Оценка неврологического статуса и нервно-психического развития ребёнка

При осмотре ребёнка педиатр оценивает неврологический статус, а так же делает заключение о его нервно-психическом развитии (его соответствии возрасту), о чём оставляется запись в истории болезни или амбулаторной карте. Исследование неврологического статуса новорождённого и грудного ребёнка включает оценку:

- спонтанного положения и двигательной активности ребёнка на спине и на животе;

- мышечного тонуса при пассивных движениях в конечностях, тракции за руки, подвешивании;

- безусловных рефлексов новорождённых и сухожильных рефлексов;

- зрительных и слуховых реакций (фиксация взгляда, слежение, поворот на звук);

- моторики: удержания головы, хватания, переворачивания, ползания, посадки, вставания, ходьбы;

- измерение окружности головы и размера родничков и швов;

- выявление патологических глазных знаков (косоглазие, анизокория, асимметрия глазных щелей, нистагм, симптом «заходящего солнца»);

- оценку эмоциональных реакций и доречевого развития.

У новорождённого повышен тонус сгибателей конечностей (лабиринтный рефлекс) – лёжа на спине руки согнуты в локтях, ноги согнуты в коленях и приведены к животу. Гипертонус проходит к 1-2 месяцам жизни, сначала в верхних, затем в нижних конечностях. Для новорождённого в состоянии бодрствования характерны спонтанные хореические (атетозоподобные) движения, носящие двухсторонний ассиметричный, медленный характер с элементами «плавающих» движений, сопровождающиеся запрокидыванием головы и выгибанием туловища.

При оценке нервно-психического развития ребёнка старше 1 года также исследуются:

ü моторика (ходьбы, мелкая моторика) и координация движений;

ü бытовые навыки и самообслуживание (приём пищи, одевание, гигиенические навыки);

ü общение и игровая деятельность;

ü речь (словарного запаса, артикуляции и грамматики);

ü обучение (чтение, письмо, счёт, успеваемость в школе).

Рефлексы новорождённых

Исследование рефлексов является важнейшей составляющей оценки неврологического статуса новорождённого и ребёнка 1 года жизни. С рождения имеются пожизненные автоматизмы: роговичный, конъюнктивальный, глоточный, глотательный, орбикуло-пальпебральный, надбровный и сухожильные рефлексы. Специфические рефлексы новорождённых и детей грудного возраста могут быть разделены на две группы: первая – имеющиеся при рождении и утрачиваемые в последующем (оральные и спинальные сегментарные автоматизмы, миелэнцефальные позотонические рефлексы), вторая – отсутствующие у новорождённого и появляющиеся в определенном возрасте (мезэнцефальные установочные автоматизмы). Рефлексы новорождённых могут характеризоваться как нормальные, повышенные, спонтанные, истощаемые, сниженные, симметричные и ассиметричные. Рефлексы должны проверяться троекратно.

Таблица 1

Рефлексы новорожденных

Рефлекс	Описание	Возраст
Сегментарные двигательные автоматизмы Рефлексы орального автоматизма (замыкаются на ствол)
Сосательный	При введении пальца в рот на 3-4 см ребёнок делает ритмичные сосательные движения. Отсутствует при поражении ствола, повышен при поражении полушарий.	Сохраняется в течение 1 года жизни и дольше
Хоботковый	Удар или касание пальцем по губам вызывает вытягивание губ вперед. При поражении ствола может отсутствовать.	До 2-3 мес.
Поисковый рефлекс (Куссмауля)	При поглаживании в области угла рта происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Надавливание на середину верхней губы вызывает открытие рта и разгибание головы. При надавливании на середину нижней губы опускается нижняя челюсть и сгибается голова. Рефлекс наиболее выражен до кормления. Отсутствует при поражении ствола и у недоношенных, повышен - при поражении полушарий.	Угасает обычно к 1-1,5 месяцам (может до 3-4 месяцев)
Ладонно-ротовой Бабкина	При надавливании большим пальцем на область ладони, ближе к тенару, открывает рот, отклоняет нижнюю губу и сгибает голову в сторону руки. Отсутствует при поражении ствола и периферическом парезе руки. При поражении полушарий усиливается после 5 месяцев.	Угасает с 2 до 3-4 месяцев

 

Спинальные автоматизмы
Защитный	Поворачивает голову в сторону при укладывании на живот. При патологии ЦНС не поворачивает голову или продолжительно запрокидывает её назад. С 2-3 месяцев — упор на руки, лежа на животе.	До 1,5-2 месяцев
Опоры и шаговый рефлекс (автоматической ходьбы)	Взятый подмышки в вертикальном положении опирается ногами об опору на слегка согнутые в коленях ноги, может при этом их перекрещивать на уровне низа голеней. При наклоне вперёд делает шаговые движения. При патологии ЦНС опора и шаги не наблюдается. После 3-4 месяцев реакция опоры ослабевает до развития способности стоять.	Выявляется с 7-10 дня, угасает после 1-1,5 месяцев (до 3-4 месяцев).
Робинсона рефлекс (обезьяний или хватательный). Веркома рефлекс (аналог со стоп).	Непроизвольное хватание предмета или вложенных пальцев, вложенного в кисть, ребёнок может быть поднят вися на пальцах. При патологии ЦНС может отсутствовать, при спастических состояниях сохраняться отчётливо выраженным после 6 месяцев. Сгибание пальцев при давлении на подошвенную поверхность стопы.	Сохраняется до 4-6 месяцев, далее постепенно уменьшается.
Ползания (Бауэра) рефлекс.	Лёжа на животе, совершает некоординированные движения руками и ногами, напоминающие плавающие. При подставлении к стопам ладони движения усиливаются, ребёнок ползёт вперёд. В положении на спине и боку подобных движений не наблюдается. При патологии ЦНС может отсутствовать или быть отчётливо выраженным после 6 месяцев.	Появляется с 3-4 дня жизни, сохраняется до 4-5 месяцев, затем угасает
Рефлекс Моро (стартовый рефлекс, испуга, объятия)	Вызывается различными приемами: ударом по поверхности, на которой лежит ребёнок, приподниманием разогнутых ног и таза, внезапным разгибанием ног, громким звуком, дуновением в лицо и т. д. Ребёнок разводит руки в стороны и разжимает кулачки, с последующим их сведением (как бы обхватывает или пытается обнять). Отсутствие или ослабление рефлекса у новорождённого свидетельствует о поражении спинного мозга или ствола. При поражении полушарий может сохраняться позже 6 месяцев и быть спонтанным.	Выражен с рождения, угасает с 3 до 4-5 месяцев (дольше могут сохраняться отдельные элементы)
Переса рефлекс	Если провести пальцами, по остистым отросткам позвоночника от копчика к шее, слегка надавливая, ребёнок кричит, приподнимает голову, разгибает туловище, сгибает верхние и нижние конечности, может быть мочеиспускание и дефекация. Может отсутствовать при тяжелом поражении мозгового ствола и спинного мозга.	До 3-4 месяцев
Рефлекс Галанта	Если провести пальцем вдоль позвоночника сверху вниз новорождённый изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя. Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах. Может отсутствовать при спинальной травме.	Вызывается с 5-6 дня жизни, сохраняется до 3-4 месяцев.
Надсегментарные позотонические автоматизмы
Миелоэнцефальные позотонические автоматизмызамыкаются на продолговатый мозг, их сохранение при поражении полушарий ко 2 полугодию жизни препятствует дальнейшему овладению двигательными навыками.
Лабиринтный тонический рефлекс	В положении на спине преобладает тонус сгибателей, в положении на животе – разгибателей. Сменяется лабиринтным установочным рефлексом.	До 2 месяцев
Симметричный шейный тонический рефлекс	В положении на спине сгибание головы вызывает сгибание рук и разгибание ног, разгибание головы вызывает противоположные изменения тонуса.	До 1,5-2,5 месяцев
Ассиметричный шейный тонический рефлекс Магнуса-Клейна	Поворот головы вызывает повышение тонуса разгибателей (больше рук) с той же стороны, сгибателей — с другой. Сохранение этого рефлекса после 6 месяцев (поза фехтовальщика) наблюдается при ДЦП. Наиболее выражен у недоношенных.	До 3-4 месяцев
Мезэнцефальные установочные автоматизмыразвиваются параллельно редукции миелоэнцефальных рефлексов, связаны со средним мозгом, обеспечивают выпрямление туловища и развитие двигательных функций.
Туловищная выпрямительная реакция	При прикосновении стоп к опоре наблюдается выпрямление головы.	С 1-1,5 месяцев
Верхний лабиринтный установочный рефлекс Ландау	Ребёнок в положении на животе или при горизонтальном подвешивании поднимает голову и верхнюю часть туловища, опираясь руками.	С 3-4 месяцев
Нижний лабиринтный установочный рефлекс Ландау	В положении на животе или при горизонтальном подвешивании разгибает и поднимает ноги (поза ласточки). Происходит смена флексорного тонуса конечностей на экстензорный, что является антигравитационной реакцией.	С 5-6 месяцев
Простые шейный и туловищный установочные рефлексы	При пассивном и активном повороте головы в ту же сторону поворачивается туловище, что позволяет ребёнку переворачиваться со спины набок. Сменяется цепным установочным рефлексом к 6-7 месяцам.	Появляется с 1-2 месяцев, хорошо выражен к 3-4 месяцам.
Шейный и туловищный цепные установочные рефлексы	При повороте головы в туже сторону последовательно поворачиваются плечевой пояс, затем туловище и тазовый пояс, что дает возможность повернуться со спины на бок, а затем на живот, с живота на спину, сесть, встать на четвереньки и принять вертикальную позу.	Появляется к 4-6 месяцам, отчётливо выражен в 5-7 месяцев
Другие рефлексы
Кернига симптом	Невозможность пригнуть подбородок к груди из-за гипертонуса шейных разгибателей. Симптом Брудзинского также может быть положительным.	До 4-6 месяцев
Бабинского рефлекс	При штриховом касании пальцем по боковой поверхности стопы от пятки к мизинцу происходит веерообразное разведение пальцев с тыльным разгибанием большого пальца. Спонтанный, выраженный и ассиметричный рефлекс может свидетельствовать о центральном парезе или угнетении головного мозга.	Умерено выраженный рефлекс может выявляться у здоровых детей на 1 году жизни.

 

Статико-моторное развитие

Основными достижениями статико-моторного развития ребёнка считаются способность сидеть (садиться), стоять с поддержкой, ползать, ходить с опорой (поддержкой), стоять и ходить самостоятельно. Ниже приведены средние и крайние сроки овладения ребёнком данными навыками.

Держать голову - 3 месяца (2-4 месяцев).

Направленное движение рук (тянется к игрушке) - 4 месяца (2,5-5,5 месяцев).

Переворачиваться со спины на живот - 5 месяцев (3,5-6,5 месяцев).

Сидеть - 6 месяцев (5-8 месяцев).

Ползанье - 7 месяцев (5-9 месяцев).

Целенаправленное хватание - 8 месяцев (5,5-10 месяцев).

Вставать - 9 месяцев (6-11 месяцев).

Шагать с поддержкой - 9,5 месяцев (6,5-12,5 месяцев).

Самостоятельное стояние - 10,5 месяцев (8-13 месяцев).

Самостоятельная ходьба - 11,5 месяцев (9-14 месяцев).

Указанные сроки имеют значительный индивидуальный диапазон, на который влияют многие эндогенные и экзогенные факторы. Значение имеет питание, особенности ухода и социальные условия. Для оценки моторного развития необходимо учитывать анамнез, неврологическое и соматическое состояние. Если ребёнок не сидит в 6 месяцев – это вариант нормы; если посадка отсутствует в 7 месяцев – это не доказывает, что он отстаёт в развитии, но даёт повод для прицельного осмотра ребёнка врачом; если способность самостоятельно садиться не развивается к 8 месяцам – это уже задержка моторного развития.

Психо-речевое развитие

На 1 году жизни в периоде доречевого развития выделяют период гуления (2-5 месяцев) и лепета (5-9 месяцев). Гуление характеризуется певучим произношением преимущественно гласных звуков, вначале спонтанным, затем – усложняющимся по структуре, приобретающим разнообразную эмоциональную окраску и обращённость ко взрослому. Лепет представляет собой слоги, не имеющие словесного оформленного значения, которые вначале характеризуется спонтанным повторением звуковых сочетаний, затем (с 7-8 месяцев) – многократным повторением звукосочетаний произнесённых взрослым. С 9 до 12 месяцев на основе лепета появляются первые слова. К 1 году ребёнок обычно активно использует до 10 слов (слоговых) и понимает до 20 слов.

Выделяют активную речь (произношение слов) и пассивную (понимание обращённой речи).

Развитие речи имеет широкий индивидуальный диапазон. О задержке речевого развития можно говорить на 2-3 году жизни. У части детей вследствие индивидуальных особенностей развития на 2 и даже 3 году жизни активная речь может быть очень ограничена или отсутствовать, при этом в последующем эти дети имеют нормальное развитие. Пассивная речь у них, как правило, развита лучше. Тем не менее, дети у которых активная речь отсутствует к 3 году жизни, требуют консультации специалистов, возможно – проведения корригирующих методик.

По данным ВОЗ до 25% 4 летних детей имеют серьёзные нарушения речевого развития. Нарушение развития речи может сочетаться с общим отставанием психического развития, но в ряде случаев нарушение речи изолированно и его коррекция может способствовать общему развитию. Нарушение речевого развития может иметь парциальный характер и затрагивать только артикуляцию и произношение (дисартрия, дислалия), грамматический строй (дислексия), письменную речь (дисграфия). Данные нарушения способны существенно нарушить обучение и социализацию ребёнка.