Этиология и патогенез непроходимости

Что касается причин, приводящих к развитию острой кишечной непроходимости, то большинство исследовате­лей отмечают наличие предрасполагающих и производя­щих факторов этого заболевания.

К предрасполагающим факторам относятся врожден­ные аномалии развития желудочно-кишечной трубки |(сужение, наличие перегибов, перепонок), длинные бры­жейки, наличие опухолей, паразитов (глисты), а также перенесенные ранее операции и заболевания, повлекшие за собой образование спаек в брюшной полости. К этой же группе предрасполагающих моментов относится су­ществование свободных наружных и внутренних грыж. К производящим моментам относят обычно нерегу­лярное питание, влекущее за собой гиперперистальтику, поносы или запоры (инвагинации), подъем тяжестей (за­вороты, ущемления).

Патогенез острой кишечной непроходимости довольно хорошо изучен. Он несколько отличается при обтурационной и странгуляционной непроходимости. При обоих видах непроходимости происходят значительные измене­ния водно-электролитного обмена, нарушение кругообо­рота соков, интоксикация и ряд расстройств, связанных с рефлекторными влияниями и развитием инфекции.

При обтурационной непроходимости происходит пере­растяжение кишечника выше препятствия. В просвет его пропотевает жидкая часть крови. Развиваются процессы брожения и гноения в просвете кишечника выше уровня непроходимости. Все это ведет к изменению объема цир­кулирующей крови. Часть ее скапливается в сосудах брюшной полости, часть пропотевает в просвет кишечни­ка выше препятствия, часть жидкости вместе с пищева­рительными соками, содержащими белки, биоэлементы, извергается во внешнюю среду с рвотой. Происходит сгу­щение крови. Циркуляторные расстройства усугубляются интоксикацией. Под влиянием перерастяжения стенки кишки, интоксикации нарушается проницаемость кишеч­ной стенки — в брюшной полости скапливается экссудат, который вскоре нагнаивается — развивается перитонит. Чем выше уровень непроходимости, тем быстрее разви­ваются все эти явления, особенно расстройства. водно-электролитного обмена.

При странгуляционной непроходимости, по сути дела, происходят те же процессы, но течение их ускоряется, а состояние больного усугубляется тем, что, во-первых, в странгулированной петле быстрее накапливается жид­кость. Во-вторых, из-за сдавления сосудов и нервов бры­жеек быстрее наступают расстройства кровообращения в кишечной стенке, ведущие к некрозу слизистой, а затем всей стенки кишечника; кроме того, сдавление нервов брыжеек ведет к шоку. Следовательно, при странгуля­циях быстрее наступают интоксикация, явления шока и развивается перитонит.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Нет ни одного из острых хирургических заболеваний живота, которое бы имело столь запутанную клиниче­скую картину, как острая кишечная непроходимость. От незначительных схваткообразных болей в животе с тош­нотой и редкой рвотой при спаечной непроходимости до очень интенсивных, доводящих больных до шокового состояния болях и непрерывной рвоте при узлообразованиях. От резкого вздутия всего живота при завороте сигмовидной кишки доедва заметной асимметрии при внут­реннем ущемлении кишечника.Тем не'менее при всем 'многообразии форм острой ки- шечнои непроходимости все ее 'виды клинически прояв­ляются триадой симптомов, имеющих различное выра­жение и интенсивность. Это боли в животе, рвота и метео­ ризм с задержкой стула и отхождения тазов. Начало заболевания, как правило, острое начинается оно с болей в животе большей или меньшей интенсивно­сти. При этом боли носят схваткообразный характер. При странгуляционной непроходимости и тромбозе брыжееч­ных сосудов боль может быть очень сильной. Больной бледен, лицо его покрыто холодным липким потом.

Постепенно боли усиливаются и сопровождаются вздутием живота и слышной на расстоянии кишечной пе­ристальтикой, которая по времени совпадает с максиму­мом болей в животе.Одновременно у больных наблюдается тошнота,отрыжка и рвота. Последняя по мере развития процесса становится все более обильной. Сначала рвотные массы представляют собой желудочное содержимое, затем желчь и, наконец, кишечное содержимое с гнилостным запахом (каловая рвота). Частота и интенсивность рвоты при непроходимости значительно варьирует. При странтуляциях и высокой непроходимости рвота может быть непрерывной и быстро приводит к обезвоживанию нарушению общего состояния больного.

Метеоризм — обязательный признак кишечной непро­ходимости. Он проявляется как локальным или диффуз­ным вздутием живота, так и задержкой отхождения га­зов и отсутствием стула. При этом приходится учитывать, что при высокой кишечной непроходимости из толстого кишечника может иметь место одно или двухкратный стул с выделением каловых масс и тазов, но эта дефека­ция не приносит больному облегчения и не ведет к умень­шению вздутия живота и устранению болей. При кишеч­ной инвагинации и тромбозе брыжеечных сосудов у боль­ных, может иметь место кровавый стул, что дает повод к ошибочному диагнозу дизентерии, особенно у детей.

Течение острой кишечной   непроходимости можно периода. Начальный период — период боли; период разгара болезни — период компенсаторных попыток; терминальный пернод — период глубокой интоксикации или разлитого перитонита. Во время первого периода преобладает в клинической картине болевой синдром, зависящий от раздражения нервных рецепторов сдавленных брыжеек или перерастя­жения кишечной стенки. Интоксикация выражена мало, рвота в основном носит рефлекторный характер.

Стадия компенсаторных попыток характеризуется на­растанием симптомов интоксикации и расстройств водно-солевого обмена. При этом состояние больного, как правило, носит обратимый характер. При своевременной кор­рекции их и хирургическом вмешательстве удается спасти жизнь больного. Стадия разлитого перитонита характеризуется исто­щением компенсаторных механизмов организма, нарас­тающими расстройствами водно-электролитного обмена, глубокой интоксикацией и развитием печеночно-почечной недостаточности. Все деление непроходимости на стадии является условным, но удобным для клинического применения, а длительность каждой стадии зависит от формы непрохо­димости и ее уровня. Чем выше непроходимость, тем бо­лее бурно течет процесс, тем скорее наступает декомпен­сация и гибель больного. При объективном исследовании при острой кишечной непроходимости удается выявить много важных данных..Общее состояние больного, как правило, страдает. При быстротекущих формах илеуса обращает на себя внимание осунувшееся лицо. Язык суховат, обложен бе­ловатым или бурым налетом. Учащенный пульс при нор­мальной или субфебрильной температуре.

При осмотре необходимо обращать внимание на места выхода грыж живота, особенно у тучных женщин, у которых жировая складка на животе может прикрывать область пахового или бедренного каналов. При кишеч­ной непроходимости живот бывает вздут, причем нередко отмечается асимметрия живота (симптом «косопузия» земских врачей). При завороте слепой кишки наблюдает­ся западение правой подвздошной области и выпячива­ние в левом подреберье (симптом Данса). При заворотесигмовидной — западение влевой подвздошной облает и выпячивание в правом подреберье.

Важные симптомы острой кишечной непроходимо­сти— видные на глаз при осмотре вздутые петли кишеч­ника и видимая на глаз перистальтика его (симптом Шланге).

При пальпации можно отметить болезненность в обла­сти пупка (симптом Тевенара), наличие шума плеска или раздражение брюшины по всему животу. При илео-це-кальной инвагинации удается прощупать инвагинат в ви­де колбасовидного плотноватого валика. У пожилых больных, 'когда непроходимость вызвана наличием опухо­ли кишечника, удается в ряде случаев определить ее при пальпации.

При ауокультации можно прослушать усиленные шу­мы перистальтики, сопровождающиеся болевыми присту­пами. Эти звуки имеют высокий тон. При перитоните, развивающемся некрозе кишечника аускультация позволяет констатировать «мертвую тиши­ну» в брюшной полости, полное отсутствие перистальти­ческих шумов.