Диалог о полиомиелите и прививке АКДС

КП: Все родители страшно боятся полиомиелита и стремятся обязательно сделать положенные прививки. Но есть данные о том, что тяжелые формы полиомиелита (с параличами), которых все так боятся, встречаются только в тех странах, где всем детям делают прививку БЦЖ. А в других странах полиомиелит протекает как легкая простуда.

Если это так - значит, полиомиелит опасен только тем детям, которым уже сделали БЦЖ. Тогда лучше уж совсем отказаться от БЦЖ (тем более, что мы уже выяснили: при наличии "почти идеальных" условий туберкулез здоровому ребенку не страшен, и без прививки БЦЖ вполне можно обойтись).

Но если родители приходят в поликлинику и просят сделать ребенку ТОЛЬКО прививку от полиомиелита, то им заявляют, что ее запрещено делать без БЦЖ. То есть получается, что у нас сначала делают ту прививку, которая провоцирует тяжелые формы полиомиелита, а потом уже пытаются подстраховать от этих тяжелых форм следующей прививкой?

РБ: На самом деле при пропусках все недостающие прививки вводятся не по очередности их в календаре. Связи между БЦЖ и ОПВ с точки зрения вакцинологии нет никакой.

А вот почему в поликлинике увязывают - понятно, раз в календаре написано, что до АКДС надо вводить БЦЖ, стало быть так и надо делать. Ни шагу в сторону от Приказа Минздрава. Это и хорошо и плохо - с одной стороны, порядок должен быть, а с другой - все-таки надо немного знать вакцинологию и понимать, что БЦЖ и ОПВ никак не связаны друг с другом.

КП: А Вы сами пробовали прийти в поликлинику и попросить не делать Вашему ребенку БЦЖ, а сразу начать с ОПВ? Я - пробовала. Реакция была крайне негативная. Договориться не удалось.

РБ: И я слышал своими ушами, на прошлой неделе с Марком Рустамовичем и женой ходили. Больше, кстати, туда ни ногой - только в платный центр вакцинации и прочих мед. услуг.:)

Но на самом деле это ошибка, и никакой связи между БЦЖ и ОПВ нет. Кстати, в той же поликлинике могут запросто ввести ОПВ перед БЦЖ - во время туровых прививок против полиомиелита. Более того, никто на принцип не пойдет и не откажет в АКДС, если БЦЖ не сделана - премия дороже. А за первую БЦЖ премии педиатрам в поликлинике не снимают, это в роддоме у сестер голова болит:)

КП: Хорошо, допустим, удалось договориться и сделать ОПВ без БЦЖ. Сразу же возникает следующий вопрос: соглашаться ли еще и на АКДС, которую обычно делают вместе с ОПВ?

Есть еще и вариант с уменьшенной дозой - АДС-м. Это вакцина против дифтерии и столбняка с уменьшенным содержанием дифтерийного анатоксина.

Я читала, что АДС-м применяется для ревакцинации детей старше 6 лет. Значит, есть смысл не торопиться и вести своего ребенка в поликлинику уже после 6 лет (а это вполне возможно, если Вы не собираетесь отдавать его в детский сад). Тогда Ваш ребенок получит уменьшенную дозу токсинов. Так ли это?

РБ: Давайте договоримся о том, что мы не будем рекомендовать родителям нарушать закон. То есть если в инструкции к вакцине написано, что АДС-М применяется у детей начиная только с 6 лет, значит до этого возраста вводить ее как минимум незаконно.

Далее. Если до 6 лет не была сделана ни одна прививка против дифтерии и столбняка, введут не одну "ослабленную токсинами дозу" АДС-М, а 4 дозы - как при первичной вакцинации по схеме 0-1-2-15.

Кстати, до 6 лет АДС-М применять не рекомендуется как раз по той причине, что доза дифтерийного анатоксина (т.е. обезвреженного токсина) слишком слаба (в 10 раз ниже, чем в АДС и АКДС) для формирования иммунитета. Тогда уж лучше совсем не прививать, чем впустую мучить ребенка уколами.

КП: Интересное замечание! Когда родители пытаются выяснить в своей районной поликлинике, какие дозы и какие схемы являются достаточными для формирования иммунитета (в тех случаях, когда ребенку НЕ ДЕЛАЛИ прививки по общепринятой схеме), никто и никогда не дает им ясного ответа!

РБ: На самом деле такая ситуация - это уже практически высший пилотаж, и для того, чтобы составлять индивидуальные схемы, нужно только вакцинами и заниматься (вот почему я всем настоятельно рекомендую пользоваться услугами специализированных центров вакцинации). Понятно, что участковые педиатры занимаются не только вакцинацией, достаточно ограничены в своих знаниях вакцинологии, и для них это может быть действительно трудным. Но они, если мы поставим себя на их место, не единственные виновны в том, что они не могут составлять индивидуальные графики прививок при отклонениях от нормы или детально комментировать их родителям.

КП: Даже если в поликлинике есть свой иммунолог, он мнется и отвечает весьма уклончиво - видимо, просто боится признаться, что в некоторых случаях прививки могут оказаться совершенно бесполезными и даже вредными. Или и сам точно не знает?

РБ: Насчет вредности прививок не согласен, вакцины создаются с известным запасом "защиты от дурака", то есть навредить с их помощью довольно сложно. В истории были случаи, когда ОПВ вводили внутримышечно, но это совершенно дикие исключения из правила.

В поликлиниках полный завал, Вы правы. Врачи просто мало чего знают о прививках и знать не очень хотят. И хотя я чисто по-человечески их понимаю (жить на 300 рублей и сохранить к больным христианское отношение - это подвиг), но не одобряю.

КП: А как же быть родителям? К кому им обращаться со своими сомнениями, если иммунологи в поликлиниках не способны ответить на самые "краеугольные" вопросы?

Поговорим о прививке от дифтерии. Врачи часто ссылаются на "эпидемию дифтерии", якобы поразившую какие-то российские города в каком-то недавнем году. И якобы это ПОТОМУ, что многие теперь не делают своим детям прививки. Но заболевают-то как раз представители тех поколений, в которых прививались практически ВСЕ!!!

Давайте решим простую арифметическую задачку. Возьмем 10 000 человек. Допустим, началась эпидемия, и 100 человек (всего 1% населения!) заболели дифтерией. Допустим, среди них было 85 привитых и 15 непривитых (известно, что среди ЗАБОЛЕВШИХ все-таки БОЛЬШЕ привитых, чем непривитых).

А теперь допустим, что врачи правы в том, что многие люди отказываются от прививок - давайте считать, что 5 000 человек делали прививки, а 5 000 не делали. Но тогда получается, что из 5 000 привитых заболели 85 (т.е. 1.7%), а из 5000 непривитых - только 15 (т.е. 0.3%). Почти в 6 раз меньше.

Значит, если исходное допущение верно (если действительно многие НЕ делают прививки), то получается, то непривитые почти не болеют;-))). Т.е. прививаться не нужно!

РБ: Немного странный, если не сказать больше, расчет.:)) Очень напоминает анекдот про умерших и соленые огурцы. Почему бы просто не выяснить у заболевших, были ли они привиты или нет (метод "случай-контроль")? Да и заболеваемость 1 на 100 - это уже прямо-таки пандемия дифтерии. Словом, несерьезно, как вы совершенно справедливо пишете сами. Привитые в соответствии со стандартными курсами вакцинации не болеют и болеть не должны, иначе откуда взялись бы эти схемы и курсы, если бы они никого не защищали?:))

КП: Вы абсолютно правы - именно на "умерших от соленых огурцов" я и намекала;-)! Т.е. вся наша статистика заболеваемости (или та верхушка айсберга, которую иногда удается увидеть обычным родителям, далеким от "подводных течений" медицины) совершенно НИЧЕГО не доказывает! Если никто не может с уверенностью сказать, ЧАЩЕ ли и ТЯЖЕЛЕЕ ли болеют дифтерией привитые дети, чем непривитые, то на каком основании нас вообще призывают делать эту прививку?!

А ведь она не так уж безопасна! Сами производители во вкладыше к вакцине признают, что в 1% случаев возможны "серьёзные осложнения". Я попыталась выяснить, какие именно. Оказалось - тяжёлое поражение нервной системы или смерть.

РБ: Ну так уж сразу и смерть. Смерть и невропатология - это самые редкие виды осложнений на АКДС, процент которых, мягко говоря, далек от 1 (всего за 1990-97 гг. от осложнений, связанных с прививками умерли 4 человека, 2 из которых умерли не от АДС или АКДС). Ежегодно в России делается около 5 млн. прививок АКДС/АДС, и 7 млн. АДС-М. Таким образом, реальная частота составляет 5,5 на 100 млн. прививок. Неврологических осложнений АКДС/АДС за тот же период зарегистрировано 119, то есть итоговая частота составила 3,4 на 1 млн. прививок. И где тут 1%??

Прежде всего, в число осложнений АКДС входят коллапс (обморок), тяжелые побочные реакции (повышение температуры тела свыше 40 градусов), анафилактический шок, геморрагический васкулит и пр. Поэтому утверждение, что АКДС в 1% случаев приводит к смерти - это заблуждение.

КП: Слава Богу, что все не так страшно. Тогда давайте перейдем к разговору об осложнениях - серьезных и не очень. Здесь тоже есть много неясностей.

4. ДИАЛОГ О ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТАХ И ОСЛОЖНЕНИЯХ

КП: Многие родители очень не любят прививку АКДС (против дифтерии, столбняка и коклюша), которая делается вместе с ОПВ. Именно после этой прививки бывает много осложнений, высокая температура, бессонные ночи и детские слезы; хотя у некоторых детей ничего подобного и не бывает.

РБ: Вы ошибаетесь. Все побочные реакции на прививки принято делить на нормальные реакции, тяжелые и осложнения. Повышение температуры является нормальной реакцией на введение вакцины. Такой же нормальной, точнее закономерной, как повышение температуры при ОРЗ.

Повышение температуры обычно вызвано выделением специальных веществ - цитокинов и других медиаторов (посредников) иммунной реакции после прививки или при инфекции. Повышение температуры - это признак формирования иммунитета, признак запуска иммунных механизмов; словом, это нормальный и даже благоприятный в плане развития иммунитета признак.

Собственно осложнения - это очень редкие события.

КП: Так ведь я излагаю точку зрения РОДИТЕЛЕЙ;-) - тех, кому адресована моя рассылка. А они, родители, именно так и относятся к этой прививке. Вы, Рустам, профессионал - стало быть, Вы "далеки от народа";-). (Я и сама такая же в том, что касается МОЕЙ профессии, так что хорошо понимаю Ваше возмущение моим дилетантским подходом. Но мое дилетантство относится именно к области медицинской науки, а не к области родительства.)

РБ: На самом деле в родительстве я тоже кое-что смыслю. Да я не возмущаюсь, но совершенно спокойно поправляю.:) Побочные реакции - это одно, а осложнения - совсем другое. Мы опять возвратились к вопросу о правильном толковании медицинских терминов.

КП: Конечно, я использую слово "осложнения" в его "бытовом" смысле: "сложности", с которыми сталкиваются родители после этой прививки. Естественно, что родители не любят, когда у ребенка температура, когда он не спит ночью и когда он плачет! Для них это и есть "осложнение" нормального течения жизни.

РБ: Осложнения и нормальные реакции не имеют ничего общего. Вряд ли нормой можно считать анафилактический шок, равно как и повышение температуры тела - осложнением. Осложнения в чистом виде встречаются крайне редко, на порядки реже, чем обычные побочные реакции.

Ведь Вы представьте, что получается: врачи говорят о том, что осложнений чрезвычайно мало и это правда, а родители (понимая под осложнением обычные побочные реакции) думают, что их обманывают и от них скрывают правду.

КП: Ага! Значит, врачи ДОЛЖНЫ иметь в виду эту двусмысленность и напоминать о ней! А то откуда же темным родителям о ней узнать? Но это уже вопрос из области "клиент всегда прав". Наверное, в платных учреждениях врачи догадаются объяснить посетителю все эти тонкости?

РБ: Да, именно так, и Вы абсолютно правы. ДОЛЖНЫ, должны предупреждать о вероятных последствиях! А вот насчет "клиент всегда прав"…это справедливо только для платной медицины, приводить этот довод в обычной поликлинике смысла немного. В платном же центре вакцинации клиент всегда прав при любых условиях.

(Продолжение следует...)