе всех аппаратов этого типа принята конструкция Деджона, и наиболее распространенной моделью является аппарат Жаке.

Приводимая ниже таблица в абсолютных цифрах выражает механические свойства основных конструкций. Из нее мы видим, что по мере уменьшения массы рычагов уменьшается период собственных колебаний прибора и увеличивается его чувствительность. Конструкция Марея почти в 100 раз чувствительнее аппарата Фирордта; аппарат Франк-Петтера в 10 раз чувствительнее аппарата Марея. Конструкции Деджона и Жаке занимают промежуточное место между приборами Марея и Франк-Петтера.

Таблица I
Модель	Чувствительность	Период собственных колебаний	Редуцированная мвсса рычагов	Угловое увеличение
Фирордта	2,4	10/13
Марея	300,0	1/13
Франк-Петтер	3000,0	1/13

Наиболее чувствительным и совершенным в отношении механических свойств является аппарат Франк-Петтера.

Возможности дальнейшего улучшения механических свойств рычаговых приборов в этой модели, видимо, исчерпаны. Однако и этот аппарат не дает достаточно точной записи и не свободен от неправильности графики. Вместе с тем пользование им сопряжено с некоторыми неудобствами, из которых самым существенным моментом является возможность записи только одной кривой артериального пульса. Как видно будет из дальнейшего, изолированная запись имеет очень ограниченное приложение. Этими соображениями ограничивается область приложения рычаговых сфигмографов. Они не приложимы для детального изучения пульсовой кривой, так как не могут дать достаточно точного представления о характере механических явлений, развивающихся в кровеносном сосуде. Преимущество их заключается в относительной простоте конструкции и пользования, почему они являются удобоприменимыми в клинической обстановке. В этом отношении совершенно справедлива точка зрения Мекензи. При применении рычаговых конструкций достаточно, чтобы аппарат точно отмечал время появления главных пульсовых волн, что во многих случаях вполне достаточно для клинических целей, если имеется возможность одновременной записи нескольких пульсовых кривых. Относительно формы кривой во многих случаях достаточно, чтобы она была лишь приближенным отражением колебаний сосудистых стенок.

При желании получить точную запись колебаний сосудистой стенки необходимо пользоваться другими методами.

Фиг. 5

В клинической полиграфии широкое распространение получил прибор носящий название капсулы Магеу'я. Аппарат этот состоит изблюдцеобразной металлической капсулы (см. рис. 5 и 6) со слегка отогнутым наружу рантом. В дно капсулы проходит небольшая металлическая трубка, служащая для соединения барабанчика посредством резиновой трубки с воспринимающей воронкой. На отогнутый рант натягивается тонкая резиновая мембрана, которая укрепляется обвязыванием проволокой или особо приспособленным плотно охватывающим капсулу металлическим кольцом. К центру мембраны приклеивается резиновым клеем маленький алюминиевый диск (резиновый клей приготовляется растворением невулканизированной резины в бензоле). Диск в своей середине снабжен небольшим металлическим штифтом, кот о р ый посредством шарнира соединяется с пишущим рычагом прибора. Рычаг этот вращается на оси, укрепленной на металлической капсуле оараоанчика и направленнои по касательной к окружности резиновой мембраны. В практике существует очень много различных модификаций этого основного типа. Многие отличаются друг от друга только способом скрепления рычага с мембраной или присутствием каких-либо добавочных приспособлений, дающих возможность регулировать, например, высоту стояния пишущего рычага и т. д. Кроме того предложен ряд приборов, основанных на принципе Мареевской капсулы. Конструкторы их имели в виду избежать присущих обычной капсуле недостатков. Однако эти приборы преследуют специальные цели и в клинике не нашли применения. Таковы капсулы Blix и Tiegerstedt'a — из целлулоида, Blix Bradier — из телячьей брюшины, Dixon — из толстой кишки лягушки.

Рис. 6

Механические свойства капсулы Магеу'я зависят от качеств рычага, эластических свойств мембраны и свойств соединительных частей между мембраной и рычагом. Что касается механики рычага, то здесь приложимо все то, что было уже сказано выше. На чувствительности Мареевской капсулы резко сказываются свойства резиновой мембраны, правильность ее натяжения и диаметр закрываемого ею отверстия. Само собою понятно, что чем тоньше мембрана, чем она легче и совершеннее растяжима, тем она лучше реагирует на получаемые точки. Правильность и равномерность натяжения мембраны имеет то значение, что энергия получаемого ею толчка вся целиком расходуется на линейное смещение центрального участка мембраны, почему достигается максимальная амплитуда ее движений. При неравномерном натяжении мембраны при движении она не образует правильной сферической поверхности, и следовательно центр ее не достигает возможного максимального смещения.

Для регистрации артериального и венного пульса у человека лучше всего пользоваться кондомной резиной толщиной в 0,2 миллиметра. Чтобы достигнуть правильного ее натяжения, О. Frank рекомендует пользоваться следующим приемом. Необходимо изготовить штамп, дающий при отпечатке форму равноконечного креста. Ветви креста должны быть приблизительно на одну десятую короче радиуса капсулы. На разложенный на какой-нибудь гладкой подставке кусочек резины, предназначенной для покрытия капсулы, наносится штемпельной краской изображение только что описанного крестообразного штампа. При натягивании этого кусочка резины на барабанчик следят, чтобы ветви креста по всем четырем направлениям равномерно достигли окружности. Кроме того линии, образующие ветви креста, после натяжения резины должны остаться прямыми и не давать волнообразной изогнутости.

Чем меньше диаметр металлической капсулы барабанчика, тем при прочих равных условиях больше линейное смещение затягивающей его мембраны. Для клинических целей наилучшие результаты дают капсулы диаметром 1¹/₂, 2 сантиметра. При пневмографии и регистрации более грубых движений лучше затягивать барабанчик более толстой резиной.

Воспринимающей частью при пользовании Мареевской капсулой служит соединенная с ней резиновой трубкой металлическая или стеклянная воронка. Последняя открытым своим концом-раструбом прижимается к коже пациента. Для лучшего прилегания краев воронки кожу полезно смазывать вазелином. При накладывании воронки необходимо избегать сильного нажимания на кожу, так как этим можно нарушить циркуляцию крови в кровоносном сосуде. Но даже при легком нажатии воронкой на кожные покровы последние слегка вдавливаются внутрь воронки, в результате чего в замкнутой таким образом системе — воспринимающая воронка. Мареевская капсула — атмосферное давление несколько повышается. Это ведет к выпячиванию мембраны барабанчика и отхождению рычага. Регистрация затрудняется или становится вовсе невозможной. С целью избежать этого явления Мареевский барабанчик снабжается боковым краном. При накладывании воспринимающей воронки кран остается открытым. Внутренность капсулы остается в сообщении с наружным воздухом; когда воронка наложена, кран закрывается, и пишущий рычаг приходит в действие.

На величину амплитуды колебаний мембраны (resp. пишущего рычага) большое влияние имеет соотношение диаметра воспринимающей воронки к диаметру мембраны капсулы. Чем это соотношение больше, т.е. чем больше диаметр воспринимающей воронки сравнительно с диаметром мембраны, тем амплитуда колебаний последней больше.

Второстепенное значение имеет глубина металлической капсулы Мареевского барабанчика. Чем капсула глубже, тем чувствительность барабанчика меньше. Однако глубина капсулы может колебаться в значительных пределах, не сказываясь значительно на чувствительности барабанчика.

В зависимости от места расположения кровеносного сосуда применяются воронки различной формы. Для записи венного пульса яремной вены Makenzie предложил воронку, один край которой срезан по хорде для более удобного накладывания ее в надключичной ямке. Срезанная часть должна приходиться вдоль края ключицы. Диаметр воспринимающей воронки не должен быть меньше 4 сантиметров.

При одновременной записи нескольких движений сфигмографом, снабженным одной или несколькими Мареевскими капсулами, необходимо следить, чтобы все пишущие рычажки стояли на одной прямой линии и чтобы движение их происходило в одной плоскости. В противном случае даваемые прибором кривые не будут совпадать во времени. При более точных работах необходимо бывает установить и степень инертности каждой из записывающих движение частей прибора. Для этого, после того как все пишущие рычажки прибора установлены на одной линии, им сообщают толчок с таким расчетом, чтобы он достиг их всех одновременно. Для этого под нелотом сфигмографа, предварительно установленного на своей подставке, помещают маленький баллончик из тонкой резины, соединенной с резиновой трубкой. Мареевские барабанчики также соединяются с резиновыми трубками. Длина и диаметр всех трубок должны быть одинаковы. Посредством стеклянной крестообразной трубки все резиновые трубки приводятся в соединение друг с другом, с одной стороны, а с другой — с коротким отрезком трубки несколько большего диаметра, открытый конец которой зажат клеимом. При ударе по этому отрезку трубки толчок воздушным путем передается одновременно Мареевским барабанчикам и баллончику, находящемуся под нелотом сфигмографа, и следовательно пелоту и рычажкам сфигмографа. Повторяют удары несколько раз во время движения бумажной ленты. Последней должно быть сообщено самое быстрое возможное для прибора движение. Затем на ленте циркулем измеряют расстояние между черточками, полученными от движения рычажков при стоянии ленты, до черточек, полученных при движении ее. Обычно, расстояния, даваемые рычажками Мареевских капсул, бывают равны между собой и несколько меньше расстояния между черточками, полученными от сфигмографа. Большая инертность рычагов сфигмографа по сравнению с рычагами Мареевских капсул задерживает реакцию его на полученный удар, поэтому и происходит некоторое запаздывание во времени появления движения в системе рычагов сфигмографа. Величину этого запаздывания можно измерить и выразить в долях секунды, сравнив линейную ее величину с линией времени, полученной на той же бумажной ленте. Для примера допустим, что величина отставания равна одному миллиметру; бумага двигалась со скоростью 5 сантиметров в секунду, следовательно один миллиметр соответствует 0,02 секунды. Хорошо построенный аппарат не должен давать величин больше 0,01-0,02 секунды.

Укрепление сфигмографа на предплечье пациента не представляет особых затруднений. Необходимо, чтобы пелот был точно установлен на art.radialis. Для этого ощупыванием определяют местоположение ее и отмечают дермографом. Затем накладывается манжетка так, чтобы отмеченное место находилось как раз в средине прореза металлической рамки манжетки и укрепляется затягиванием ремешков. Лучше пользоваться возможно ди стальной частью артерии. Предплечье пациента должно лежать неподвижно с возможно отогнутой кистью. Артерия при таком положении кисти выходит из бороздки, образуемой сухожилиями сгибателей кисти.

Рис. 7

По укреплении манжетки в нее вставляется сфигмограф и привинчивается винтом. По мере завинчивания этого винта весь аппарат опускается к предплечью, и пелот постепенно вдавливается в кожу пациента. Постепенно начинают появляться колебания пишущего рычажка. Нужно стараться так установить прибор, чтобы амплитуда колебаний пишущего конца была не менее 8-10 миллиметров, так как при меньшей амплитуде, особенно при записи на большой скорости, кривая получится очень растянутой и неясной. Добиться максимальной амплитуды колебаний, если пелот точно лежит на артерии, можно путем большего или меньшего сгибания или разгибания кисти пациента и одновременным натяжением или расслаблением пружины, регулирующей степень нажатия пелота. Для правильного наложения прибора и получения удовлетворительных кривых требуется некоторый навык.

Для фиксации предплечья существует очень удобный аппарат. Он состоит из подвижного укрепленного на штативе лубка - подставки, служащего для помещения предплечья. На том же штативе также подвижно укреплена деревянная рукоятка, имеющая форму стремени. Предплечье пациента помещается в лубок в супронированном состоянии и укрепляется в нем ремешками. Кистью пациент берется за рукоятку, перемещая которую вдоль штатива, сообщает руке нужную степень разгибания (см. рис. 7).

Для укрепления воспринимающих воронок пользуются чаще всего помощью ассистента, который удерживает воронки рукой. При этом способе трудно избежать ошибок.

Для целей механической фиксации воспринимающих воронок предложено несколько видов приборов. Опишу из них два наиболее удобных. Первый состоит из трех стеклянных воронок, укрепленных на эластической рамке треугольной формы. Узкие концы воронок соединены между собою резиновыми трубками, которые в свою очередь соединяются с резиновым баллоном. Между этими тремя воронками, составляющими как бы ножки прибора, в центре скрепляющего их треугольника укреплена собственно воспринимающая воронка. Последняя укреплена подвижно и посредством винта может быть несколько поднята или опущена. Прибор накладывается на шею пациента так, чтобы воспринимающая воронка находилась над подлежащим съемке сосудом. Рамка прибора изгибается так, чтобы все три воронки плотно прилегли к коже и прибор как бы стоял на них. Посредством баллона воздух в воронках несколько разряжается, и они плотно присасываются к коже. После этого воспринимающая воронка окончательно устанавливается и фиксируется винтом. Неудобство прибора заключается в некоторой непрочности фиксации и неприятных ощущениях, которые он доставляет больному. Иногда на коже он оставляет еще и кровоподтеки.

Другой прибор, сконструированный автором, состоит из дощечки длиною в 70 сантиметров и шириной в 15 см. Одна сторона дощечки обтянута какой-либо мягкой тканью. В 25 см. от одного из концов доски к ней приделан гибкий стержень, который можно сделать из свинцовой палочки диаметром 1 см. и длиной 50 см. Чтобы он не пачкался, его обтягивают резиновой трубкой. На конце стержня укрепляется медная пластинка шириной в 1/2 см. и длиной 4 см. Под ней укреплена тонкая стальная пластинка, конец которой сантиметра на 2 выступает за конец медной. На этом конце стальной пластинки имеется расширение с круглым отверстием. В последнее продевается узкий конец воспринимающей воронки. Больной ложится, и дощечка подкладывается ему под спину и голову так, чтобы несущий воронку стержень пришелся на уровне снимаемого сосуда. Стержень сгибается в нужном направлении, воронка прикладывается к коже и вращением винта, находящегося в медной пластинке, окончательно фиксируется. На доске могут быть приделаны два или более гибких стержня для одновременного укрепления нескольких воспринимающих воронок.

При съемке пульса шейных сосудов необходимо, чтобы больной задерживал дыхание, и кроме того желательно, чтобы он находился в лежачем положении. Края воспринимающей воронки должны покрывать весь сосуд.

В момент появления пульсовой волны кожные покровы, лежащие над сосудом, приподымаются, лежащие же рядом с ним, параллельно его ходу, опускаются. Поэтому, если воронка наложена не непосредственно над сосудом, а несколько сдвинута к его краю, запись пульсовой кривой получает извращенный вид. Особенно неправильное положение воронки может сказыватся при записи артериального пульса — при известных обстоятельствах сфигмограмма может получить негативный вид: взамен систолического подъема кривая даст отрицательную волну.

Кроме обычных описанных выше воспринимающих воронок иногда употребляются воронки, наружное отверстие которых затянуто тонкой резиновой мембраной. Этот прием облегчает установку воронок, так как здесь уже не требуется такого плотного и герметического прилегания ее краев к коже пациента. Как особый вид таких воронок можно рассматривать особое видоизменение Мареевской капсулы, служащей для восприятия пульсовых колебаний.

В этой модификации Мареевского барабанчика мембрана в своем центре снабжена легким пелотом, который и упирается в стенку кровеносного сосуда. Действие такого прибора понятно само собой. Такие воспринимающие капсулы укреплены на особой металлической пластинке, которая может вставляться в рамку обычной сфигмографической манжетки. При применении воспринимающей капсулы легко удается записывать радиальный пульс обычным Мареевским барабанчиком, что при пользовании обыкновенной воспринимающей воронкой невозможно. Описанными воспринимающими капсулами снабжен полиграф Makenzie, а также они применяются при регистрации сердечного толчка, особенно у тощих субъектов, где наложение открытой воспринимающей воронки затруднительно. Для записи сердечного толчка такие капсулы делаются несколько больших размеров, и иногда пелот снабжается особой пружиной, увеличивающей сопротивление мембраны. Построенные для целей регистрации сердечного толчка воспринимающие капсулы носят название кардиографа.

Рис. 8

Для целей одновременной записи сфигмограммы и пнеймограммы можно пользоваться следующим простым приемом. На грудную клетку по срединной или по одной из сосковых линий, на уровне между 4-м и 6-м ребром, накладывается небольшой резиновый баллончик с легко податливыми стенками. Баллон фиксируется полотняным бинтом, который закрепляется в ст