Лечение желудочно-дуоденальных кровотечений

Успех лечения желудочно-дуоданальных кровотечений зависит от своевременности госпитализации. Вшкий больной с желудочным кровотечением должен быть не­медленно госпитализирован в хирургическое отделение. Если кровотечение началось у больного, находящегося на лечении в терапевтическом отделении, он должен быть «переведен в хирургическое. Нередко умеренное кровоте­чение из язвы через несколько часов может стать обиль­ным, неудержимым. Поэтому всякая задержка больного на дому или в лечебном учреждении, где не могут быть оказаны все лечебные мероприятия вплоть до оператив­ного, чреваты большой опасностью для жизни больного. Каждый врач, какой бы специальности он ни был, обязан знать, что своевременная госпитализация больного с же­лудочным кровотечением является очень существенным мероприятием в достижении успеха в лечении и снижении летальности при этом осложнении.

Существуют два метода лечения желудочно-дуоде-нальных кровотечений: консервативный и оперативный. Однако консервативное лечение не следует противопо­ставлять оперативному. Консервативное лечение должно начинаться сразу же, как только будет установлен сам факт желудочного кровотечения, независимо от того, бу­дут ли в дальнейшем определены показания к оператив­ному лечению или можно будет ограничиться консерва­тивными мероприятиями.

Врач, прибывший к больному, должен немедленно уложить его в постель. Если был геморрагический коллапс, то следует придать положение Тренделенбурга. На область эпигастрия положить пузырь со льдам. Внутри­венно ввести 10 мл 10%-ного раствора хлористого каль­ция, внутримышечно — 5 мл 0,3%-ного раствора викасола. В 50 мл холодной сладкой воды развести 1 г эпсилон-аминокапроновой кислоты и дать больному выпить. С небольшими.промежутками давать глотать кусочки льда или по чайной ложке мороженое и на носилках санитар­ным транспортом срочно доставить больного в хирурги­ческий стационар. Из отдаленных районов эвакуация должна производиться авиатранспортом. Больного с тяжелым желудочным кровотечением следует опериро­вать в районной или участковой больнице, вызвав брига­ду хирургов с достаточным запасом крови. Если к боль­ному прибыла специализированная машина скорой по­мощи, то внутривенное вливание крови, плазмы, полиглюкина, 5%-iHoro раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты возможно на догоспитальном этапе. Вливание растворов надо проводить капельно, 40—60 капель в ми­нуту. Преимущество следует отдавать крови и ее препа­ратам. Синтетические кровезаменители, как полиглкжин, гемодез и другие, не обладая способностью переносить, кислород, могут значительно повысить артериальное дав­ление. Добиваться резкого подъема артериального дав­ления при желудочном кровотечении не следует, это мо­жет привести к повторному кровотечению.

При поступлении больного в санпропускник следует" обеспечить ему полный покой. Самостоятельные передви­жения, мышечные напряжения противопоказаны. Необхо­димо срочно влить внутривенно 10 мл 10%-ного раствора хлористого кальция, внутримышечно — 5 мл 0,3%-ного раствора викаоола, на область эпигастрия положить пу­зырь со льдом, дать выпить 1 г аминокапроновой кисло­ты в порошке и запить сладкой водой. Можно проглотить несколько кусочков гемостатической губки и кусочки льда. Введение сердечных и сосудосуживающих средств, противопоказано, они могут усилить геморрагию резким повышением артериального давления. Санитарная обра­ботка должна быть щадящей. Гигиеническая ванна про­тивопоказана. Больного на носилках следует доставить в палату.

Лечение в палате следует начинать с пункции крупной вены и забора крови для определения групповой принадлежности, резус-фактора, определения количества гемог­лобина и гематокрит и определения некоторых факторов свертывающей системы. Через эту же иглу внутривенно капельно без промедлений начинают вливать полиглюкин или 5%-ный раствор эпсилон-аминокашроновой кислоты и принимают срочные меры для обеспечения внутривен­ного вливания свежей донорской ирови или консервиро­ванной крови не более чем трехдневной давности. Коли­чество переливаемой крови зависит от степени кровопотери. На основании клинических наблюдений установле­но, что количество перелитой крови должно быть равно количеству потерянной, даже несколько больше. Капель­ное вливание больших количеств крови при большой кровопотере не вызывает резкого повышения артериаль­ного давления, поэтому опасность переливания больших количеств ирови капельным методом в количествах, ком­пенсирующих кровопотерю, явно преувеличена. Больным с желудочно-дуоденальными кровотечениями мы часто применяем прямое переливание крови до 200 мл. Эффект этого метода всегда очевиден.

Считаем рациональным и местное воздействие на очаг кровотечения эпсилон-аминокапроновой кислотой и тром­бином, так как фибринолитичеокая активность желудочного сока при повышенной кислотно­сти затрудняет образование кровяного сгустка. 10 г эпси­лон-аминокапроновой кислоты и 200 мг тромбина раство­ряют в 100 мл воды и дают по 1 столовой ложке через каждые 15 минут в течение 2 часов, в последующем по 1 столовой лоЖ'Ке три раза в день. Рассчитывая на мест­ное действие холода, больному даем глотать кусочки льда или небольшими порциями мороженое. Но мы не явля­емся сторонниками локальной аппаратной гипотермии, хотя и располагали этим методом.

Применение кровезаменителей может быть рекомен­довано только при отсутствии достаточного количества крови, плазмы, эритровзвеси и тромбоцитарной массы. Большие количества кровезаменителей могут вызвать су­щественные сдвиги в белковом и электролитном составах крови, уменьшить концентрацию факторов свертывания крови, усугубить анемию.

Как в первые часы после поступления больного с же­лудочным кровотечением, так и при последующем кон­сервативном лечении необходимо внутривенное введение растворов глюкозы и витаминов группы В и витамина С.

В литературе имеются указания на благоприятный гемостатичеокий эффект от внутривенного введения тра-зилола. Наряду с другими гемостатическими средствами внутривенно медленно вводится 25—50 тысяч единиц это­го препарата, разведенного в 5%-ном растворе глюкозы.

С целью гемостаза нередко используется прижигаю­щее действие 0,1%-ного раствора азотнокислого серебра, которым промывается полость желудка через зонд после аспирации желудочного содержимого и излившейся крови.

В течение 2 часов активного консервативного лечения необходимо установить причину кровотечения и решить вопросы дальнейшей тактики лечения. Выбор методов лечения при желудочных кровотечениях является одним из наиболее сложных и до настоящего времени спорных вопросов неотложной хирургии. Основная трудность за­ключается в ранней диагностике источника кровотечения.

Если диагноз не ясен, а восстановить и Стабилизиро­вать гемодинамичеакие показатели в течение 2 часов не удается, мы нередко прибегаем к рентгеноскопии желуд­ка. Большими диагностическими возможностями в этом случае обладает метод фиброгастрошопии. Располагая этим методом, источник желудочного кровотечения и его характер почти всегда могут быть установлены, что во многом облегчает дальнейшую тактику хирурга.

Выбор метода лечения зависит от причины кровоте-чгния, степени кровопотери, времени, прошедшего от на­чала кровотечения, состояния больного, возраста, тяжес­ти сопутствующих заболеваний и от успеха активной кон­сервативной терапии.Когда причиной кровотечения является заболевание, не имеющее определенного очага оперативного лечения следует воздержаться и право- больного обусловлено не столь­ко кровотечением, сколько тяжелыми сопутствующими заболеваниями (декомпенсированный туберкулез легких, пороки сердца с декомпенсированными расстройствами кровообращения, азотемия, выраженный склероз сосудов головного мозга и другие).Мы стараемся ограничиваться активной консерватив­ной терапией и воздерживаться от оперативного лечения у детей и лиц до 20-летнего возраста, если возникшее кровотечение не угрожает жизни больного связано с нарушением физиологических механиз­мов гемостаза и еще больше может усилиться при опе­рации, когда тяжелое основное заболевание, явившееся причиной кровотечения (неоперабельный и имеет тен­денцию остановиться.Еще не редки случаи, когда больной категорически отказывается от оперативного лечения и хирург вынуж­ден продолжать консервативное лечение при наличии по­казаний к оперативному вмешательству.Во всех этих случаях дальнейшая терапия должна быть направлена на обеспечение функционального покоя желудка, снижение переваривающей силы желудочного сока, дальнейшей компенсации потерянной крови, восста­новление белковой, электролитной, витаминной, углевод­ной и гормональной недостаточности, повышение актив­ности свертывающей системы крови. Однако следует опа­саться резкого повышения сосудистого тонуса и физиче­ского напряжения больного. Для снижения желудочной секреции необходимо вводить по 1 мл 0,1%-ного раствора атропина 2 раза в день, назначается щелочное питье в ви­де щелочной или минеральной воды без газа. В течение 3—5 дней внутривенно вводится по 10 мл 10%-ного раст­вора хлористого кальция (вводить следует вместе с 10 мл 40%-яого раствора глюкозы в одном шприце, медленно, опасаясь рвотного рефлекса). Назначаются витамины группы В и витамин С, викасол.При необходимости повторяют переливание неболь­ших доз консервированной крови или ее препаратов. Большие преимущества в этом случае остаются за пря­мым переливанием крови. При недостаточной свертывае­мости крови повторяется внутривенное вливание 5%-ного раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты. При нарушениях тромбоцитарного компонента в свер­тывающей системе крови применяют тромбоцитарные взвеси (плазма, масса). Они повышают количество тром­боцитов крови, тромбопластичеокую активность плазмы,кровотечения (геморра­гический диатез, ваокулит, атеросклероз), или кровоте­чение стенки. Внутри­венно вводится 150—200 мл этого препарата 1 раз в 3 дня. Хорошим гемостатическим эффектом обладает гемофобин — препарат, содержащий большое количество пектиновых веществ. Применяется внутривенно и внутри­мышечно по 5—10 мл 1,5%-ного раствора несколько раз в день.

При гемофилии, передозировке антикоагулянтов, не­достатке витамина. К эффективно применение антиге-мофильной плазмы. Вводится внутривенно по 100— 200 мл 3—4 раза в сутки, но необходим строгий контроль за свертывающей системой. В этих же случаях может быть использован фибриноген. 1 г фибриногена растворя­ется прилагаемым растворителем или 150 мл бидистилли-рованной воды и вливается внутривенно калельно. Сред­няя доза для остановки кровотечения 3—4 г фибриногена.

В случаях повышения активности антисвертывающей системы (передозировка антикоагулянтов) можно при­менять интибитрр гепарина—лротамин-сульфат. 5 мл 1%-ного раствора вводят внутривенно, через 30—40 ми­нут можно повторить, контролируя время свертывания крови. Хорошим эффектом обладает полибрен. Доза 1: 1 по отношению к гепарину. Ингибитор фибринолизина — эпсилонам капроновая кислота. Вводится внутривен­но в виде 5%-ного раствора по 100 мл капельно. Можно повторять с промежутками не менее 4 часов. Хорошим антифибринолитическим эффектом обладает препарат Коровникова. Для уменьшения проницаемости сосудис­тых стенок при избыточном образовании гистамина и уменьшения гипотенсивного действия гистамина можно применить препараты: димедрол, пипальфен, супрастин.

Совершенно иной должна быть тактика хирурга при профузных язвенных кровотечениях у больного с дли­тельным язвенным анамнезом и тем более рецидивами желудочного кровотечения. Если в течение двух часов активного консервативного лечения показатели гемодинамики нормализовать не удается, показано экстренное оперативное вмешательство в любое время суток. Бели показатели гемодинамики улучшились и стабильно удер­живаются, то показания к операции у язвенного больного остаются абсолютными. Операция должна быть выполне­на в ближайшие часы, но не обязательно ночью, так как хирурги. Однако с оператив­ным вмешательством медлить не следует. Если кровоте­чение консервативными мероприятиями удалось остано­вить, то это наиболее выгодное время для оперативного вмешательства. Угроза возобновления кровотечения в ближайшие часы велика. Если в стационаре кровотечение повторилось, то это следует считать большим просчетом хирурга. Золотое время упущено. Больной должен быть немедленно оперирован под прикрытием переливания крови. Такие «операции отчаяния» дают большой про­цент неблагоприятных исходов.

Больные с неустановленной причиной кровотечения, но нестабилизирующими показателями гемодинамики в течение 2—3 часов также должны оперироваться в экстренном порядке. При «операциях отчаяния» не сле­дует стремиться к радикальной операции. Рациональнее выполнить паллиативную операцию (прошивание крово­точащего сосуда на дне язвы, обшивание кровоточащей опухоли, прошивание варикозно расширенных сосудов и т. д.), но надежно остановить кровотечение.

Если у заведомо язвенного больного кровотечение пер­вичное, длительность болезни невелика, степень кровопотери вторая, показатели гемодинамики восстановились и стабильно удерживаются в течение нескольких часов, показания к операции тоже абсолютные и больной дол­жен быть оперирован в течение первых суток.

У больных с легкой степенью кровопотери и остано­вившимся кровотечением (но неясной причиной кровоте­чения) показана консервативная терапия в течение 10— 12 дней, после чего необходимо провести обследование желудка и, при показаниях к оперативному лечению, опе­рировать в плановом порядке, не выписывая больного из стационара. Операция может быть проведена не раньше чем через три недели после кровотечения. Только в тече­ние этого времени удается приблизить к норме количест­во лабильных глобулинов, фибриногена, фагоцитарную способность лейкоцитов, содержание лизоцима в крови.

Предоперационная подготовка. Основная цель — адекватное восполнение кровопотери, повышение активности свертывающей системы крови. При тяжелых состояниях, когда больной доставлен в состоянии са, бывает рационально внутриартериальное переливание крови. Операция должна начинаться под прикрытием пере» ливания крови. осложнениях с одной системой для инфузии представи­лось возможным без промедлений увеличить инфузию по другой системе, а при коллапсе срочно начать внутриар­териальное переливание крови.

Операция всегда выполняется нами только под общим обезболиванием. Местная и спинальная анестезия недо­пустима. Чаще используется эфир, реже закись азота, циклопропан, фторотан. Важное значение, имеет активная кислородная вентиляция легких. Для пополнения запасов гликогена в печени по ходу операции внутривенно вводим значительные дозы глюкозы (100—200 мл) с инсулином и витаминами.

Окончательный выбор характера и объема оператив­ного вмешательства может быть сделан только во время операции.

Начинается операция с верхней срединной лаларотомии. После вскрытия брюшной полости тщательно осмат­риваем желудок и кишечник, определяем наличие в них крови, которая просвечивает через стенку кишки в виде темной массы. Наличие крови в тонком кишечнике, как правило, указывает на кровотечение из желудка или 12-перстной кишки. Осматривая желудок, следует обра­тить внимание на участки гиперемии, инъекцию сосудов, наличие рубцов, перигастрита и перидуоденита. В облас­ти этих изменений обычно располагается язвенная ниша со стороны слизистой. Расширение вен органов брюшной полости обычно говорит о портальной гипертензии. Если на передней стенке следов язвы нет, необходимо рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю по­верхность желудка, провести бимануальную пальпацию желудка, при которой удается пальпировать уплотнения язвенной инфильтрации, язвенную нишу, опухоли, по­липы.

Если диагноз остается не ясен, делают гастротомию. Делается продольный разрез передней стенки желудка в области средней трети его. Не следует делать разрез бли­же 3 см до привратника, не следует заходить и за линию предполагаемой резекции желудка. Содержимое желудка

аспирируется, полость желудка промывается фурацилли» ном и осматривается слизистая. Для этого в просвет разреза вводятся тупые крючки, что позволит осмотреть, полость желудка до пищеводного отверстия. При поступ­лении крови из кардиального отдела следует помнить, а возможности кровотечения из кардиальных язв, опухолях этой локализации, разрывах слизистой кардии (заболе­вание Маллори — Вейса). Нередки случаи, когда крово­точит вся слизистая желудка (эррозивный гастрит), тог­да полость желудка промывается слабым раствором азотнокислого серебра (1: 1000) и разрез желудка заши­вается двурядным швом. Иногда приходится делать дуо-денотомию при подозрении на язву 12-перстной кишки.

Если при ревизии обнаружена язва желудка или 12-перстной кишки, или операбельная опухоль желудка и состояние больного позволяет продолжать операцию, вопрос о радикальной операции решается положительно. Однако прежде чем начинать резекцию желудка, необхо­димо остановить кровотечение. С. М. Бова (1967) пред­лагает перевязывать желудок марлевой тесемкой проксимальнее места кровотечения. Если была сдела­на гастротомия, то необходимо наложить 8-образный шов на дно язвы или прошить и перевязать видимый кровоточащий сосуд, прошить кровоточащую массу опухоли толстой нитяной лигатурой, при необходимости несколько раз, добиваясь остановки кровотечения. Можно наложить зажимы на удаляемую часть желудка, частично мобили­зовав большую и малую кривизны желудка. В ряде слу­чаев рекомендуется перевязывать основные сосуды, обес­печивающие кровоснабжение желудка, или накладывать обвивной захлестывающий шов в пределах здоровых тка­ней вокруг опухоли. Если кровотечение не продолжается, то все эти манипуляции делать не следует. Резекция же­лудка выполняется обычным путем, может быть только рациональнее после мобилизации желудка наложить жом на удаляемую часть желудка, а затем отсекать желудок от 12-перстной кишки и заниматься ушиванием культи 12-перстной кишки.

Чаще выполняется резекция желудка по Бильрот-2 а модификации Гофмейстер — Финстерера. При язве же­лудка может быть выполнена и операция по Бильрот-1. Однако, учитывая плохие регенеративные способности тканей, мы предпочитаем операцию Бильрот-2. При язве или раке «ардиального отдела желудка можно рекомендовать резекцию кардии или гастрэкто-мию по А. Г. Савиных. Резекцию кардии следует соче­тать с пилоротомией, для профилактики спазма приврат­ника в послеоперационном периоде.

При разрывах слизистой в области кардиального отдела,.выявленных при гастфотомии, разрез желудка увеличивают в проксимальном направлении, на место разрыва накладывают мукозно^мышечные швы кетгутом. При разрывах варикозно расширенных вен желудка и пищевода как следствие портальной гипертензии выпол­няется одна из паллиативных операций: обшивание вен пищевода и желудка по Крайлю или операция Таннера — Топчибашева. Делать эти операции лучше абдоминаль­ным подходом с предварительной диафрагмокруротомией по А. Г. Савиных.

Можно остановить кровотечение прошиванием крово­точащего сосуда на дне язвы. Обычно накладывается 8-образный шов. При кровотечениях из распадающейся опухоли рекомендуется прошивание стенки желудка до слизистой вокруг опухоли, обшитый участок прикрыть сальником, который фиксировать несколькими швами (рис. 108). При обширных опухолях перевязывают основные сосуды, кровоснабжающие желудок (рис. 109). Кровотечение уменьшается, но жизнеспособность стенки сохраняется за счет коротких сосудов.

Временная остановка кровотечения не исключает в последующем радикальной операции, которая может быть выполнена, как только позволит состояние больного. При всех паллиативных операциях брюшная полость за­шивается наглухо с оставлением тонкого микроирригато­ра на 3 - 4 дня для введения в брюшную полость анти­биотиков.

При большой кровопотере, даже при полной компен­сации потерянной крови, послеоперационный период про­текает тяжело. Все виды обменов в той или иной степени нарушаются. Снижается прстромбиновая активность плазмы, повышается содержание сахара или бшшрубина-крови и снижается уровень общего холестерина, что ука­зывает на функциональные нарушения печени. Степень снижения антитоксической и мочевинообразующей функ­ций печени зависит от размеров кровопотери и длитель­ности некомпенсированной гиповолемии. В значительной мере страдают белковообразующая, углеводная и пиг­ментная функции печени. Снижается активность фермен­тов. При морфологических исследованиях печеночной ткани у больных, перенесших желудочное кровотечение, отмечены дистрофические, некробиотические и некроти­ческие изменения. Все это приводит к снижению пласти­ческих свойств сшиваемых тканей. У пожилых людей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями может раз­виться печеночно-почечная недостаточность. Поэтому больным, перенесшим оперативное вмешательство по поводу желудочного кровотечения, необходимо более длительное соблюдение постельного режима, строгий контроль, за свертывающей системой крови и соответст­вующая компенсация гомеостазиса.

Придерживаясь изложенной в настоящем разделе тактики лечения желудочно-дуоденальных кровотечений, мы получили сравнительно удовлетворительные резуль­таты. Из 233 больных, поступивших в клинику с желудочно-дуоденальными кровотечениями, запоследние - 5 лет оперативному лечению подвергнуто 95 больных (40,8%). 138 больным применялось консервативное лечение (59,2%). Из 95 оперированных умерло 8 больных (8,4%). Из 138 леченных консервативно умерло 3 больных (2,2%). Общая летальность при желудочно-дуоденаль­ных кровотечениях 5,2%.В заключение следует сказать, что в настоящее время

техника хирургических вмешательств и анестезиологиче­ских пособий при желудочно-дуоденальных кровотече­ниях достигла большого совершенства, наряду с этим диагностические возможности дежурных хирургических бригад в случае неясной этиологии кровотечения очень низкие. Необходимо принять меры к обеспечению дежур­ных хирургических бригад специально подготовленными лаборантами, владеющими анализами свертывающей системы крови и определением объема циркулирующей крови. Большую надежду можно возлагать на фибро-гастроскопию. Создание эндоскопической лаборатории, способной обеспечить дежурные хирургические стацио­нары фиброгастроскопическими исследованиями, будет способствовать повышению диагностических возможнос­тей хирургических бригад и окажет существенное значе­ние в снижении летальности при желудочно-дуоденаль­ных кровотечениях. Как правило, ущемлению подвергаются сравнительно небольшие по размерам грыжи с узкими грыжевыми во-ротами, в которых легче ущемляются брюшные внутрен­ности. Старые, длительно существующие большие по раз­мерам грыжи с широкими воротами редко подвергаются ущемлению. Исключение составляют большие паховые грыжи у стариков.

Предрасполагнэщим к ущемлению моментом следует считать значительное повышение внутрибрюшинного давления, которое ведет к выхождению внутренностей в грыжевой мешок (подъем тяжестей, натуживание, ка­шель). Необходимо различать два механизма ущемления грыжи любой локализации, которые в определенной сте­пени влияют на степень клинических проявлений ущем­ления. Так называемое/эластическое ущемление проис­ходит, когда под влиянием значительного и резко насту­пающего повышения внутрибрюшинного давления растя­гиваются стенки грыжевых ворот и содержимое брюшной полости устремляется в грыжевой мешок. С понижением давления в силу эластичности тканей, образующих гры­жевые ворота, последние сокращаются, диаметр грыже­вого кольца уменьшается, и оно ущемляет вышедшие в грыжевой мешок внутренности. Это ущемление преиму­щественно наблюдается у молодых людей и течет до­вольно бурно с быстрым некрозом ущемившихся в гры­жевом мешке внутренностей.

В другом случае из-за атонии кишечника, располагаю­щегося в грыжевом мешке, эти петли переполняются_содержимым и уже не могут переместиться в брюшную по­лость — наступает их ущемление. Такое ущемление носит название калового. Течет оно более медленно и наблю­дается преимущественно у пожилых людей. Клиническая картина ущемленной грыжи довольно характерна. Она зависит не только и не столько от лока­лизации грыжи, сколько от характера ущемленного

Ввиду того, что довольно часто ущемленными оказываются петли кишечника тонкого или толстого, ущемленные гры­жи многие исследователи не без основания рассматривают как одну из форм острой кишечной непроходимости. Сре­ди наших больных у 55% был ущемлен тонкий кишечник и у 6,6% —толстый. Дело осложняется еще и тем, что из-за небрежности, спешки, незнания или чувства ложно­го стыда исследующий больного врач пренебрегает обя­зательными правилами достаточного обнажения живота во время осмотра и обязательного исследования у всех больных мест вероятного выхождения грыж.Это ведет к тому, что еще в настоящее время, несмот­ря на кажущуюся простоту диагностики, больные с ущем­ленными грыжами довольно поздно поступают в хирур­гические отделения, не всегда подвергаются оперативно­му пособию с правильным диагнозом, и смертность при этом виде патологии остается еще слишком высокой, достигая в отдельных местностях 13—15 и даже 18% от числа всех больных с ущемленными грыжами.

Клиническая картина ущемления грыжи характерна в типичных случаях. После какого-либо усилия, подъема тяжести или натуживания свободно вправлявшееся до этого момента выпячивание увеличивается в размерах, становится плотным, неподатливым, болезненным и невправимым. Боли при этом достигают значительной сте­пени, что зависит от сдавления нервных окончаний ущем­ленных органов (брыжейки кишечника, сальника). Со­стояние больного быстро становится тяжелым. Боли рас­пространяются на весь живот. Появляются тошнота, рвота и задержка отхождения газов, реже — понос.

Все эти явления сначала носят рефлекторный харак­тер, а затем являются проявлениями быстроразвивающегося перитонита, зависящего от некроза ущемленных ки­шечных петель.

Живот может быть асимметричным за счет вздутия вышележащих петель кишечника. При ущемлении моче­вого пузыря — дизурические явления, частое болезненное мочеиспускание или анурия. При ущемлении сальника аппендикса, меккелева дивертикула (грыжи придатков матки клиническая картина течет менее бурно.

При объективном исследовании у больного обнаружи­вается сухой язык, тахикардия при нормальной темпера­туре (в первые часы) и резкая болезненность в зоне ущемленной грыжи с мышечной защитой окружающих грыжевое кольцо участков брюшной стенки. Эта мышеч­ная защита при ущемленных правосторонних паховых и бедренных грыжах нередко служит в случае неполноцен­ного обследования больного поводом для ошибочного диагноза и даже оперативного вмешательства по поводу мнимого острого аппендицита.

Местно определяется напряженное, болезненное при пальпации грыжевое выпячивание, невправимое в брюш­ную полость. При перкуссии определяется тимпанит, ког­да к стенке грыжевого мешка прилежит петля кишечника и тупость, когда содержимым грыжи является сальник или в грыжевом мешке уже скопился воспалительный экссудат (грыжевая вода).

Важен симптом отсутствия кашлевого толчка. Этот симптом позволяет отличить ущемленную грыжу от невправимой, при которой кашлевой толчок определяется. При паховой грыже ущемленный грыжевой мешок имеет продолговатую форму и располагается в паховой облас­ти, иногда спускаясь в мошонку при косых грыжах. При прямых грыжах он имеет округлую форму. При бедрен­ных грыжах форма грыжевого мешка округлая, а разме­ры его небольшие. Лежит грыжевое выпячивание при бедренной грыже на передне-внутренней поверхности бедра ниже пупартовой связки, что позволяет отдиффе-ренцировать бедренную грыжу от паховой. Если у пол­ной женщины трудно прощупать пупартову связку, то следует помнить, что проекция ее лежит на линии, соеди­няющей лонный бугорок с передней верхней остью под­вздошной кости.

У полных женщин избыточный жир брюшной стенки в виде фартука спускается вниз, прикрывая паховые склад­ки и область выхода бедренных грыж. Поэтому ущемлен­ные бедренные грыжи иногда не диагностируются свое­временно не только участковыми врачами, но даже хи­рургами при обследовании в клинике. При диагностике больших пупочных грыж следует иметь в виду, что они могут быть многокамерными.

По мере развития процесса в ущемленном грыжевом Литтре содержимом наступают некротические и воспалительные изменения. В первую очередь ущемляющее кольцо сдав­ливает кровеносные сосуды. Венозные стволы страдают в большей степени, следовательно, органы, находящиеся в грыжевом мешке, переполняются кровью. За счет нару­шения проницаемости происходит экссудация в грыжевой мешок, который наполняется грыжевой водой. Последняя сначала прозрачна, затем она инфицируется, мутнеет и приобретает гнойный характер. Если в грыжевом мешке находится кишечная петля, то сдавление сосудов ее ведет к значительным расстройствам кровообращения в кишеч­ной стенке. Они тем значительнее, чем в большей степени страдает артериальное кровоснабжение кишки и чем дли­тельнее ущемление. Выражаются эти изменения в отеке кишечной стенки, кровоизлияниях в нее с последующим развитием некроза кишки. На вид такая кишечная петля имеет сине-багровый или черный цвет. Серозный покров ее тусклый, стенка утолщена, брыжейка отечна, сосуды переполнены кровью и не пульсируют. В поздних случаях на кишечной стенке наблюдаются фибринозные налеты. Приводящая петля лилово-синего цвета, она растянута и переполнена содержимым. Клинически эти изменения ха­рактеризуются ухудшением общего состояния больного и нарастанием явлений перитонита. Местно же кожа, по­крывающая грыжевые выпячивания, краснеет, появляет­ся воспалительная инфильтрация тканей, развивается флегмона грыжевого мешка.