Рентген мочевыделительной системы.

Обзорная рентгенография почек и мочевыводящих путей даёт возможность опреде-

лить форму и положение почечных лоханок и мочеточников, в ряде случаев - оценить наличие

камней (конкрементов).

Контрастная рентгенография. В зависимости от способа введения рентгеноконтрастного

вещества различают два вида контрастной рентгенографии почек и мочевыводящих путей.

• Ретроградная урография - метод исследования, когда рентгеноконтрастное вещество

вводят через мочевой катетер под контролем цистоскопа в нужный мочеточник. Специальной под-

готовки пациента при этом не требуется.

• При экскреторной урографии рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно. Этот

метод исследования позволяет выявить наличие в почках и мочевыводящих путях конкрементов,

аномалий, Рубцовых сужений, опухолевых образований. Скорость выделения рентгеноконтраст-

ного вещества характеризует функциональную способность почек.

Этапы подготовки больного к рентгенологическому исследованию почек и мочевыводя-

щих путей следующие.

1. Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую раститель-

ной клетчаткой и содержащей другие вещества, способствующие повышенному образованию га-

зов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко,

свежие овощи и фрукты, фруктовые соки. При метеоризме по назначению врача больному дают

активированный уголь.

2. Проведение пробы на индивидуальную переносимость рентгеноконтрастного вещества

за 12-24 ч до исследования.

3. Ограничение приёма больным жидкости за 12-18 ч до исследования.

4. Постановка очистительной клизмы (до получения «чистых» промывных вод) накануне

вечером и утром за 2 ч до исследования. Исследование проводят строго натощак.

Рентгеноконтрастное вещество вводят пациенту непосредственно в рентгенологическом

кабинете.

Уход за тяжелыми больными.

Большое значение в уходе за тяжёлыми больными имеют приготовление постели и кон-

троль за состоянием постельного белья. Матрасы тяжёлых больных, страдающих недержанием

кала и мочи, обшивают медицинской клеёнкой. Простыню следует тщательно расправлять, а её

края подворачивать под матрас. Складки на простыне причиняют больному неудобство и могут

вызвать развитие пролежней.

При появлении пролежней возможно присоединение вторичной гнойной или гнилостной

инфекции. Профилактика пролежней сводится к постоянному контролированию состояния посте-

ли, постельного и нательного белья тяжёлого больного - своевременному устранению неровно-

стей, разглаживанию складок. Для профилактики пролежней применяют специальные подкладные

резиновые круги, которые помещают под области тела, подвергающиеся длительному сдавлению

(например, под крестец). Круг должен быть надут не очень туго, чтобы он мог изменять свою

форму при движении больного. Необходимо систематически изменять положение больного, пово-

рачивая его в постели 8-10 раз в сутки.

• При первой стадии пролежней (появление участков красного или синюшно-красного цве-

та без чётко определённых границ) следует обрабатывать поражённые участки одним из раство-

ров: 10% раствором камфоры, 1% спиртовым раствором салициловой кислоты, 5-10% спиртовым

раствором йода, 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного или смесью 70% раствора

этилового спирта пополам с водой.

• При появлении пузырьков (вторая стадия пролежней) их необходимо смазывать 1-2%

спиртовым раствором бриллиантового зелёного или 5-10% раствором калия перманганата, пора-

жённую кожу вокруг пузырьков - обрабатывать 10% раствором камфоры или смесью 70% раство-

ра этилового спирта пополам с водой.

• Если пузырьки начинают лопаться и образуются язвы (третья стадия пролежней), необ-

ходимо накладывать на поражённую область мазевые повязки с 1% хлорамфениколовой эмульси-

ей и др.

• При четвёртой стадии пролежней (некроз кожи, подкожной клетчатки и других мягких

тканей) показано хирургическое лечение - удаление омертвевших тканей и очищение раны. Затем

на рану накладывают повязку с 0,5% раствором калия перманганата; при наличии гноя рану про-

мывают 3% раствором водорода перекиси или 0,5% раствором калия перманганата и др. Поверх-

ность пролежней покрывают асептической повязкой.

Смену постельного и нательного белья нужно проводить как минимум 1 раз в 10 дней, а

при необходимости значительно чаще. Если больной страдает недержанием мочи, следует менять

бельё после каждого мочеиспускания (и намокания белья). Если больные совершают физиологи-

ческие отправления лёжа, им необходимо подавать подкладное судно, «утку». После освобожде-

ния судна или «утки» их необходимо тщательно промывать горячей водой и дезинфицировать 1-

2% раствором хлорной извести или 3% раствором хлорамина Б.

При тяжёлом состоянии больного показано обтирание кожных покровов одним из анти-

септических средств: 10% раствором камфоры, 1% спиртовым раствором салициловой кислоты,

смесью 70% раствора этилового спирта пополам с водой и др. Перед обтиранием необходимо под-

ложить под больного клеёнку. Обтирание следует проводить губкой, смоченной антисептическим

раствором, в определённой последовательности: шея, грудь, руки, живот, спина и ноги. При обти-

рании спины следует поворачивать больного поочерёдно на правый и левый бок. Кожные покровы

половых органов и промежности больного необходимо обмывать ежедневно тёплой водой или

слабым раствором калия перманганата, используя ватные тампоны.

Не реже 1 раза в неделю следует коротко стричь больному ногти, удаляя скопившуюся под

ними грязь. Уход за глазами осуществляют при наличии выделений, склеивающих ресницы и ве-

ки. С помощью ватного тампона, смоченного 2% раствором борной кислоты, сначала следует раз-

мягчить, а затем удалить образовавшиеся корочки. После этого конъюнктиву глаз промывают ки-

пячёной водой или изотоническим раствором натрия хлорида. Полость рта тяжелобольным про-

мывают с помощью шприца Жане или резинового баллончика (груши) 0,5% раствором натрия

гидрокарбоната, изотоническим раствором натрия хлорида или слабым раствором калия перман-

ганата. Чтобы жидкость не попадала в дыхательные пути, больному при этой процедуре придают

полусидячее положение с наклонённой вперёд головой или, если больной лежит, поворачивают

его голову набок. Для лучшего оттока жидкости шпателем оттягивают слегка в сторону угол рта.__

Терминальные состояния.

Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят общее название - терминальные

(лат. terminalis - конечный). Процесс умирания включает в себя несколько стадий.

1. Предагональное, или крайне тяжёлое, состояние возникает на фоне тяжёлой гипоксии

внутренних органов и характеризуется постепенным угнетением сознания, расстройством дыха-

ния и кровообращения. Предагональный период заканчивается терминальной паузой (кратковре-

менное прекращение дыхания), длящейся от 5- 10 с до 3-4 мин.

2. Атональное состояние, или агония (греч. agonia - борьба), - этап процесса умирания,

предшествующий наступлению клинической смерти, продолжительностью от нескольких секунд

до нескольких минут. Во время агонии происходит возбуждение центров продолговатого мозга.

Вначале АД повышается, частота дыхания возрастает, иногда даже возможно непродолжительное

восстановление сознания. Затем наблюдаются резкое падение АД, урежение ЧСС, угнетение ды-

хания, утрата сознания. Одним из клинических признаков агонии выступает так называемое аго-

нальное дыхание, проявляющееся редкими короткими глубокими судорожными дыхательными

движениями. Исчезает болевая чувствительность, утрачиваются рефлексы, расширяются зрачки,

происходят непроизвольное мочеиспускание и дефекация, снижается температура тела.

3. Клиническая смерть. Состояние клинической смерти - обратимый этап умирания со

средней продолжительностью 5-6 мин. У больного в состоянии клинической смерти отсутствуют

видимые признаки жизни (сердечная деятельность, дыхание), угасают функции ЦНС, но ещё про-

должаются обменные процессы в тканях. При клинической смерти сохраняется возможность эф-

фективного проведения реанимационных мероприятий, т.е. возможность оживления человека.

Признаки клинической смерти следующие.

1. Отсутствие сознания: потеря сознания обычно происходит через 10-15 с после останов-

ки кровообращения.

2. Отсутствие реакции на внешние раздражители.

3. Отсутствие реакции зрачков на свет (при открывании врачом века пациента зрачок ос-

таётся широким, «заполняет» практически всю радужную оболочку); расширение зрачков с утра-

той реакции на свет начинается через 40-60 с после остановки кровообращения, максимальное

расширение - через 90-100 с.

4. Остановка дыхания или редкое поверхностное дыхание: урежение ЧДД до 5-8 в минуту.

5. Отсутствие пульса на лучевых, сонных, бедренных артериях.

6. Появление цианоза губ, кончиков пальцев, мочек ушей.

7. Побледнение кожных покровов с развитием синюшной мраморности.

Реанимационные мероприятия необходимо начинать немедленно в том помещении, где

наступила клиническая смерть; при этом тело больного следует быстро и бережно уложить на жё-

сткую поверхность (на пол).__

Непрямой массаж сердца.

 Непрямой массаж сердца - ритмичное надавливание на

грудину больного с целью восстановления кровообращения.

В соответствии с концепцией грудного насоса непрямой

(наружный) массаж сердца стимулирует восстановление деятельно-

сти сердца путём длительного, достаточно сильного, ритмичного

коммоционного (лат. commotio - сотрясение) воздействия на прово-

дящую систему миокарда в результате создаваемых перепадов дав-

ления в грудной полости.

До проведения массажа сердца необходимо провести один-

два прекардиальных удара по грудине кулаком («tump pump», по

терминологии ВОЗ) средней силы размахом руки с расстояния 25-

30 см от поверхности тела, так как при наличии асистолии это мо-

жет способствовать восстановлению ритма сердца (рис. 17-3). При

эффективности прекардиального удара на сонной артерии появля-

ется пульс.

Для проведения непрямого массажа сердца нужно размес-

титься справа от больного и свои выпрямленные руки наложить на

нижнюю треть грудины (выше мечевидного отростка грудины на

два поперечника пальца) следующим образом: основание одной

кисти следует положить на нижнюю треть грудины, длинная ось

ладони должна совпадать с продольной осью грудины. Кисть вто-

рой руки помещают крестообразно на тыльную поверхность кисти

первой руки - длинная ось основания второй кисти должна быть

расположена перпендикулярно, т.е. под углом 90°, по отношению к

основанию первой и, естественно, продольной оси грудины (рис.

17-4). Обе руки в локтевых суставах и пальцы обеих кистей должны

быть выпрямлены. Пальцы рук не должны касаться грудной клетки

больного.

Надавливание на грудину следует осуществлять быстрыми

толчками с последующим отниманием рук после каждого толчка.

Так называемое основание кисти образовано тенаром (возвышением на ладони ближе к её лучевому краю,

образованным мышцами большого пальца) и гипотенаром (возвышением на ладони ближе к её локтевому

краю, образованным мышцами мизинца).

Необходимая для смещения грудины на 4-5 см сила надавливания обеспечивается не толь-

ко усилием рук, но и массой тела человека, проводящего непрямой массаж сердца. Темп непрямо-

го массажа сердца - 80-100 сжатий в минуту (рекомендации США по неотложной кардиологии

(2000) и Европейский совет по реанимационным мероприятиям (UK Resuscitation Council, 2001)

рекомендуют 100 сжатий в минуту.). Если его проводят параллельно с искусственным дыханием

(т.е. два человека), то на один искусственный вдох необходимо делать пять сдавлений грудной

клетки, т.е. «соотношение реанимации» (вдох: массаж сердца) должно составлять 1:5. Если не-

прямой массаж сердца и искусственное дыхание осуществляет один человек, то после 15 сдав-

лений грудной клетки он должен провести подряд два искусственных вдоха - соотношение реани-

мации 2:15. Самым частым осложнением при проведении непрямого массажа сердца являются пе-

реломы рёбер и грудины.

Критерии эффективности непрямого массажа сердца - синхронная с массажными толчками

пульсация сонных артерий, порозовение кожных покровов, сужение зрачков.

Американские кардиологи (Эви Г.А. и соавт., 1997) считают, что сразу после остановки

сердца (т.е. в начале проведения реанимационных мероприятий) искусственное дыхание не столь

важно. Прекращение непрямого массажа сердца для проведения двух вдуваний (если реанимирует

один человек) лишь уменьшает эффективность реанимации. Имеет значение и то обстоятельство,

что люди опасаются заразиться ВИЧ-инфекцией или гепатитом при реанимировании человека

способом «рот в рот». Также считают, что если сразу после остановки сердца начать непрямой

массаж сердца, то само восстановление кровообращения дыхательного центра «запускает» само-

стоятельное дыхание реанимируемого.

При неэффективности реанимационных мероприятий развиваются необратимые измене-

ния в органах и тканях, т.е. наступает биологическая смерть, когда восстановление жизненных

функций различных органов (прежде всего коры головного мозга) уже невозможно.__

ИВЛ.

Проведение искусственного дыхания. Искус-

ственное дыхание (рис. 17-2) представляет собой замену

воздуха в лёгких больного искусственным путём с целью

поддержания газообмена при невозможности или недос-

таточности естественного дыхания. Больного укладыва-

ют горизонтально на спину, при этом шею, грудную

клетку, живот пациента освобождают от одежды. При ис-

пользовании метода «изо рта в нос» оказывающий по-

мощь закрывает рот больного и после глубокого вдоха,

обхватив губами нос пациента, осуществляет в него энер-

гичный выдох. При способе «изо рта в рот» закрывают

нос больного, а выдох осуществляют в рот больного, предварительно прикрыв его марлей или но-

совым платком (из гигиенических соображений). Затем приоткрывают рот и нос пациента - дол-

жен происходить пассивный выдох больного. Оказывающий помощь в это время делает одно-два

нормальных дыхательных движения. Искусственное дыхание крайне желательно проводить с по-

мощью мешка Амбу. Искусственное дыхание осуществляют с частотой 16-20 в минуту.

Критериями правильного проведения искусственного дыхания служит экскурсия грудной

клетки во время искусственного вдоха и пассивного выдоха.