Клиническая характеристика типов дегидратации

 

Параметры

Типы дегидратации

вододефицитный изотонический соледефицитный Кожа Эластичная, теплая Сухая, холодная Дряблая, цианотичная Слизистые Очень сухие Сухие Покрытые вязкой слизью Жажда Выраженная Умеренная Не характерна Мышечный тонус Повышен или не изменен Не изменен Снижен Температура тела Гипертермия Норма или субфебриллитет Чаще гипотермия Дыхание Гмпервентиляция Без особенностей Брадипноэ, влажные хрипы Артериальное давление Повышено или норма Чаще нормальное Низкое Нервная система Общее беспокойство, возбуждение Вялость Сомнолентность, кома ЖКТ Преобладает диарея Диарея, рвота Частый, обильный стул, многократная рвота Диурез Снижен Снижен Анурия

 

Кроме типа обезвоживания необходимо опреде­лить степень тяжести процесса по дефициту массы тела (табл. № 11).

 

Таблица 11

Дефицит массы тела в % у грудных детей с эксикозом

 

Степень обезвоживания	Возраст
	1-3 мес.	4-6 мес.	7-12 мес.
I	7	6	5
II	15	12	10
III	25	20	15

 

По характеру течения дегидратация может быть острой, если процесс развивается в течение 1-3 дней, или затяжной (более 3 дней).

Основные лабораторные показатели при различ­ных видах эксикоза представлены в табл. № 12.

 

Таблица 12

Лабораторные показатели при различных типах эксикозов

 

Показатель

Вид дегидратации

водефицитная изотоническая соледефицитная Осмотическая концентрация плазмы Повышена Нормальная Понижена Концентрация натрия плазмы Повышена Нормальная Понижена Концентрация общего белка Нормальная Повышена Повышена Количество эритроцитов Нормальное Повышено Повышено Гематокрит Нормальный Повышен Повышен  

 

 

Важной характеристикой степени тяжести ток­сикоза является частое изменение основных пока­зателей КОС в сторону метаболического ацидоза (см. табл. № 13).

 

Таблица 13

Основные показатели КОС при метаболическом ацидозе

 

Фаза	pH	BE	pCO2
Компенсированная	Норма	Снижен	Снижен
Декомпенсированная	Снижен	Снижен	Норма
Нормальные     показатели	7,35-7,45	± 2,5	35-45 мм рт.ст.

 

 

Неотложная терапия:

1. Назначить охранительный режим.

2. Промыть желудок.

3. Очистительная клизма.

4. Провести энтеросорбцию.

5. Назначить водно-чайную диету на 6-12 часов.

6. Назначить детоксикационно-регидратационную терапию в зависимости от степени тяжести и вида эксикоза:

6.1. При эксикозе I—II степени провести пероральную регидратацию (ПОР) глюкозо-солевыми растворами (глюкосолан, регидрон, оралит) (см. табл. № 14).

Таблица 14

Количество жидкости для первичной ПОР

 

Масса тела

Количество раствора, в мл

I степень обезвоживания

II степень обезвоживания

за 1 час за 6 часов за 1 час за 6 часов До 5 кг 40   250 60 400 10 кг 80   500 130 800 15 кг 125   750 200 1200 20 кг 170   1000 270 1600

 

6.2. При эксикозе II-III степени провести паренте­ральную регидратацию: Общий объем жидкости для внутривенного введения рассчитать на сутки по следующей формуле:

Общий объем (мл) = ФП + ПП + Д,

где ФП— суточная физиологическая потребность в воде;    

ПП — патологические потери (со рвотой, ис­пражнениями, перспирацией);

Д — дефицит жидкости, с которым ребенок по­ступает в стационар.

При расчете патологических потерь (ПП) необ­ходимо помимо потерь с рвотой и испражнениями возместить потери воды при гипертермии (на каждый 1 градус выше нормы 10 мл/кг/сут.), одышке (на каждые 10 дыханий выше нормы 10 мл/кг/сут.), метеоризме (20 мл/кг/сут.).

Соотношение глюкозо-солевых растворов для проведения инфузионной терапии см. в табл. № 15.

 

7. При возникновении сопутствующих патологичес­ких синдромов (судорожный, ДВС, гипертермия, сердечная недостаточность и др.) провести соответствующую терапию (см. соответствующие раз­делы).

8. Назначить терапию основного заболевания.

 

Таблица 15

Соотношение глюкозо-солевых растворов в зависимости от вида эксикоза и возраста больных

Возраст

Вид эксикоза

вододефицитный изотонический соледефицитный 0-6 мес. 4:1   3:1 2:1 6 мес.-2 года 3:1   2:1 1:1 старше 2 лет 2:1   1:1 1:2

 

 

Глава 13

 

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА

Гипергликемическая кетоацидотическая диабе­тическая кома (ГКДК) - это тяжелое осложнение сахарного диабета, являющееся следствием абсо­лютной или относительной инсулиновой недостаточ­ности и характеризующееся крайней степенью на­рушения обмена веществ с развитием кетоацидоза, обезвоживания, электролитного дисбаланса и рас­стройств микроциркуляции.

Причины:

1. Недостаточная доза инсулина или отказ от инсулинотерапии.

2. Увеличение потребности в инсулине при интеркуррентных заболеваниях, хирургических вме­шательствах, физическом и психическом перенапряжении, в пубертатном периоде.

3. Поздняя диагностика сахарного диабета.

4. Нарушение диеты, злоупотребление углеводистой и жирной пищей. Клиническая симптоматика ГКДК развивается постепенно в течение несколь­ких дней или даже недель. У детей раннего воз­раста ГКДК может развиться в течение несколь­ких часов. Различают три стадии диабетического кетоацидоза.

Первая стадия (легкая степень тяжести) ком­пенсированного диабетического кетоацидоза (ДКА) характеризуется жаждой, полиурией, головной бо­лью, головокружением, сонливостью, снижением аппетита, тошнотой, болями в животе. В выдыха­емом воздухе легкий запах ацетона. Кожа и слизис­тые оболочки сухие, на лице «диабетический румя­нец», тургор тканей снижен. У детей раннего возра­ста заметно снижается масса тела. Определяются мышечная гипотония, частый пульс, приглушен­ность тонов сердца.

Во вторую декомпенсированную стадию (сред­няя степень тяжести, прекома) общее состояние ре­бенка ухудшается, сознание сопорозное, реакция зрачков на свет вялая, снижаются сухожильные рефлексы. Кожа сухая, дряблая, выражена общая мышечная гипотония, гипотония глазных яблок, температура тела снижена. Усиливается запах аце­тона изо рта, появляется шумное дыхание Куссмауля. Выражена тахикардия, АД снижено. Абдоми­нальный синдром характеризуется частой рвотой «кофейной гущей», появлением жидкого стула по типу «мелены», явлениями псевдоперитонита, гепатомегалией. Полиурия сменяется олигурией.

Третья стадия ДКА (тяжелая степень, кома) ха­рактеризуется полной потерей сознания, угнетением рефлексов, отсутствием реакции зрачков на свет. Запах ацетона ощущается в помещении. Черты лица ребенка заострены, кожа сухая, цианотичная, глаз­ные яблоки мягкие. Пульс нитевидный, АД сниже­но, дыхание типа Куссмауля, выраженная гепатомегалия, анурия.

При лабораторном обследовании больного в со­стоянии ДКА выявляются значительная гипергли­кемия до 55,5 ммоль/л, повышение в 5-10 раз уров­ня кетоновых тел крови, признаки декомпенсированного метаболического ацидоза (снижение резер­вной щелочности до 10-20 и более, рН крови ниже 7,1). В крови повышаются уровни остаточного азо­та, мочевины, триглицеридов и свободных жирных кислот. Характерны гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, особенно усиливающаяся пос­ле начала лечения инсулином. Регистрируются глюкозурия и кетонурия.

Дифференциальный диагноз прежде всего необ­ходимо проводить между различными вариантами диабетической комы (табл. № 16).

Диабетическую кому у детей также дифференци­руют с комами другого происхождения: ацетонемической, печеночной, почечной, церебральной, надпочечниковой и др. (табл. № 17).

 

Неотложная терапия:

I. Госпитализировать ребенка в реанимационное отделение или специализированное эндокриноло­гическое отделение.

II. При первой стадии:

1. Инсулин короткого действия (актрапид) вводить в/в в дозе 0,1 ЕД/кг/час в течение 3-5 часов, далее по 0,1-0,3 ЕД/кг каждые 4-5 ча­сов под контролем уровня глюкозы в крови и моче, добиваясь снижения гликемии не ниже 8,3
 -  11 ммоль/л.

2. Внутривенно струйно или капельно ввести 0,9% раствор хлорида натрия в дозе 5 мл/кг, подогретый до 37 °С, с витаминами С, В₆, ККБ в возрастной дозе.

3.. При наличии повторной рвоты продолжить в/в капельное введение жидкости из расчета 50-150 мл/кг/сут. (детям до 1 года —1000 мл/сут., с 1 года до 5 лет — 1500 мл/сут., 5-10 лет — 2000 мл/сут, 10-15 лет — 2000-3000 мл/сут.). При этом 50% суточного объема вводить в/в капельно в течение 1-6 часов, остальной объем необходимо ввести че­рез рот. При гликемии, превышающей 15 ммоль/л необходимо вводить 0,9% раствор хлорида натрия, при гликемии в пределах 12-15 ммоль/л —5% р-р глюкозы, менее 12 ммоль/л - 10% раствор глю­козы в/в в вышеуказанных объемах.

4. С целью коррекции гипокалиемии внутрь назначить 10% раствор хлористого калия детям в воз­расте 1-3 лет — по 5 мл 3 раза в день, 3-7 лет - по 10 мл 3 раза в день, старше 10 лет - по 15 мл 3 раза в день.

5. Для улучшения функции печени назначить эссенциале-форте, витамины В₁₂, В₆, аскорбиновую кислоту, витамин Е в возрастной дозе.

 

 

Таблица 16