Особые состояния во время беременности

· срок беременности 41 неделя + (> 41 недели)

 

o нормальными считаются роды в сроки 37-42 недели гестации, при этом риск антенатальных потерь возрастает в зависимости от срока, так в 37 недель риск мертворождения составляет 1/3000 родов, в 42 недели – 3/3000 родов, в 43 недели – 6/3000 родов

o рутинное УЗИ в первой половине беременности позволяет определить точный срок беременности и снижает вероятность стимулирования родовой деятельности при предполагаемой переношенной беременности

o нет доказательств целесообразности рутинного стимулирования родовой деятельности при сроке беременности до 41 недели

o при наличии условий для относительно безопасного родовозбуждения - родовспомогательные учреждения 2-го или 3-го уровня, наличие средств для эффективной подготовки шейки матки (простагландины, только гелевые формы ля местного, влагалищного или интрацервикального, применения) необходимо предлагать родовозбуждение в сроке 41 неделя (1 a)

o необходимо предоставить пациентке полную информацию о различных методах стимулирования родовой деятельности, о преимуществах и осложнениях, связанных с каждым из них для того, что бы она смогла принять информированное согласие

o в случае отказа от родовозбуждения можно продолжить амбулаторное наблюдение за беременной в условиях ЖК или родильного отделения с явками не реже 2-х раз в неделю с дополнительным обследованием состояния плода в объеме: УЗИ (амниотический индекс) + КТГ (нестрессовый тест), при возможности допплерометрия сосудов пуповины

o при патологических или подозрительных изменениях по результатам тестирования необходима срочная госпитализация в стационар не менее 2-го уровня для дообследования и возможного родоразрешения

o до формального стимулирования родовой деятельности женщинам следует предложить влагалищное исследование с целью отслаивания нижнего полюса плодного пузыря (1 b)

o для предотвращения 1 антенатальной смерти необходимо провести 500 родовозбуждений

 

· преждевременные роды (смотри также клинический протокол «Ведение преждевременных родов»)

o роды в сроке 22-37 полных недель гестации

o при отсутствии врожденных пороков развития плода являются основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности

o абсолютно эффективных способов профилактики преждевременных родов не существует. Исследования, посвященные изучению антенатального выявления и профилактики риска преждевременных родов в ходе рутинной оценки состояния шейки матки, мониторинга состояния матки, оценки факторов риска, профилактического использования пероральных бета-миметиков и соблюдения постельного режима, не дали определенных результатов, поэтому не могут быть рекомендованы для применения

o    также не была доказана эффективность вмешательств социального характера в профилактике преждевременных родов

o таким образом, основной задачей медицинских работников, оказывающих помощь беременным является не предотвращение родов, а обеспечение соответствующих условий для рождения и оказания помощи новорожденному ребенку сразу после родов:

§ перевод беременной с явными признаками угрозы или начавшимися преждевременными родами в учреждение 3-го уровня, при отсутствии такового или недостатка времени в ближайший стационар с возможностью оказания неонатальной помощи

§ одновременно начать профилактику респираторного дистресс-синдрома (глюкокортикоиды по схеме), учитывая максимальную эффективность через 24 часа

§ одновременно начать токолиз по схеме, принятой в учреждении, учитывая практическую эффективность токолиза при раскрытии шейки матки до 3 см

o    необходимо помнить, что подавление родовой деятельности не всегда сопровождается улучшением перинатальных исходов и может иметь неблагоприятные побочные эффекты для матери и для ребенка

· многоплодная беременность

o женщины при многоплодной беременности в большей степени по сравнению с одноплодной беременностью испытывают общие неприятные симптомы беременности, в связи с этим они могут нуждаться в дополнительной поддержке при решении эмоциональных, практических и финансовых проблем, связанных с многоплодной беременностью и ожиданием более чем одного ребенка.

o рутинное проведение УЗИ в первой половине беременности увеличивает раннюю диагностику многоплодной беременности, выявление отклонений в развитии плодов, а также числа амниотических полостей и количества плацент. Однако влияние на исходы для матери и детей неизвестны

· тазовое предлежание плода

o при доношенной беременности встречается в 3 % случаев, 33-36 недель – 9 %, 28-32 недели – 18 %, до 28 недель - 30 %

o при подозрении на тазовое предлежание в срок 36 недель необходимо подтвердить диагноз на УЗИ (при возможности), предложить наружный поворот на головку в сроке 37-38 недель (1 a)

o возможно проведение наружного поворота в амбулаторных условиях (при наличии аппаратов для УЗИ КТГ, возможности быстрого перевода в стационар при возникновении осложнений)

o проведение токолиза во время наружного поворота увеличивает количество успешных манипуляций

o противопоказания для наружного поворота:

§ женщины в родах

§ наличие рубца на матке, в не зависимости от причины

§ патология матки

§ нарушения состояния плода

§ дородовое излитие вод

§ вагинальное кровотечение

§ другие медицинские состояния матери, не позволяющие произвести манипуляцию

o при отказе пациентки или отсутствии возможности проведения наружного поворота необходимо предоставить беременной полную информацию о возможных методах родоразрешения при тазовом предлежании: родах через естественные родовые пути и кесаревом сечении, о преимуществах и осложнениях, связанных с каждым из них для того, что бы она смогла принять информированное согласие

o при согласии на оперативное родоразрешение - помочь в выборе стационара, где она будет рожать, обсудить сроки родоразрешения, соответственно время поступления в отделение (желательно накануне или непосредственно в день операции), провести необходимые по протоколу подготовки к плановой операции, принятом в учреждении, дополнительные исследования (желательно амбулаторно). Желательна дородовая консультация в выбранном стационаре.

o при отказе от оперативного метода родоразрешения - помочь в выборе стационара (не менее 2-го уровня, где может быть обеспечена круглосуточная помощь высококвалифицированных, имеющих опыт приема родов в тазовом предлежании специалистов). Желательна дородовая консультация в выбранном стационаре.

· преэклампсия/эклампсия (смотри также клинический протокол «Гипертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия.»)

o оказывает значительное влияние на материнскую и неонатальную заболеваемость и смертность (увеличивает)

o распространенность в развитых странах от 2 до 8 % всех беременностей, в зависимости от критериев диагностики, принятых в стране

o при постановке на учет необходимо оценить риск развития преэклампсии у каждой женщины

факторы риска:

1) тяжелая преэклампсия/эклампсия во время предыдущих беременностей (ОР – 7,19);

2) тяжелая преэклампсия/эклампсия в семейном анамнезе (ОР – 2,90);

3) многоплодная беременность (ОР – 2,93)

4) хронические соматические заболевания:

a) - гипертоническая болезнь;

b) - болезни почек;

c) - болезни сердечно-сосудистой системы;

d) - сахарный диабет (ОР – 3,56);

5) ожирение (ИМТ>35) (ОР – 2,47);

6) первобеременные (ОР – 2,91);

7) антифосфолипидный синдром; (ОР при сочетании с преэклампсией в анамнезе > 9)

8) возраст старше 40 лет (ОР – 2.1);

9) интервал между родами более 10 лет (ОР – 1.9).

o умеренное снижение АД в первой половине беременности - это физиологическая особенность, то есть у женщин - хронических гипертоников до 20 недель может определяться нормальное АД (ошибочно)

o патологическим АД считается > или = 140/90 мм рт ст, измеренное после отдыха (обязательно!), при этом ожидание приема в очереди в медицинском учреждении таковым считаться не может. Уровень ДАД (90 мм рт ст) имеет большую прогностическую ценность в сравнении с САД

o в настоящее время не рекомендуется использовать существовавшие раннее рекомендации считать патологическим увеличение САД на 30, а ДАД на 15 мм рт ст в сравнении с исходными данными из-за низкой прогностической ценности (увеличения количества ложно выставленных диагнозов, не подтвержденных дальнейшим наблюдением)

o патологической протеинурией является уровень общего белка в ОАМ > 0,3 г\л. Золотым стандартом для подтверждения патологической протеинурии является определение уровня белка в суточной порции мочи

o наличие умеренных отеков не является диагностическим критерием преэклампсии, так как встречаются до 80 % беременных. Опасны внезапно появившиеся, быстро нарастающие, особенно в области поясницы или генерализованные

o профилактика:

§ в группе высокого риска развития преэклампсии ежедневный прием малых доз аспирина (75 мг) достоверно снижает риск развития преэклампсии, при этом не оказывает влияния на риск развития эклампсии

§ в группе высокого риска недостатка Са в пище дополнительный прием Са в дозе до 1 г ежедневно (в виде пищевых добавок) достоверно снижает риск развития гестационной гиперетензии и преэклампсии, не оказывая при этом влияния на уровень материнской заболеваемости и смертности

o не имеют эффекта никакие другие профилактические меры

§ ограничение соли

§ ограничение жидкости

§ прием рыбьего жира

§ любые изменения в диете, например, увеличение потребления белка

§ дополнительный прием микроэлементов, например Zn, Mg, селена и т.д.

§ прием витаминов Е и С

o при антенатальном наблюдении необходимо тщательно контролировать уровень АД на каждом приеме, так же как и уровень белка в ОАМ

o при подозрении на развитие преэклампсии необходимо изменить режим наблюдения:

§ назначить повторную явку через 1-2 дня

§ предложить измерять АД самостоятельно в домашних условиях

§ при невозможности амбулаторного наблюдения (например, отдаленное место жительства, отсутствие возможности вызова «Скорой помощи», быстрой госпитализации и т.д.) необходимо предложить стационарное наблюдение, возможно в условиях дневного стационара  

o единственным эффективным методом лечения является родоразрешение

o умеренная гиперетензия - АД до 160/110 мм рт ст может быть естественной компенсаторной реакцией организма для поддержания достаточного объема маточно-плацентраного кровообращения в условиях генерализованного вазоспазма

o на настоящий момент недостаточно данных, чтобы точно обозначить уровень гипертензии, при котором польза от применения антигипертензивных препаратов перевешивает их недостатки. Логично назначение гипотензивной терапии при опасном для развития кровоизлияния в мозг уровне АД, то есть > 160/110 мм рт ст

o препаратом выбора для противосудорожной терапии является раствор MgSo₄, использование диазепама как препарата первой линии недопустим из-за выраженного негативного влияния на состояние плода. Кроме этого при сравнении исходов для матерей использование MgSo₄ в сравнении с диазепамом в 2 раза уменьшило риск материнской смертности.

o тяжелая преэклампсия является абсолютным показанием для срочной госпитализации в родовспомогательное учреждение 3-го уровня (при отсутствии такового 2-го)

o тяжелая преэклампсия – это тяжелая форма гипертензии (> 160/110 мм рт ст) плюс протеинурия или:

§ любая форма гипертензии плюс один из ухудшающих симптомов:  

o церебральные симптомы (головная боль, расстройство зрения)

o олигурия (менее 30 мл/час)

o боль в эпигастральной области

o рвота

o генерализованные отеки (особенно внезапно появившиеся)

o количество тромбоцитов менее 100 тыс.´10⁹/л

o нарушение функции печени

o отек легких

o признаки ЗВУР

 

Противосудорожная (всегда) и гипотензивная (при АД > 160/110 мм рт ст) при симптомах тяжелой преэклампсии должна начинаться

Немедленно

в женской консультации или любом другом медицинском учреждении,

куда пациентка обратилась за помощью.

Не дожидаясь прибытия машины «СП».

 

o противосудорожная терапия MgSo₄

1. нагрузочная доза - 25 % раствор – 16 мл - 4 г сухового вещества в/вено, медленно (за 10-15 минут)

2. поддерживающая доза – 2 г сухового вещества в час – в/вено капельно или инфузоматом

o гипотензивная терапия – нифедипин

1. начальная доза - 10 мг (сублингвально)

2. повторно через 30 мин  - 10 мг (максимальная суточная доза 120 мг)

o при сроке беременности < 34 недель беременности, начать профилактику дистресс-синдрома глюкокортикоидами по принятой в учреждении схеме

 

Набор для оказания помощи при преэклампсии/эклампсии должен находиться во всех медицинских учреждениях, оказывающих помощь женщинам репродуктивного возраста

Набор должен быть доступен в течение всего рабочего времени

 

o в течение беременности необходимо неоднократно предоставить информацию об опасных признаках развития преэклампсии/эклампсии как в устной, так и письменной форме, такие как:

§ головная боль

§ мелькание мушек перед глазами

§ ухудшение зрения

§ боль в правом подреберье

§ внезапно появившиеся и обширные отеки

§ уменьшение количества мочи (моча темного цвета)

 

· Беременность у Rh отрицательных женщин

o до 15 % беременных женщин в России не имеют Rh-фактора

o количество тяжелых гемолитических болезней плода и новорожденного снижается (1/5000-10000 родов), но остается одной из главных причин тяжелой неонатальной заболеваемости и смертности

o а/тела определяются при постановке на учет, в 20 и 27 недель

o анти-D иммуноглобулин следует вводить всем женщинам с отрицательной резус-принадлежностью в период беременности во всех случаях при повышенной опасности фетоматеринского кровотечения (прерывание беременности, инвазивные методы пренатальной диагностики, травмы, антенатальное вагинальное кровотечение, наружный поворот при тазовом предлежании) для профилактики развития ГБН. Дозы анти D иммуноглобулина: в сроке до 12 недель - 120 мкг (600 Ед). >12 недель - 300 мкг (1500 Ед). Профилактика уменьшает риск изоиммунизации до 0.2% женщин.

o всем RH-отрицательным женщинам без титра а/тел следует предлагать введение анти D иммуноглобулина в 28 и 34 недели беременности в дозе 120 мкг (600 Ед) (альтернатива  - однократно в 28 недель в дозе 300 мкг (1500 Ед)

o послеродовую профилактику анти-D иммуноглобулином следует проводить в течение 72 часов после родов всем женщинам, родившим ребенка с положительной резус-принадлежностью), либо ребенка, чью резус-принадлежность определить не представляется возможным, независимо от их совместимости по системе АВО в дозе 300 мкг (1500 Ед).

o беременные женщины с установленным титром а/тел должны направляться для консультации в стационар 3-го уровня, в дальнейшем ведется совместное наблюдение

o диагностика

o при развитии тяжелой формы гемолитической болезни единственным эффективным методом лечения является срочное родоразрешение в стационаре 3-го уровня для последующей постнатальной терапии новорожденного

o при развитии крайне тяжелых форм гемолитической болезни плода при сроках гестации, которые не позволяют надеться на благоприятный исход выхаживания, поэтому необходимо пролонгировать беременность, методом выбора является внутриматочное переливание плоду резус отрицательных эритроцитов донора

o методы диагностики гемолитической болезни:

§ контроль титра а/тел

§ УЗИ + допплерометрия (исследуется скорость кровообращения в средней артерии мозга плода. Исследование повторяется через 2-4 недели)

§ трансабдоминальный амниоцентез и спектрофотометрический анализ околоплодных вод

§ кордоцентез

 

· Гестационный диабет

• распространенность в Европейских странах – 0.15 – 4 %
• факторы риска и показания для проведения теста толерантности к глюкозе:

§ глюкозурия

§ возраст > 35 лет

§ ожирение (ИМТ > 30)

§ сахарный диабет в семейном анамнезе

§ многоводие

§ гестационный диабет в предыдущие беременности

§ рождение ребенка > 4000 г

§ рождение ребенка с пороками развития

• ГД увеличивает риск для плода: макросомии, родовых травм, гипогликемии, задержки созревания легких плода, полицитемии, гипербилирубинемии, врожденных пороков развития, позднее – ожирение и диабет.

• у женщин с ГД чаще наблюдаются хроническая ГБ, преэклампсия, пиелонефрит, многоводие, роды чаще заканчиваются КС, в будущем развитие СД 2 типа, заболеваний сердечно-сосудистой системы
• при подтверждении диагноза ГД необходимо рекомендовать соблюдение стандартной диеты при сахарном диабете, контроль глюкозы 1 раз в неделю
• инсулинотерапия назначается при невозможности поддержки нормогликемии (натощак > или = 5.3 мммоль/л, через 2 часа после еды > или = 6.7 ммоль/л), самоконтроль ежедневно
• при хорошем контроле нормогликемии рекомендуется проведение родов в срок, без вмешательств
• при подозрении на макросомию решить вопрос о методе родоразрешения индивидуально
• после родов, через 6-12 недель, необходимо провести стандартный тест толерантности к глюкозе и поставить окончательный диагноз
• если диагноз СД не выставлен, необходимо рекомендовать женщинам с ГД после родов: соблюдение диеты, повышенные физические нагрузки и похудение.

 

Приложения