Клиническое обследование беременных женщин

Вес, рост, Индекс Массы Тела (ИМТ)

• понятие нормы увеличения веса как во время беременности в целом, так и по неделям, месяцам и триместрам очень индивидуальна
• так называемая патологическая прибавка веса за определенный период беременности не должна использоваться в качестве критерия оценки течения беременности и постановки диагноза каких-либо осложнений (например, преэклампсия) или прогнозирования рождения маловесных детей из-за крайне низкой прогностической ценности этого показателя с одной стороны, и вызывающим значительное беспокойство у беременной женщины с другой
• вес и рост женщины должны быть определены во время первого визита для подсчета ИМТ (2 a)
• ИМТ= вес (кг) / рост (м²) в квадрате

низкий ИМТ - < 19.8

нормальный – 19.9 – 26.0

избыточный – 26.1 – 29.0

ожирение  - > 29.0

• большего внимания заслуживают пациентки с ИМТ, отличным от нормального, особенно с низким и ожирением

 

Обследование молочных желез

• при отсутствии особых показаний (жалобы пациентки на новообразование, болезненность и т.д.) рутинный осмотр молочных желез не проводится, так же как и специальная подготовка к грудному вскармливанию во время беременности (1 b)

Гинекологическое обследование

(может быть отложено до второго посещения, если пациентка не готова)

• осмотр на зеркалах
• оценка шейки матки (формы, длины)
• анализ на онкоцитологию (мазок)
• при наличии патологических изменений на шейке пациентке должно быть предложено проведение кольпоскопии
• бимануальное исследование
• рутинно может не проводиться, так как точность подтверждения наличия беременности или уточнения срока гестации низка, диагностика внематочной беременности требует обязательного использования дополнительных исследований, распространенность объемных образований в малом тазу (кист) мала. Тем более, что беременной женщине будет предложено пройти УЗИ в 1-м триместре, которое и будет являться более качественным и точным методом для определения и подтверждения всех описаных выше диагнозов

 

Гематологический скрининг

· Анемия

o низкий и высокий уровень Hb повышают риск рождения маловесных детей и преждевременных родов

o наиболее частая причина анемии во всем мире – недостаток железа в организме беременной

o с одной стороны - это следствие повышенного расхода железа, вследствие роста плода, с другой - относительно большое увеличение объема плазмы крови (до 50%) и меньшее увеличение объема эритроцитов (до 20%)

o другие причины анемии – талассемия или серповидноклеточная анемия достаточно редки в России

o нормой для беременности в 1-м и 3-м триместрах рекомендуется считать уровень Hb > 110 г\л, во 2-м триместре по причине физиологической анемии (максимальное относительное увеличение V плазмы к V эритроцитов) > 105 г\л (1 a)

o уровень Hb < 70 г\л относится к тяжелой степени анемии, требующей обязательного лечения

o при скрининговом исследовании на анемию в ОАК достаточно определения только уровеня Hb  

o определение Hb должно проводиться 2 раза в течение беременности (2 a) – при постановке на учет и в 28-30 недель

o при этом рутинное применение препаратов железа при нормальных или умеренно сниженных (100 г\л) уровнях Hb не привело к улучшению перинатальных показателей, заболеваемости и смертности, как среди беременных женщин, так и среди детей, при этом уменьшило количество пациенток с уровнем Hb < 100 г\л к моменту родов. Отмечена большая толерантность беременных с умеренным снижением уровня Hb к послеродовой кровопотере

o при наличии показаний препараты железа (сульфат) должны назначаться per os продолжительным курсом не менее 3-х месяцев с индивидуально подобранной дозой

 

· Определение группы крови и Rh -фактора

o определение этих показателей важно для профилактики гемолитической болезни новорожденного и возможных трансфузионных проблем

o группа крови и Rh-фактор определяются при первом обращении женщины (2 a), информация о результатах в обязательном порядке заносится в обменную карту или иной документ, постоянно находящийся на руках беременной

o при Rh – отрицательной крови пациентки -  предложить пройти подобное тестирование будущему отцу ребенка

o необходимо определить наличие а/тел по Rh-фактору в крови при первом обращении и в 26-27 недель повторно (при отрицательном результате первого анализа) для своевременного проведения профилактики анти D-иммуноглобулином (2 a), кроме случаев Rh-отрицательного будущего отца

o при выявления наличия а/тел в крови необходимо контролировать их титр. Количество тестов и частота проведения зависит от конкретной клинической ситуации, женщины с высоким титром а/тел должны быть проконсультированы в учреждениях более высокого уровня, желательно 3-го.

 

Скрининг патологии плода

 

· Скрининг на синдром Дауна

o Распространенность в популяции – 6.2 на 10000 беременностей

o 80% детей с синдромом Дауна имеют тяжелые расстройства интеллекта, остальные 20% могут иметь средние или вовсе не иметь подобных расстройств

o распространенность синдрома зависит от возраста матери

· в 20 лет – 1 на 1,440 беременностей

· в 35 лет – 1 на 338

· в 45 лет – 1 на 32

o скрининг на синдром Дауна достаточно эффективен, однако не следует настаивать, если женщина отказывается от проведения теста

o следует предлагать только при наличии в медицинском учреждении возможности предварительного и последующего консультирования, в ходе которого женщине разъясняют выгоды и риск, связанные с тестированием, а также последствия при получении положительных результатов

o необходимо также иметь высококачественное стандартное оборудование для ультразвукового сканирования, опытных сотрудников, а также возможность мониторинга эффективности тестирования

o если эти условия соблюдены, рекомендуется проведение комплексного (интегрированного) тестирования, которое включает УЗИ-тест на 10–14

неделях беременности на выявление специфического повышения плотности тканей задней части шеи плода (толщины воротникового пространства) плюс серологические тесты на 11–14 и 14–20 неделях

o положительные результаты комплексного тестирования являются показанием для проведения амниоцентеза (риск прерывания беременности до 1 %). Кроме этого, следует, учитывать, что вероятность выявления патологии (чувствительность) при комплексном тестировании составляет 90%, а вероятность ложноположительного результата – 2,8%. То есть, на каждые девять выявленных плодов с синдромом Дауна приходится один здоровый плод, ошибочно занесенный в разряд больных.

o при подтверждении наличия патологии инвазивными тестами и кариотипированием женщине предлагается прервать беременность желательно, в стационаре 3-го уровня  

 

· Скрининг структурных аномалий

o предлагается всем беременным в сроке 18-20 недель, при этом какая-то часть грубых структурных аномалий, например, анэнцефалия может быть выявлена при проведении 1-го УЗИ

o качество скрининга (% выявленных аномалий) зависит от:

§ гестационного срока

§ анатомической системы плода, в которой определяются аномалии

§ опыта и навыков исследователя

§ качества аппаратуры

§ продолжительности исследования (в среднем на выполнение протокола УЗИ должно затрачиваться около 30 мин.)

o при подозрении на наличие структурных аномалий беременной женщине предлагается пройти более детальное обследование в региональном консультационном центре

 

Скрининг инфекций

Характеристики успешной программы скрининга:

1. заболевание должно быть общественной проблемой здоровья

2. история заболевания хорошо известна

3. тесты скрининга точны и достоверны

4. доказана эффективность лечения

5. программы скрининга оправдывают затраченные материальные средства

Большинство инфекций, возникающих во время беременности, не заслуживают особого беспокойства, так как в большинстве случаев не влияют на течение беременности, риск внутриутробного или интранатального заражения. Поэтому, тем, кто ведет беременную женщину, важно не применять по отношению к беременности ненужных ограничений и не тратить необдуманно имеющиеся ресурсы

Безусловно, некоторые инфекции могут быть опасны для матери, ее ребенка или для обоих, однако таких инфекций подавляющее меньшинство не следует проводить скрининг на инфекции, если результат такого скрининга не имеет практического смысла - то есть если лечение женщины с положительным результатом исследования невозможно осуществить из-за ограниченных местных ресурсов или отсутствия методов лечения с доказанной эффективностью. Не следует лечить беременную женщину методами, полезность применения которых в период беременности не доказана

Не следует изолировать беременную женщину от ее ребенка, от других членов семьи или от других пациентов, если нет серьезного риска в результате такого контакта для нее или для других

Не следует госпитализировать женщину для лечения кроме случаев, если амбулаторное лечение невозможно. Само по себе пребывание в больнице может представлять риск и для матери, и для ребенка (внутрибольничные инфекции прежде всего).

Не следует отказываться от грудного вскармливания при наличии инфекции у матери. Ей следует рекомендовать прекратить грудное вскармливание только в том случае, если существует конкретная, определяемая опасность для ребенка в результате подобного контакта.

 

Вследствие высокого уровня распространенности

ИППП, ВИЧ, гепатита В, С среди населения

медицинским работникам необходимо соблюдать

общие меры предосторожности при лечении всех женщин.

То есть соблюдать правило:

относиться ко всем пациентам, без исключения, как к заведомо инфицированным.

 

· Бессимптомная бактериурия

o распространенность – 2-5 % беременностей

o увеличивает риск преждевременных родов, рождения маловесных детей, острых пиелонефритов у беременных (в среднем, развиваются у 28-30 % среди не получавших лечения по поводу бессимптомной бактериурии)

o определение - наличие колоний бактерий - > 10 ⁵ в 1 мл средней порции мочи, определяемом культуральным методом (золотой стандарт) без клинических симптомов острого цистита или пиелонефрита

o диагностическое исследование – посев средней порции мочи - должно предлагаться всем беременным, как минимум, один раз, при постановке на учет (1 a)

o для лечения могут применяться нитрофураны, ампициллин, сульфаниламиды, цефалоспорины 1-го поколения, которые в исследованиях показали одинаковую эффективность

o лечение должно быть непрерывным при беременности при получении положительных результатов посевов, критерий успешного лечения – отсутствие бактерий в моче

o однократная доза антибактериальных средств также эффективна как 4-х и 7-и дневные курсы, но из-за меньшего количества побочных эффектов должны использоваться именно одноразовые

o логично использовать препараты, на которые установлена чувствительность

o лечение тяжелых форм инфекции МВС (пиелонефрита) должно проводиться в профильном стационаре (урологическом)

 

· Гепатит В

o во время беременности течение и лечение острого гепатита не отличается от лечения вне беременности

o заражение ребенка чаще всего происходит интранатально (90 %)

o исследование крови на гепатит В (2 раза за беременность) необходимо предлагать всем беременным для выявления женщин, носителей HBsAg,  для проведения детям, рожденным у таких матерей проведения эффективной профилактики – иммуноглобулин + вакцинация в первые сутки жизни (1 b)

o пациентки – носители HBsAg не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах

 

· Гепатит С

o является одной из главных причин цирроза печени, гепатоцеллулярной карциономы, печеночной недостаточности

o нет эффективных методов профилактики и лечения – поэтому логично предложение не проводить рутинное обследование на гепатит С (3 a), возможно, более целесообразно исследовать только группу риска (потребители в/в наркотиков, имеющие переливание крови и ее компонентов в анамнезе, асоциальные и т.д.)

o но при большой распространенности гепатита С в популяции и финансовых возможностей региона обеспечить обследование рутинный скрининг,  может проводиться по решению местных властей

o пациентки – носители вируса гепатита С не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах

 

· Бактериальный вагиноз

o бессимптомное течение наблюдается у 50% беременных женщин

o Результаты РКИ доказывают, что проведение скрининга и лечение здоровых беременных (не предъявляющих жалоб) по поводу вагинального дисбактериоза не снижает риск преждевременных родов или иных осложнений, например, преждевременного разрыва плодных оболочек (1 a)

o у женщин с наличием в анамнезе преждевременных родов лечение не влияло на риск повторения преждевременных родов; однако оно, возможно, снижает риск преждевременного разрыва плодных оболочек и вероятность рождения ребенка со сниженной массой тела

o Для постановки диагноза БВ должны присутствовать как минимум три или четыре признака:

§ Негустые, белые гомогенные выделения

§ Наличие ключевых клеток в мазке  

§ pH вагинального секрета >4.5

§ Наличие «рыбного» запаха при добавлении щелочи в вагинальный секрет (амидный тест)

o показаниями для назначения лечения является наличие клинической симптоматики, прежде всего жалобы женщины на зуд, жжение, покраснение в области вульвы, обильные выделения с неприятным запахом

o лечение - метронидазол в течение 7 дней (per os или местно), однако безопасность для плода не доказана при сроке до 13 недель беременности

 

· Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)

o риск вертикальной трансмиссии зависит от уровня вирусной нагрузки беременной и состояния иммунитета

o риск вертикальной трансмиссии без проведения профилактики в развитых странах составляет 15-25 %

o 3-х этапная профилактика:

§ химиопрофилактика во время беременности и родов

§ элективное кесарево сечение до начала родовой деятельности, при безводном периоде < 4 часов

§ отказ от грудного вскармливания

o снижает риск вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции до 1 %

o исследования на ВИЧ необходимо предлагать всем беременным женщинам 2 раза в течение беременности (при постановке на учет и в 30-32 недели беременности) (1 a)

o учреждения родовспоможения должны иметь экспресс-тесты для обследования беременных с неизвестным ВИЧ статусом 

o ведение беременных с положительным ВИЧ статусом осуществляется совместно с региональным СПИД-центром, который должен обеспечивать всех женщин бесплатными препаратами для химиопрофилактики

o медицинские работники, наблюдающие за беременной женщиной, обязаны активно помогать формированию приверженности к лечению

o часть пациенток с ВИЧ + статусом, относятся к группе социально дезадаптированных, поэтому им должно быть оказано повышенное внимание в вопросах возможного домашнего насилия, курения, алкоголизма, наркомании

o пациентки – носители HBsAg не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах

 

· Краснуха

o заболевание не представляет опасности для матери

o имеется риск дефектов развития у плода, если у матери возникают симптомы инфекции до 16-й недели беременности

o для профилактики наиболее эффективна государственная программа универсальной всеобщей вакцинации детей первого года жизни и девочек-подростков, а также женщин в послеродовом периоде

o скрининг необходимо предлагать всем беременным во время первого посещения, не имеющим документального подтверждения о вакцинации (2 a)

o случайная вакцинация женщин, в последующем оказавшимися беременными не является показанием для прерывания беременности из-за безопасности ля плода живой вакцины

o женщины с подозрением развития инфекции краснухи должны быть изолированы от других беременных (или потенциально беременных) женщин. После исчезновения клинических признаков инфекции опасности для других не представляют

 

· Хламидиоз

o наиболее распространенная ИППП в европейском регионе

o увеличивает риск преждевременных родов, ЗВУР, неонатальной  смертности

o передача от матери к ребенку приводит к неонатальным конъюнктивитам и пневмонии в 30-40% случаев

o необходимо предоставить сведения о методах профилактики конъюнктивита во время родов – закладывание тетрациклиновой или эритромициновой мази в глазки новорожденного к концу первого часа после родов

o скрининг на бессимптомный хламидиоз не должен предлагаться (3 a), так как нет достоверных доказательств их эффективности и рентабельности

o золотой стандарт диагностики хламидиоза - проведение ПЦР

o лечение неосложненной генитальной хламидиозной инфекции при беременности (амбулаторно):

§ Эритромицин - 500 мг четыре раза в день в течение 7 дней или

§ Амоксицилином 500 мг три раза в день в течение 7 дней или

§ Азитромицин или Клиндамицин

 

· Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ)

o ЦМВ остается наиболее важной причиной врожденных вирусныхинфекций в популяции

o риск передачи ЦМВ инфекции почти исключительно связан с первичным инфицированием (1-4% всех женщин)

o Два возможных варианта течения ЦМВ инфекции среди новорожденных, инфицированных от матерей до рождения:

§ генерализованная инфекция (10-15% инфицированных плодов) - от умеренного увеличения печени и селезенки (с желтухой) до гибели. С поддерживающим лечением большинство новорожденных с ЦМВ заболеванием выживают. Несмотря на это от 80% до 90% из этих новорожденных имеют осложнения в первые годы жизни, которые могут включать потерю слуха, ухудшение зрения и разной степени задержку умственного развития

§ бессимтомная форма (90% всех инфицированных зародышей) - в 5% - 10% случаев могут развиваться разной степени слуховые, умственные или координационные проблемы.

o риск ЦМВ осложнений у женщин, которые были инфицированы как минимум за 6 месяцев до оплодотворения не превышает 1%.

o рутинный скрининг не должен предлагаться всем беременным из-за невозможности, практически, доказать наличие первичной инфекции, отсутствия эффективного способа лечения ЦМВ инфекции, трудностей диагностики инфицирования и поражения плода (2 a).

o прерывание беременности до 22 недель возможно в крайне редких случаях при:

§ подтвержденной первичной инфекции матери

§ позитивных результатах амниоцентеза

§ неспецифичные ультразвуковые данные (аномалии плода, задержка  развития)

 

· Токсоплазмоз

o распространенность в России, в основном, низкая, поэтому рутинный скрининг не предлагается (2 a)

o путь передачи от матери к ребенку – трансплацентраный, может вызвать внутриутробную гибель, ЗВУР, задержку умственного развития, дефекты слуха и слепоту

o риск передачи в основном связан с первичной инфекцией

o риск инфекции плода зависит от гестационного срока

§ самый низкий (10-25%), когда мать инфицируется в первом триместре – тяжелые поражения наблюдаются до 14% случаев

§ самый высокий (60-90%), когда мать инфицируется в третьем триместре – тяжелые поражения практически не встречаются

o лечение  - Спирамицин, Пириметамин (не рекомендуется до 18-ой недели беременности), при этом отсутствуют достоверные доказательства эффективности лечения в предупреждении врожденных инфекций и поражений плода

o при первом посещении медицинского специалиста должна быть предоставлена информация о профилактике заражения токсоплазмозом (и других инфекций, передающихся с пищей):

§ не есть сырое и непрожаренное мясо

§ тщательно чистить и мыть овощи и фрукты перед едой.

§ мыть руки и кухонные поверхности, посуду, после контакта с сырым мясом, овощами и фруктами, морскими продуктами, домашней птицей

§  одевать перчатки во время садоводства или контакта с землей, которые могут быть заражены фекалиями кошек. После работы необходимо тщательно вымыть руки

§ если есть возможность, избегать прикосновения с миской или туалетом кошек, если нет помощника, всегда делать это в перчатках

§ не выпускать кошек из дома, не брать в дом во время беременности бездомных кошек, не рекомендуется давать кошкам  сырое или недостаточно обработанное мясо.

o пациентки, перенесшие токсоплазмоз не представляют опасности для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах

 

· Генитальный герпес

o распространенность носительства в России в большинстве регионов высокая

o скрининг не рекомендуется, так как результаты не меняют тактику ведения беременности и родов (2 a)

o поражение плода варьирует в широких пределах – от бессимптомного течения до поражения только кожи, в тяжелых случаях - поражение глаз, нервной системы, генерализованные формы.

o риск заражения новорожденного высок в случае первичного заражения матери непосредственно перед родами (до 2-х недель) (риск до 30%--50%) – необходимо предложить родоразрешение путем КС

o при рецидивах инфекции риск очень низкий (<1-3%) – рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути

o герпетическая инфекция не является показанием для госпитализации женщин. Женщины, у которых обнаруживается активная форма во время родов, должны соблюдать личную гигиену при контакте с ребенком, и не должны брать в руки другого ребенка. Изоляция не требуется.

 

· Сифилис

o распространенность в популяции значительно варьирует в различных регионах, но остается относительно высокой

o скрининг предлагается всем женщинам дважды в течение беременности (при постановке на учет и в 30 недель) (2 a)

o больные сифилисом пациентки имеют высокий риск наличия других ИППП, поэтому им должно быть предложено дополнительное обследование

o лечение – пенициллин, может быть проведено амбулаторно

o женщина, прошедшая адекватный курс лечения сифилиса не нуждается в изоляции от других женщин и не представляет собой риск для своего ребенка

 

· Туберкулез

o приняло в России характер эпидемии

o при заражении в неонатальный период высокий риск смертности

o активная форма туберкулеза – показание к лечению (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутал) Эти препараты безопасны для беременных женщин и для плода.

o стрептомицин, этионамид и протионамид должны быть исключены из-за своей опасности

o необходимо информировать будущую мать о ведении послеродового периода:

§ изоляция от ребенка не потребуется

§ грудное вскармливание возможно, применение всех противотуберкулезных препаратов в период грудного вскармливания не представляет опасности

§ необходимо продолжение полного курса лечения матери

§ ребенок должен будет получить профилактическое лечение

o необходимо иметь информацию о жилищных условиях проживания будущего ребенка, наличия проживающих в одной квартире или доме людей с активной формой туберкулеза для своевременных принятий мер при выписке новорожденного из родильного отделения