Все беременные женщины должны иметь доступ к антенатальной помощи,

Введение

 

Система антенатального наблюдения в Европе сложилась еще в начале XX века. Ее главной целью было снижение высокого уровня материнской смертности. И это было очень логично, ведь беременная женщина находится под наблюдением специалиста значительно более длительное время, чем во время родов, а значит, появляется больше возможностей для профилактики различных осложнений беременности. Но эти ожидания оправдались далеко не в полной мере. Антенатальный уход влияет на уровень материнской смертности только от одной причины – эклампсии.  Неэффективными оказались: распределение женщин по группам риска, основываясь на формальный подсчет баллов, суммируя их каждый триместр, строгий контроль веса беременной, взвешивая на каждом приме, рутинная пельвиометрия и т.д. Некоторые мероприятия оказались очень дорогими и так же не принесли ожидаемых результатов, например: выявление и профилактика анемии, обследование на ИППП. Эффективными оказались: разработка клинических протоколов ведения акушерских осложнений, консультирование беременных и их семей о неотложных ситуациях для распределения потоков для обеспечения помощью наиболее подготовленного персонала в наиболее приемлемых условиях (регионализация помощи).

 

Несмотря на это, в нашей стране, все чаще, процесс вынашивания ребенка  превращается в бесконечную череду явок в женские консультации, неоднократным за период беременности посещениям узких специалистов, сдачи многочисленных анализов и многократного прохождения некоторых видов исследований. При этом влияние на результат, то есть сохранение здоровья матери и ребенка, даже такой усиленный вариант антенатального ухода, не оказывает вообще или в очень малой степени. Исследования, проведенные по инициативе ВОЗ в 4 странах с различными системами оказания помощи беременным женщинам (в том числе на Кубе, медицина, которой очень похожа на Российскую) и включившие в себя более 50 тыс. участников, доказало, что, для снижения количества осложнений для матери и плода, достаточно 4 антенатальных посещений. Кроме этого, целесообразность наблюдения женщин с неосложненной беременностью у акушера-гинеколога также подвергается сомнению после получения результатов нескольких РКИ. При постоянной нехватке времени специалист оказывается перед сложным выбором: уделять меньше времени пациенткам с нормально протекающей беременностью, что бы сконцентрироваться на помощи женщинам с осложнениями или проводить большую часть своего времени, наблюдая за физиологическим процессом, быстро теряя при этом свою квалификацию. При этом акушерки и врачи общей практики изначально нацелены на оказание помощи при нормальной беременности, что, скорее всего, больше соответствует потребностям женщин и членам их семей. Большинство развитых стран, где именно акушерки оказывают основную помощь при рождении ребенка, имеют лучшие показатели материнской, перинатальной и ранней детской заболеваемости и смертности.

 

Конечно, вряд ли 4 посещения в течение беременности устроит большинство женщин. Четыре посещения – это минимум, который обеспечивает качество, то есть хорошие результаты при минимуме затрат. Но и 7-10 посещений женской консультации должны измениться, прежде всего, качественно. Главной задачей персонала, оказывающего помощь в антенатальный период, должна стать максимально возможная психологическая поддержка семьи и качественное консультирование по всем вопросам, интересующим, прежде всего саму женщину. Кроме этого, важна и подготовка к родам, вскармливанию и уходу за ребенком.    

 

Данный протокол – это современный взгляд на антенатальный уход, попытка пересмотра отношения медицинских специалистов ко многим рутинным процедурам, не имеющим доказательств своей эффективности и планирование наблюдения и обучения, учитывая интересы потребителя, то есть беременной женщины и ее семьи.

 

Определение

 

Беременность высокого риска – беременность, которая с большой вероятности потребует в дальнейшем или потребовала уже вмешательство специалистов. Следовательно, все остальные беременности предлагается отнести к беременностям низкого риска, нормальным или неосложненным беременностям.

 

Оценка степени риска

 

Распределение беременных женщин по группам низкого и высокого риска необходима для оказания своевременной и адекватной помощи, прежде всего женщинам, вошедшим в группу высокого риска.

Ни о какой беременности нельзя сказать, что нет вероятности возникновения тех или иных осложнений. Всегда есть вероятность изменений процесса к худшему. Тем не менее, рассматривать беременность пессимистично не следует. К беременности всегда изначально надо относиться как к нормальной (физиологичной), но медработникам следует быть бдительными в отношении признаков имеющейся или грозящей опасности. Таким образом, в настоящее время основными принципами
перинатального ухода должны являться:

• Внимательное отношение ко всем женщинам

• Индивидуальные протоколы ухода

• Переоценка состояния матери и плода во время каждого посещения  

Формализованная оценка степени перинатального риска, основанная на подсчете баллов (тем более суммирование этих баллов по триместрам) за определенные факторы риска не должна больше использоваться, так как слишком часто приводит к необоснованным вмешательствам, не изменяя при этом перинатальные исходы. Вместо этого предлагается перейти от помощи, ориентированной на риск, к помощи, ориентированной на проблему.

Пример:

Беременная 35 лет, 5-я беременность. На момент осмотра срок – 10 недель, Жалоб не предъявляет. 1-я беременность закончилась родами в срок мальчиком весом 4500 г. путем операции КС при многоводии и косом положении плода, дородовом излитии вод и выпадении пуповины, ребенок жив, развивается нормально. Последующие 3 беременности закончились выкидышами в сроках 8-10 недель беременности, причина неизвестна. Курит до пачки в день. В ОАК Hb – 105 г/л. По результатам мазка выставлен диагноз: «Вагинальный кандидоз».

Проблемы на момент осмотра (10 недель):

• выкидыши в 1-м триместре - но никаких профилактических или лечебных мероприятий в настоящее время не требуется, так как жалоб нет, признаков выкидыша нет. Зная о том, что чаще всего причиной прерывания беременности в первом триместре бывают хромосомные патологии плода необходимо провести качественное и своевременное исследование: УЗИ + биохимические тесты
• курение – необходимо помочь пациентке отказаться совсем от вредной привычки или, по крайней мере, снизить количество выкуриваемых сигарет, проконсультировав об опасностях курения во время беременности

Проблемой у этой же клиентки в сроке 38 недель будет только наличие рубца на матке и решение, в связи с этим, вопроса о методе родоразрешения. При решении об оперативных родах – своевременная госпитализация (идеально накануне или в день операции). При родах через естественные родовые пути – обычное наблюдение в ЖК до гестационного срока 41 неделя. 

 

Образ жизни

1. Работа во время беременности

· нет никаких оснований для рекомендации прекращения работы при неосложненной беременности (3 b), но необходимо исключить тяжелые физические нагрузки, например, перенос тяжестей, и контакт с агрессивными жидкостями и газами

· при первом визите необходимо предоставить всю имеющуюся юридическую информацию о льготах, правах, пособиях для всех беременных женщин, как имеющих постоянное место работы, так и домашних хозяек, и их семей (4)

· необходимо объяснить значение и составляющие родового сертификата, сроки его выдачи

· при подтверждении наличия беременности выдать справку для предоставления по месту работы или учебы для изменения расписания работы или ее характера – исключение ночных или продолжительных смен, перевод на легкий труд

· в течение наблюдения, заранее, обсудить вопросы выдачи больничного листа, сроки, условия

 

2. Занятия физической культурой и спортом

· нет никаких оснований для ограничений занятий физкультурой и спортом во время не осложненной беременности (1 b)

· необходимо предупредит беременную женщину о потенциальной опасности некоторых видов спорта, например: все виды единоборств, горнолыжный, парашютный, автомобильный спорт, дайвинг и т.д., так как они представляют большой риск абдоминальной травмы и могут вызвать повреждение плода.

 

3. Сексуальная жизнь

· нет никаких оснований для ограничений сексуальной жизни при физиологическом течении беременности (3 a)

 

4. Курение

· необходимо предоставить информацию о связи между курением во время беременности и риском рождения маловесного ребенка и преждевременных родов (1 a)

· организовать работу по прекращению, или, по крайней мере, снижению количества потребляемых сигарет, которая может включать в себя индивидуальное консультирование или групповые занятия, раздачу специальной литературы или фильмов. 

 

Необходима государственная политика по пропаганде вреда курения.

Наибольший успех приносят специальные программы по снижению распространенности курения.

Врачи и акушерки, наблюдающие за беременными

должны быть самыми активными ее участниками

 

5. Алкоголь

· доказано негативное влияние алкоголя на плод в дозе превышающей 1 стандартную дозу (15 мл чистого спирта в день или до 30 мл крепких спиртных напитков или небольшой бокал некрепленого вина или около 300 мл светлого пива)

· необходимо убедить пациентку о полном прекращении приема алкоголя в антенатальный период или приема не более 1 стандартной дозы алкоголя один или два раза в неделю

 

6. Наркотики

· доказано негативное влияние любых наркотиков на плод

· необходимо убедить пациентку о полном прекращении приема наркотиков,

 

Беременные женщины, курящие, принимающие наркотики или алкоголь должны быть наиболее опекаемы специалистами антенатального ухода.

Необходимо использовать все имеющие ресурсы для помощи данной категории пациенток.

 

7. Воздушные путешествия

· необходимо предоставить информацию, что длительные перелеты опасны развитием венозного тромбоза, для профилактики которого рекомендуется использование компрессионных чулков или бинтов во время полета (3 a)

· никаких других влияний на беременность не отмечено

· большинство компаний-авиаперевозчиков имеют ограничения в зависимости от срока беременности (чаще всего не допускают к полету после 34-36 недель)

 

8. Поездки на автомобиле

· необходимо напомнить об обязательном использовании ремней безопасности, причем сам ремень должен располагаться ниже или выше живота (в идеале должны использоваться специальные устройства с 2-мя ремнями) (3 a)

 

9. Туристические путешествия 

· необходимо напомнить беременным женщинам о важности приобретения соответствующей страховки при выезде за рубеж или наличия полиса обязательного медицинского страхования при всех поездках по России.

· предложить консультацию перед планированием поездки у своего специалиста, акушерки или врача, наблюдающих за беременностью

 

Питание беременной женщины

Беременность не требует изменений в рационе питания

1. Принципы здорового питания:

• Необходимо употреблять разнообразные пищевые продукты, большинство которых – продукты растительного, а не животного происхождения
• Хлеб, изделия из муки, крупы, картофель должны употребляться несколько раз в день
• Есть несколько раз в день овощи и фрукты, лучше свежие и выращенные в местности проживания
• Контролировать поступление жира с пищей (не более 30% от суточной калорийности)
• Заменять животный жир на жир растительных масел
• Заменять жирное мясо и мясные продукты на бобовые, зерновые, рыбу, птицу и постное мясо
• Употреблять молоко и молочные продукты (кефир, простоквашу, йогурт, сыр) с низким содержанием жира
• Выбирать продукты с низким содержанием сахара и употреблять сахар умеренно, ограничивая количество сахара и сладких напитков
• Избегать чрезмерного употребление соли, но ограничивать соль не нужно. С одной стороны, общее количество соли в пище не должно превышать одну чайную ложку - 6 г в день, с другой – уровень потребления соли следует рассматривать как вопрос индивидуальных предпочтений. Желательно, особенно в йод-дефицитных регионах, употреблять йодированную соль
• Приготовление пищи должно обеспечивать её безопасность. Приготовление блюд на пару, в микроволновой печи, выпечка или кипячение поможет уменьшить используемое в процессе приготовления количество жира, масла, соли и сахара

 

Витамины и микроэлементы

 

Добавление в рацион питания искусственных витаминов при беременности необходимо крайне редко. Только при крайне нерациональном питании, а также в регионах, где население голодает, применение витаминов оказалось эффективным.

 

• рутинное применение фолиевой кислоты в дозе 400 мкг ежедневно в период до зачатия и в первые 12 недель беременности, достоверно снижает риск развития у плода дефектов невральной трубки (анэнцефалия, spina bifida), необходимо рекомендовать всем женщинам прием фолиевой кислоты (1 a)
• нет никаких оснований для рутинного использования фолатов для профилактики анемии
• рутинное применение препаратов железа не показано из-за отсутствия эффекта на перинатальные исходы, уменьшая при этом количество беременных с уровнем Hb < 100 г/л к моменту родов, но часто вызывая побочные эффекты: раздражение желудка, запор или диарею (1a)
• ежедневная доза витамина А более 700 мкг может иметь тератогенный эффект, поэтому рутинные добавки витамина А должны быть исключены (4). Кроме этого беременная должна иметь информацию о продуктах, содержащих повышенную концентрацию витамина А, например, печень или продукты из нее
• нет данных, позволяющих рекомендовать дополнительное назначение витамина D из-за отсутствия явных преимуществ  его применения (1 b)  
• дополнительное назначение йода показано в регионах с высоким уровнем заболеваемости эндемического кретинизма  

 

 

Травы, травяные настойки и настои так же являются лекарствами, поэтому не должны приниматься без назначения врача. Безопасность подобных препаратов, как для будущего ребенка, так и для здоровья самой беременной женщины неизвестны

 

Лекарственные препараты

 

Желательно исключить применение любых препаратов во время беременности, кроме случаев опасных для жизни и здоровья пациентки

 

• любой врач, назначая лечение женщине репродуктивного возраста должен задуматься о возможной беременности
• практически ни один из лекарственных препаратов не может быть классифицирован как тератогенный или нетератогенный без анализа дозирования, продолжительности применения, гестационного срока
• очень немногие лекарственные препараты прошли тестирование безопасности их применения во время беременности, то есть могут быть признаны полностью безопасными
• наиболее опасными сроками по влиянию лекарственных средств на плод являются 15-56-й дни после зачатия
• за исключением гипотензивных препаратов из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (например: капотен, гоптен, ренитек) и антагонистов рецепторов AT II (например: лозартан, эпросартан), применение которых во 2-м и 3-м триместрах может привести к маловодию из-за нарушений развития и функционирования почек плода
• желательно назначение при беременности уже проверенных препаратов, стараться исключить применение новых, только что появившихся на фармацевтическом рынке
• желательно использование минимально эффективных доз в минимально короткие сроки
• при наличии хронических экстрагенитальных заболеваний у беременной лечение (выбор препарата, дозы, кратность приема, продолжительность курса) должно назначаться совместно с соответствующим узким специалистом

 

Медицинские специалисты должны ясно представлять физические и психологические изменения в организме будущих родителей и этапы развития плода, что бы предоставить правильную информацию и консультативную помощь при необходимости (смотри Приложения №№ 2 и 3)

Изжога

• патогенез не ясен, возможно, связана с гормональным статусом, изменяющим активность желудка, вызывающий гастро-пищеводный рефлюкс
• частота зависит от гестационного срока: в 1 триместре встречается до 22%, 39% - во 2-м, до 72%  - в 3-м
• не оказывает никакого влияние на исходы беременности, развитие плода, но может повлиять на качество жизни пациентки

 

Советы женщинам:

1. ешьте чаще и небольшими порциями
2. избегайте острой и жирной пищи
3. избегайте употребления кофе и газированных напитков, содержащих кофеин
4. не ложитесь и не наклоняйтесь после еды
5. во время сна Ваша голова должна находиться на высокой подушке
6. при изжоге выпейте молока или кефира либо съешьте йогурт

 

Лечение:

• антацидные препараты могут быть использованы в случаях когда изжога продолжает беспокоить, несмотря на изменение образа жизни и диеты (2 a)

 

Запоры

• может быть связана с уменьшением потребления пищи богатой клетчаткой, а также влиянием прогестерона на активность желудка и увеличением продолжительности эвакуации пищи из желудка
• частота снижается с увеличением гестационного срока - 39% - 14 нед., 30% в 28 нед. и 20% в 36 нед.

 

Советы женщинам:

1. выпивайте не менее 8 стаканов воды и других жидкостей в сутки
2. употребляйте продукты, богатые пищевыми волокнами, например, зеленые овощи и каши с отрубями (пшеница и отруби в 5 раз снижают частоту запоров)

 

Лечение:

1. в случаях, когда использование физиологических способов не помогает, обосновано назначение слабительных, увеличивающих объем жидкости в кишечнике (морская капуста, льняное семя, агар-агар) и размягчающие стул (пактулоза), а также смягчающие консистенцию стула (докузат натрия ). Доказана их безопасность при длительном применении во время беременностии кормления грудью.
2. если эти группы слабительных препаратов не приводят к улучшению состояния в короткие промежутки времени показано назначение раздражающих слабительных (бисакодил, препараты сенны)   
3. солевые слабительные и любриканты (минеральные масла) не должны использоваться во время беременности

 

Геморрой

• 8-10 % беременных предъявляют характерные жалобы в 3-м триместре
• возникновению способствует как сама беременность, так и уменьшение потребляемой грубой пищи

 

Советы женщинам:

1. изменение в диете – увеличение доли грубой, волокнистой пищи
2. при сохранении клинических симптомов возможно использование обычных противогеморроидальных кремов
3. хирургическое лечение во время беременности используется крайне редко

Варикозное расширение вен

 

Советы женщинам:

1. сообщите женщинам, что это распространенный симптом, не приносящий вреда, кроме эстетических проблем, чувства общего дискомфорта, иногда зуда
2. компрессионные эластичные чулки могут уменьшить отеки ног, но не являются профилактикой варикозного расширения вен (2 a).

Боли в спине

• распространенность высока - от 35% до 61% беременных женщин предъявляют жалобы на боли в нижней части спины
• 47–60% пациенток сообщили о первых симптомах в период с 5 по 7-й месяцы беременности
• у большинства интенсивность боли увеличивается к вечеру
• боли связаны с изменением осанки беременных, массой беременной матки и расслабления поддерживающих мышц, как результат действия релаксина
• не является признаком болезненного состояния, например, симптомом угрозы прерывания беременности, но значительно влияет на активность беременной в дневное время и невозможность полноценного ночного отдыха

 

Советы женщинам:

1. носите обувь без каблуков
2. избегайте поднимания тяжестей, если Вам приходится поднимать тяжести, сгибайте колени, а не спину
3. упражнения в воде, массаж, индивидуальные или групповые занятия в специальных группах могут быть полезны

 

Судороги в ногах

• причины не ясны
• беспокоят почти 50 % беременных женщин, чаще в ночное время в последние недели беременности
• не являются признаками какого-либо заболевания, но вызывают значительное беспокойство у женщин
• нет никаких оснований для назначения препаратов Mg, Na, Ca, так как доказательства их эффективности отсутствуют
• во время приступов целесообразны массаж и упражнения на растяжение мышц

Влагалищные выделения

• количество и качество влагалищных выделений во время беременности меняется, чаще женщины обращают внимание на увеличение количества выделений, что в большинстве случаев не является признаком заболевания
• жалобы на неприятный запах, зуд, болезненность могут быть симптомами бактериального вагиноза, трихомонадного вагинита или молочницы (кандидозного кольпита)
• иногда эти же признаки связаны с физиологическими или патологическими состояниями, такими как дерматоз вульвы и аллергические реакции
• вагинальный кандидоз не оказывает влияния на беременность, нет связи с заболеваниями плода, поэтому скрининг и активное выявление женщин не имеет никакого смысла
• при этом, при появлении жалоб наилучшим лечением является назначение имидазолов (миконазол (Гинезол 7, Гино-дактарин, Клион-Д 100) или  клотримазол (Антифунгол, Йенамазол 100, Кандибене, Канестен, Канизон, Клотримазол) недельным курсом
• безопасность и эффективность лечения препаратами per os для вагинального кандидоза не известна, поэтому эта группа лекарств назначаться не должна

 

Советы женщинам:

1. некоторое увеличение и изменение влагалищных выделений обычно характерно для нормальной беременности
2. в случаях появления неприятного запаха, зуда, болезненности необходимо обратиться к медицинскому специалисту для дополнительного обследования

Обследование молочных желез

• при отсутствии особых показаний (жалобы пациентки на новообразование, болезненность и т.д.) рутинный осмотр молочных желез не проводится, так же как и специальная подготовка к грудному вскармливанию во время беременности (1 b)

Гематологический скрининг

· Анемия

o низкий и высокий уровень Hb повышают риск рождения маловесных детей и преждевременных родов

o наиболее частая причина анемии во всем мире – недостаток железа в организме беременной

o с одной стороны - это следствие повышенного расхода железа, вследствие роста плода, с другой - относительно большое увеличение объема плазмы крови (до 50%) и меньшее увеличение объема эритроцитов (до 20%)

o другие причины анемии – талассемия или серповидноклеточная анемия достаточно редки в России

o нормой для беременности в 1-м и 3-м триместрах рекомендуется считать уровень Hb > 110 г\л, во 2-м триместре по причине физиологической анемии (максимальное относительное увеличение V плазмы к V эритроцитов) > 105 г\л (1 a)

o уровень Hb < 70 г\л относится к тяжелой степени анемии, требующей обязательного лечения

o при скрининговом исследовании на анемию в ОАК достаточно определения только уровеня Hb  

o определение Hb должно проводиться 2 раза в течение беременности (2 a) – при постановке на учет и в 28-30 недель

o при этом рутинное применение препаратов железа при нормальных или умеренно сниженных (100 г\л) уровнях Hb не привело к улучшению перинатальных показателей, заболеваемости и смертности, как среди беременных женщин, так и среди детей, при этом уменьшило количество пациенток с уровнем Hb < 100 г\л к моменту родов. Отмечена большая толерантность беременных с умеренным снижением уровня Hb к послеродовой кровопотере

o при наличии показаний препараты железа (сульфат) должны назначаться per os продолжительным курсом не менее 3-х месяцев с индивидуально подобранной дозой

 

· Определение группы крови и Rh -фактора

o определение этих показателей важно для профилактики гемолитической болезни новорожденного и возможных трансфузионных проблем

o группа крови и Rh-фактор определяются при первом обращении женщины (2 a), информация о результатах в обязательном порядке заносится в обменную карту или иной документ, постоянно находящийся на руках беременной

o при Rh – отрицательной крови пациентки -  предложить пройти подобное тестирование будущему отцу ребенка

o необходимо определить наличие а/тел по Rh-фактору в крови при первом обращении и в 26-27 недель повторно (при отрицательном результате первого анализа) для своевременного проведения профилактики анти D-иммуноглобулином (2 a), кроме случаев Rh-отрицательного будущего отца

o при выявления наличия а/тел в крови необходимо контролировать их титр. Количество тестов и частота проведения зависит от конкретной клинической ситуации, женщины с высоким титром а/тел должны быть проконсультированы в учреждениях более высокого уровня, желательно 3-го.

 

Скрининг патологии плода

 

· Скрининг на синдром Дауна

o Распространенность в популяции – 6.2 на 10000 беременностей

o 80% детей с синдромом Дауна имеют тяжелые расстройства интеллекта, остальные 20% могут иметь средние или вовсе не иметь подобных расстройств

o распространенность синдрома зависит от возраста матери

· в 20 лет – 1 на 1,440 беременностей

· в 35 лет – 1 на 338

· в 45 лет – 1 на 32

o скрининг на синдром Дауна достаточно эффективен, однако не следует настаивать, если женщина отказывается от проведения теста

o следует предлагать только при наличии в медицинском учреждении возможности предварительного и последующего консультирования, в ходе которого женщине разъясняют выгоды и риск, связанные с тестированием, а также последствия при получении положительных результатов

o необходимо также иметь высококачественное стандартное оборудование для ультразвукового сканирования, опытных сотрудников, а также возможность мониторинга эффективности тестирования

o если эти условия соблюдены, рекомендуется проведение комплексного (интегрированного) тестирования, которое включает УЗИ-тест на 10–14

неделях беременности на выявление специфического повышения плотности тканей задней части шеи плода (толщины воротникового пространства) плюс серологические тесты на 11–14 и 14–20 неделях

o положительные результаты комплексного тестирования являются показанием для проведения амниоцентеза (риск прерывания беременности до 1 %). Кроме этого, следует, учитывать, что вероятность выявления патологии (чувствительность) при комплексном тестировании составляет 90%, а вероятность ложноположительного результата – 2,8%. То есть, на каждые девять выявленных плодов с синдромом Дауна приходится один здоровый плод, ошибочно занесенный в разряд больных.

o при подтверждении наличия патологии инвазивными тестами и кариотипированием женщине предлагается прервать беременность желательно, в стационаре 3-го уровня  

 

· Скрининг структурных аномалий

o предлагается всем беременным в сроке 18-20 недель, при этом какая-то часть грубых структурных аномалий, например, анэнцефалия может быть выявлена при проведении 1-го УЗИ

o качество скрининга (% выявленных аномалий) зависит от:

§ гестационного срока

§ анатомической системы плода, в которой определяются аномалии

§ опыта и навыков исследователя

§ качества аппаратуры

§ продолжительности исследования (в среднем на выполнение протокола УЗИ должно затрачиваться около 30 мин.)

o при подозрении на наличие структурных аномалий беременной женщине предлагается пройти более детальное обследование в региональном консультационном центре

 

Скрининг инфекций

Характеристики успешной программы скрининга:

1. заболевание должно быть общественной проблемой здоровья

2. история заболевания хорошо известна

3. тесты скрининга точны и достоверны

4. доказана эффективность лечения

5. программы скрининга оправдывают затраченные материальные средства

Большинство инфекций, возникающих во время беременности, не заслуживают особого беспокойства, так как в большинстве случаев не влияют на течение беременности, риск внутриутробного или интранатального заражения. Поэтому, тем, кто ведет беременную женщину, важно не применять по отношению к беременности ненужных ограничений и не тратить необдуманно имеющиеся ресурсы

Безусловно, некоторые инфекции могут быть опасны для матери, ее ребенка или для обоих, однако таких инфекций подавляющее меньшинство не следует проводить скрининг на инфекции, если результат такого скрининга не имеет практического смысла - то есть если лечение женщины с положительным результатом исследования невозможно осуществить из-за ограниченных местных ресурсов или отсутствия методов лечения с доказанной эффективностью. Не следует лечить беременную женщину методами, полезность применения которых в период беременности не доказана

Не следует изолировать беременную женщину от ее ребенка, от других членов семьи или от других пациентов, если нет серьезного риска в результате такого контакта для нее или для других

Не следует госпитализировать женщину для лечения кроме случаев, если амбулаторное лечение невозможно. Само по себе пребывание в больнице может представлять риск и для матери, и для ребенка (внутрибольничные инфекции прежде всего).

Не следует отказываться от грудного вскармливания при наличии инфекции у матери. Ей следует рекомендовать прекратить грудное вскармливание только в том случае, если существует конкретная, определяемая опасность для ребенка в результате подобного контакта.

 

Вследствие высокого уровня распространенности

ИППП, ВИЧ, гепатита В, С среди населения

медицинским работникам необходимо соблюдать

общие меры предосторожности при лечении всех женщин.

То есть соблюдать правило:

относиться ко всем пациентам, без исключения, как к заведомо инфицированным.

 

· Бессимптомная бактериурия

o распространенность – 2-5 % беременностей

o увеличивает риск преждевременных родов, рождения маловесных детей, острых пиелонефритов у беременных (в среднем, развиваются у 28-30 % среди не получавших лечения по поводу бессимптомной бактериурии)

o определение - наличие колоний бактерий - > 10 ⁵ в 1 мл средней порции мочи, определяемом культуральным методом (золотой стандарт) без клинических симптомов острого цистита или пиелонефрита

o диагностическое исследование – посев средней порции мочи - должно предлагаться всем беременным, как минимум, один раз, при постановке на учет (1 a)

o для лечения могут применяться нитрофураны, ампициллин, сульфаниламиды, цефалоспорины 1-го поколения, которые в исследованиях показали одинаковую эффективность

o лечение должно быть непрерывным при беременности при получении положительных результатов посевов, критерий успешного лечения – отсутствие бактерий в моче

o однократная доза антибактериальных средств также эффективна как 4-х и 7-и дневные курсы, но из-за меньшего количества побочных эффектов должны использоваться именно одноразовые

o логично использовать препараты, на которые установлена чувствительность

o лечение тяжелых форм инфекции МВС (пиелонефрита) должно проводиться в профильном стационаре (урологическом)

 

· Гепатит В

o во время беременности течение и лечение острого гепатита не отличается от лечения вне беременности

o заражение ребенка чаще всего происходит интранатально (90 %)

o исследование крови на гепатит В (2 раза за беременность) необходимо предлагать всем беременным для выявления женщин, носителей HBsAg,  для проведения детям, рожденным у таких матерей проведения эффективной профилактики – иммуноглобулин + вакцинация в первые сутки жизни (1 b)

o пациентки – носители HBsAg не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах

 

· Гепатит С

o является одной из главных причин цирроза печени, гепатоцеллулярной карциономы, печеночной недостаточности

o нет эффективных методов профилактики и лечения – поэтому логично предложение не проводить рутинное обследование на гепатит С (3 a), возможно, более целесообразно исследовать только группу риска (потребители в/в наркотиков, имеющие переливание крови и ее компонентов в анамнезе, асоциальные и т.д.)

o но при большой распространенности гепатита С в популяции и финансовых возможностей региона обеспечить обследование рутинный скрининг,  может проводиться по решению местных властей

o пациентки – носители вируса гепатита С не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах

 

· Бактериальный вагиноз

o бессимптомное течение наблюдается у 50% беременных женщин

o Результаты РКИ доказывают, что проведение скрининга и лечение здоровых беременных (не предъявляющих жалоб) по поводу вагинального дисбактериоза не снижает риск преждевременных родов или иных осложнений, например, преждевременного разрыва плодных оболочек (1 a)

o у женщин с наличием в анамнезе преждевременных родов лечение не влияло на риск повторения преждевременных родов; однако оно, возможно, снижает риск преждевременного разрыва плодных оболочек и вероятность рождения ребенка со сниженной массой тела

o Для постановки диагноза БВ должны присутствовать как минимум три или четыре признака:

§ Негустые, белые гомогенные выделения

§ Наличие ключевых клеток в мазке  

§ pH вагинального секрета >4.5

§ Наличие «рыбного» запаха при добавлении щелочи в вагинальный секрет (амидный тест)

o показаниями для назначения лечения является наличие клинической симптоматики, прежде всего жалобы женщины на зуд, жжение, покраснение в области вульвы, обильные выделения с неприятным запахом

o лечение - метронидазол в течение 7 дней (per os или местно), однако безопасность для плода не доказана при сроке до 13 недель беременности

 

· Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)

o риск вертикальной трансмиссии зависит от уровня вирусной нагрузки беременной и состояния иммунитета

o риск вертикальной трансмиссии без проведения профилактики в развитых странах составляет 15-25 %

o 3-х этапная профилактика:

§ химиопрофилактика во время беременности и родов

§ элективное кесарево сечение до начала родовой деятельности, при безводном периоде < 4 часов

§ отказ от грудного вскармливания

o снижает риск вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции до 1 %

o исследования на ВИЧ необходимо предлагать всем беременным женщинам 2 раза в течение беременности (при постановке на учет и в 30-32 недели беременности) (1 a)

o учреждения родовспоможения должны иметь экспресс-тесты для обследования беременных с неизвестным ВИЧ статусом 

o ведение беременных с положительным ВИЧ статусом осуществляется совместно с региональным СПИД-центром, который должен обеспечивать всех женщин бесплатными препаратами для химиопро