Неправильные и непостоянные нарушения предсердного и желудочкового ритма экстрасистолического типа

Рассмотренные нами выше состояния неправильной сердечной деятельности представляли собою длительные периоды сердечных сокращений под управлением неправильных или гетеротропных импульсов. Повышенная возбудимость автономной системы сердца может повести к возникновению единичных или группированных в небольшие комплексы гетеротропных импульсов, ведущих к появлению типичных экстрасистол, вклинивающихся в нормальный ритм сердца и нарушающих правильную его работу.

Появление спонтанных или группированных экстрасистол не связано с каким-либо определенным клиническим симптомокомплексом в противоположность описанным выше состояниям пароксизмальной тахикардии и постоянной аритмии. Большею частью экстрасистолы сопровождают самые разнообразные заболевания сердца как органического, так и неорганического характера, являясь лишь симптомом общего страдания.

В некоторых случаях экстрасистолы группируются в довольно правильные повторяющиеся комплексы, вызывая характерные, но не стойкие изменения артериального пульса. Если экстрастистола появляется взамен каждого второго сердечного сокращения, то пульс получает вид, известный под названием pulsus bigeminus. При чередовании двух экстрасистолических сокращений через каждое нормальное пульс получает вид, известный под названием p. trigeminus. При правильном чередовании трех экстрасистол с одним нормальным сокращением пульс носит название p. quadrigeminus. Может встретиться чередование четырех и более экстрасистол с одним или более нормальными сокращениями. Иногда экстрасистолы появляются довольно регулярно через каждый 5-й или 6-й или более нормальный удар, иногда чередуются с нормальными сокращениями совершенно неправильно.

В некоторых случаях появление экстрасистол ощущается больным в виде неприятных толчков или замираний в сердце, в большинстве же случаев они протекают совершенно незаметно для больного и, единичные сами по себе, не вызывают заметных нарушений в циркуляции.

Кроме изменений со стороны артериального пульса экстрасистолу можно заметить и при выслушивании сердца. Если патологический импульс возникает слишком рано и вызывает сокращение желудочков в тот момент, когда они еще недостаточно наполнены кровью, слышен только один очень звонкий первый тон вскоре после предыдущих двух нормальных тонов, что дает впечатление ритма в три темпа. Если экстрасистола появляется несколько позднее, когда наполнение желудочков достаточно для преодоления препятствия в аорте, то вслед за нормальными двумя тонами слышны два патологических, следующих после укороченной диастолической паузы, и потому создается впечатление ритма в четыре темпа.

Местом возникновения патологического импульса может быть любой участок проводящей системы сердца. Графические методы исследования, как флебография и электрокардиография, дают возможность определить анатомическое место возникновения гетеротропного импульса. Рассматривая этот отдел нарушений сердечного ритма, удобнее расположить рассмотрение типов экстрасистол по месту их анатомического происхождения.

В зависимости от расположения места появления гетеротропного импульса мы различаем следующие виды экстрасистол: синусальные экстрасистолы; аурикулярные экстрасистолы; атриовентрикулярные экстрасистолы; вентрикулярные экстрасистолы, разделяющиеся в свою очередь на: левожелудочковые, центральные и правожелудочковые.

Синусальные экстрасистолы можно получить экспериментальным путем, раздражая механически или химически область синуса. Если раздражение имеет место спустя достаточный промежуток времени после предшествовавшей систолы, когда рефрактерная фаза уже закончилась, то сердце отвечает совершенно нормальным сокращением, сохраняющим нормальную правильность и последовательность в сокращении всех отделов сердца, наступая только несколько ранее нормального срока. Если искусственное раздражение имеет место слишком рано, в период рефрактерной фазы, то сердце совершенно не отвечает сокращением или сокращение может охватить только предсердия и не передаться желудочкам, так как рефрактерный период предсердий короче такового желудочков.

Синусальные экстрасистолы у человека встречаются сравнительно нечасто. Возникают они в связи с нервными влияниями и нарушениями центрального происхождения. Weber наблюдал их проявление при переутомлении после усиленного умственного труда и исчезновение после отдыха. У некоторых лиц экстрасистолы синусального происхождения появляются под влиянием неприятных переживаний или даже при одной мысли о возможных неприятностях.

Кроме того синусальные экстрасистолы могут появляться и при некоторых органических нарушениях циркуляции: гипертонии, некоторых клапанных пороках, коронаритах как результат недостаточного питания миокарда. Наблюдаются они также при некоторых интоксикациях экзогенного свойства, например, при отравлении препаратами строфантина, дигиталиса и эндогенных интоксикациях— гипертиреоидизме.

Распознать место происхождения гетеротропного импульса, как было упомянуто выше, можно только путем исследования кривых венного пульса и электрокардиограммы. При синусальных экстрасистолах импульс зарождается в узле К-Ф.; таким образом уже a priori можно предположить, что кривая экстрасистолы не должна существенно отличаться от нормальной кривой. Это оказывается совершенно справедливым, особенно для венной кривой. При флебографии экстрасистола синусального происхождения, кроме времени своего появления, ничем не отличается по форме от волн нормального венного цикла.

ЭКГ кривая также сформирована вполне правильно в смысле величины и последовательности отдельных зубцов. Единственно, что иногда можно бывает отметить, — это небольшое удлинение промежутка Р—Q (см. схему 87,фиг. 2). Объясняется это некоторым затруднением в проведении раздражения по неуспевшей еще вполне восстановить свою проводимость специфической системе.

Гораздо более часты и имеют большее значение в патологии экстрастистолы внесинусального происхождения. Любое место предсердной стенки может стать источником патологического импульса. Экстрасистолы этого происхождения носят название аурикулярных или предсердных.

При слишком раннем зарождении гетеротропногоимпульса сокращением на него отвечает, как и при синусальных экстрасистолах, только предсердие. Если ко времени образования гетеротропного импульса и мускулатура желудочков уже успела выйти из состояния рефрактерной фазы, то вслед за сокращением предсердий следует и экстрасистолическое сокращение желудочков.

Следующая за предсердной экстрасистолой диастолическая пауза большею частью длиннее нормальной. Она носит название компенсаторной паузы, так как создается впечатление, что вслед за патологическим сокращением требуется больше времени для восстановления контрактильной способности сердца. Однако дело заключается исключительно в нарушении порядка выработки и распространения импульса. Различают неполную и полную компенсаторную паузу. Если гетеротропный импульс распространяется не только в направлении к желудочкам, но принимает и ретроградное течение и достигает синуса, то он уничтожает скопившийся здесь сократительный материал. Новый сократительный импульс может образоваться только спустя приблизительно нормальный промежуток времени после экстрасистолического сокращения. Диастолическая пауза между экстрасистолой иследующей нормальной систолой будет немного длиннее нормального диастолического периода, но сумма диастолических периодов после экстрасистолы и перед экстрасистолой будет меньше суммы двух нормальных диастолических промежутков. Компенсаторная пауза будет неполной; синусальный ритм при этом нарушается (см. рис. 84).

Рис. 84. Схема пргдсерднои экстрасистолы. Стрелка показывает распространение импульса, косая заштрихоианная часть — время проведения, цифры 1,2', 1,8' -время в секундах. По этому же принципу построены и приводимые ниже схемы

Если экстрасистолическое раздражение не распространяется на синус, то нормальный импульс появляется в свойственное ему время и обычно застает сердце в состоянии рефрактерной фазы после бывшей перед этим экстрасистолы. Нормальная систола сердца произойдет в ответ только на второй импульс синуса. Постэкстраскстолическая пауза будет длинной, и сумма предэкстрасистолической и постэкстраситолической пауз будет точно равна двум нормальным диастолическим периодам. Диастолкческая пауза будет полной компенсаторной паузой; синусальный ритм при этом не нарушен (см. рис. 85).

В некоторых случаях компенсаторная пауза совершенно отсутствует, постэкстрасистолическая диастола, наоборот, значительно короче нормальной. Экстрасистола вклинивается между двумя нормальными сокращениями. Такая экстрасистола носит название интерполированной. Интерполированные экстрасистолы наблюдаются при замедленном сердечном ритме; возможность их возникновения объясняется тем, что гетеротропный импульс появляется в момент, когда сердечная мышца успела выйти из рефрактерного состояния, и вместе с тем после экстрасистолического сокращения проходит достаточный промежуток времени для восстановления проводимости и сократительности, чтобы сердце могло ответить и на нормальный синусальный импульс.

Рис. 85

Электрокардиограмма, как и при сипусальных экстрасистолах, изменяется немного и, главным образом, в своем предсердием комплексе. Так как место образования импульса сдвинуто ближе к желудочкам, то время проведения иногда несколько укорочено. Если импульс зарождается близко к основанию предсердий, то импульс в предсердиях распространяется в обратном направлении, почему в этих случаях Р может иметь отрицательное направление (см. рис. 86). При раннем появлении экстрасистолы Р может накладываться на предыдущее Т, несколько искажая форму последнего. Желудочковый комплекс обычно не претерпевает никаких изменений, но иногда при очень раннем появлении гетеротропного импульса, когда проводимость гисовского пучка еще не восстановилась полностью или не одинакова в различных его участках, импульс достигает только одного какого-либо отдела желудочков. Например, при неполном восстановлении проводимости правой ножки пучка импульс достигнет только левого желудочка. В этом случае желудочковый комплекс ЭКГ претерпевает сильную деформацию, приближаясь по форме к левограмме. Правильное распознавание таких экстрасистол представляет большие затруднения, давая повод смешивать их с экстрасистолами желудочкового происхождения или блокадой ножек пучка Гиса (см. ниже).

Рис. 86

Флебограмма аурикулярной экстрасистолы в смысле формы кривой не представляет больших отклонений от нормы. Часто можно отметить некоторое укорочение расстояния (а) — (с). Иногда волна (а) накладывается на предыдущую (v) (ср. изменения ЭКГ).