Гемолитические анемии, обусловленные паразитами.

Чаще всего этот вид анемий связан с малярией. Вызывается заболевание кровепаразитами, относящимися к простейшим рода плазмодий. Типичная клиническая картина характеризуется приступами озноба и лихорадки с определенными четкими интервалами в 2-3 дня. Падение числа эритроцитов наблюдается вскоре после первых лихорадочных приступов, иногда до 2 млн в мкл и ниже. Снижение уровня гемоглобина может быть до 30-40 % от нормы. Цветовой показатель как при других гемолитических анемиях снижается незначительно (до 0,8-0,9). Отмечается подавление костномозгового лейкопоэза, появляются нейтропения и эозинопения, возможна реакция ретикулоэндотелиальной системы в виде моноцитоза. Отмечается умеренная тромбоцитопения. СОЭ в зависимости от тяжести приступов ускоряется до 30-50 мм/ч, иногда до 60-70 мм/ч и более.

Бактериальные токсины при септических процессах часто вызывают тяжелые гемолитические анемии. Существуют так называемые гемолитические формы стрептококков, стафилококков и коли-бациллы. Особенно опасна гемолитическая анемия при газовой гангрене. Она макроцитарная и может вести к гемоглобинурии.

Интоксикации химическими веществами. Гемолитические анемии могут возникать при действии бензола, толуола, свинца, фенилгидразина, мышьяковистого водорода, пирогаллола, метилхлорида, динитробензола, динитротолуола, анилина, змеиного яда. В зависимости от степени интоксикации симптомы наступают остро или постепенно. В тяжелых случаях –развивается гемоглобинурия. Механизм гемолиза различен. При отравлении фенилгидразином, мышьяковистым водородом, змеиным ядом, происходит, в основном, внутрисосудистый гемолиз. При отравлении солями свинца гемолиз преимущественно внутриклеточный. Общим для всех отравлений является поражение почек: развитие олигурии, анурии, азотемии, т.е. картины ОПН.

Гемолиз при тяжелых общих заболеваниях (рак, саркома, лейкозы, лимфогранулематоз, дермоидные кисты) обусловливается эндогенными токсическими веществами обмена веществ, связанными с основными заболеваниями. Кроме того, они могут протекать в виде аутоиммунных гемолитических анемий.

 

Алгоритм диагностического поиска при гемолитических анемиях

1. Установление факта наличия гемолитической анемии – анемия, сопровождающаяся желтухой, спленомегалией, выявление в анализе крови ретикулоцитоза той или иной степени и увеличение количества непрямого билирубина.

2. Решить задачу отнесения ГА к одной из двух групп анемий – наследственной или приобретенной. Тщательный анализ анамнеза: впервые ли появились симптомы или они наблюдались и ранее (с детства); имеются ли семейные случаи заболевания по горизонтали и, особенно по вертикали; не относится ли больной к этнической группе, в которой высок процент наследственных ГА (в России – азербайджанцы, греки, дагестанцы, горские евреи). Если ответы на эти вопросы будут положительными, предположительный диагноз делается вероятным – ГА можно отнести к наследственному варианту. Если ответы будут отрицательными или сомнительными, то диагноз остается предположительным.

3. Следующий диагностический шаг – изучение морфологии эритроцитов.

Морфологически в мазке с обычной окраской могут быть выявлены следующие значимые результаты:

1) На фоне морфологических изменений общего характера (анизопойкилоцитоз и т.д.) среди обычных эритроцитов встречаются хотя бы единичные серповидные (необратимо серповидные) эритроциты и некоторое число мишеневидных клеток. Их выявление позволяет сразу отнести ГА к одной из групп наследственных анемий – серповидно-клеточной анемии.

2) В мазке много мишеневидных эритроцитов. Это позволяет отнести данное заболевание ко второй большой группе наследственных анемий – талассемии.

3) В мазке выявляются сфероциты, эллиптоциты, стоматоциты, акантоциты, пиропикноциты. Такая морфология позволяет поставить вероятностный диагноз мембранодефицитной ГА.

4) В мазке имеются только анизопойкилоцитоз, микро- и макроциты. В этом случае следует предположить наличие наследственных ферментодефицитных ГА, группу приобретенных ГА и ГА, связанных с наличием нестабильных гемоглобинов.

Таким образом, изучение морфологии эритроцитов в большинстве случаев позволяет поставить предположительный или вероятностный диагноз. В одних случаях это высоковероятностный, почти достоверный диагноз, в других еще предположительный.

4. В случае вероятностного диагноза серповидно-клеточной болезни следует поставить метабисульфитную пробу. Она практически достоверно подтверждает диагноз. Даже при носительстве серповидных эритроцитов в мазке выявляется серповидность эритроцитов, которая при серповидно-клеточной анемии достигает 100 %. С еще большей точностью о данном заболевании можно говорить после проведения электрофореза гемоглобина, при котором обнаруживается медленно движущаяся фракция.

В случае вероятностного диагноза талассемии необходимы электрофорез гемоглобина, биохимическое определение фетального гемоглобина (HbF) и проба на внутриклеточные включения. Если при электрофорезе выявляется увеличение HbA₂, то это один из вариантов β-талассемии. Если от 32 до 92 % гемоглобина составляет HbF – большая или гомозиготная талассемия (болезнь Кули), если 100 % - гомозиготная δ-талассемия. При увеличении HbF от 20 до 30 %, нормально или сниженном содержании А₂ имеет место гетерозиготная δ-талассемия. Выявление внутриэритроцитарных включений позволяет поставить диагноз α-талассемии.

В подтверждении диагноза талассемий, особенно гомозиготных форм, определенную роль играют наличие "башенного" черепа, монголоидного лица, высокого неба, деформации конечностей, отставания в росте.

При вероятностном диагнозе мембранодефицитных анемий показаны определение осмотической резистентности эритроцитов, постановка инкубационного теста и теста на аутогемолиз, определение гаптоглобина, средней концентрации гемоглобина в эритроците. Снижение осмотической стойкости, положительные результаты инкубационного теста и теста на аутогемолиз, снижение уровня гемоглобина и повышение средней концентрации гемоглобина в эритроците делают диагноз мембранодефицитной ГА достоверным. Нозологию определяет морфология эритроцита.

Если при изучении морфологии выявляются анизопойкилоцитоз, микро- и макроциты и предположительным диагнозом становятся наследственные ферментопатические ГА или ГА, связанные с нестабильным гемоглобином, необходимы определение дефицита ферментов, прямая проба Кумбса, агрегат-гемагглютинационная проба, проба Хема (или сахарозная). Установление дефицита ферментов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируват-киназы и др.) дает возможность поставить достоверный диагноз этих анемий. Выявление нестабильного гемоглобина и включений ведут к достоверному диагнозу анемии, связанной с наличием нестабильного гемоглобина.

Положительный результат пробы Кумбса и агрегат-гемагглютинаци-онные пробы дают возможность поставить достоверный диагноз одной из часто встречающихся форм приобретенной ГА – аутоиммунной ГА с тепловыми антителами, а проба Хема – пароксизмальной ночной гемоглобинурии. В то же время приобретенные ГА – очень обширная и гетерогенная группа ГА, требующая для диагностики тщательного сбора анамнеза, проведения целого ряда лабораторных исследований и выявления целого ряда заболеваний и состояний, при которых может быть гемолиз (аортальный стеноз, коарктация аорты, аневризма аорты, все операции на клапанах сердца, артериовенозные шунты, вено-венозные шунты при циррозе печени, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гломерулонефрит, системные заболевания соединительной ткани, аллергические васкулиты, некоторые варианты гипертонической болезни, лейкозы, лимфомы, аденокарциномы, отслойка плаценты, сепсис, несовместимые гемотрансфузии и целый ряд лекарств).

 

 

 

 

 

 

 

Алгоритм диагностического поиска при гемолитических анемиях

Общие признаки, инициирующие мысль о гемолитических анемиях:

    анемия, желтушность, спленомегалия, ретикулоцитоз, гипербилирубинемия

Предположительный                       Гемолитическая анемия   

диагноз

Изучение морфологии эритроцитов в окрашенном мазке периферической крови