Заявка на проведение работы с использованием восстановительных технологий
Дата заполнения _______________
Источник информации об участниках криминальной или конфликтной ситуации (выбрать только один вариант):
• Информация из другого учреждения (КДНиЗП; ОДН/ПДН)
• Личное обращение
• Свидетели ситуации
• Родители (законные представители), другие члены семьи
• Образовательная организация (указать кто) ____________________
1 сторона
| 2 сторона
|
Ф.И.О.
Дата рождения
Возраст Класс
Телефон
| Ф.И.О.
Дата рождения
Возраст Класс
Телефон
|
Место проживания
| Место проживания
|
Родители
Телефон
| Родители
Телефон
|
Суть конфликта:
|
Ф.И.О. Подпись
Журнал регистрации конфликтных ситуаций
Трудности и проблемы в проведении программы
| | |
Реакция образовательной организации
| | |
Программа завершена/ не завершена (причины)
| | |
Какая программа проведена
| Иное (указать)
| | |
Семейная конференция
| | |
Круги сообщества
| | |
Школьная конференция
| | |
Медиация(в т.ч. челночная медиация)
| | |
Медиатор
| Другие участники
| | |
обучающиеся
| | |
взрослые
| | |
Участники встречи
| Другие участники(родитель, учитель, учащийся)
| | |
Правонарушитель, возраст
| | |
Жертва, возраст
| | |
Откуда поступила информация
| Другое (указать)
| | |
Образовательная организация(указать кто)
| | |
ОДН/ПДН
| | |
КДН и ЗП
| | |
Суть конфликта
| Иное(указать что именно)
| | |
Преступление несовершеннолетнего
| | |
Общественно опасное деяние
| | |
Семейный конфликт
| | |
Конфликт в образовательной организации
| | |
Дата
| | |
№№
| | |
Примирительный договор
Участники программы примирения в лице:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
провели личную встречу, на которой обсудили ситуацию, состоящую в том, что
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и пришли к следующим выводам (договоренностям):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Проверять выполнение условий договора и уведомлять медиаторов об их успешном завершении будет
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Встреча для аналитической беседы состоится (место, дата, время)
__________________________________________________________________
Чтобы в дальнейшем подобное не повторилось, мы договорились сделать следующее.
__________________________________________________________________
1. Мы понимаем, что копия данного договора может быть передана администрации и другим заинтересованным в решении лицам. Обсуждавшиеся на примирительной встрече вопросы медиатор никому сообщать не будет.
2. Если это соглашение не будет выполнено, а у нас останутся проблемы, мы согласны вернуться на медиацию.
Фамилии, имена и подписи Дата
участников встречи
Протокол о результатах встречи сторон
Дата встречи__________ Место проведения ____________________________
Участники встречи:
куратор(ы)________________________________________________________
несовершеннолетний медиатор:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Представители конфликтующих сторон
(ФИО, социальный статус): __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ситуация: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Позиции сторон:
Сторона 1 _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сторона 2 _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Другие лица _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выслушав друг друга, обсудив ситуацию, пришли к решению: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Дальнейшие намерения (программа, план примирения сторон). Что необходимо делать каждой из сторон, чтобы подобная ситуация не повторялась? __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи участников:
Сторона 1
Сторона 2
Несовершеннолетний медиатор:
Куратор:
Дата
Регистрационная карточка
Дата ситуации
| | Дата передачи дела координатору
|
|
Информация поступила от
| |
Совершались ли ранее обидчиком подобные действия
| | Состоит ли на учете
|
|
Обращение стороны или администрация в правоохранительные органы
|
|
Сторона конфликта
| Сторона конфликта
|
Ф.И.О.
Возраст
| Ф.И.О.
Возраст
|
Класс
| | Телефон
| | Класс
| | Телефон
|
|
Законный представитель
ФИО
Телефон
| Законный представитель
ФИО
Телефон
|
Описание ситуации
|
|
|
|
ФИО медиатора(ов)
| |
ФИО остальных участников программы
| |
|
|
Какая программа проводилась
| |
Этапы работы посредника
|
Дата
| Мероприятие
| Результат
| Кол-во часов
|
| Сбор информации
| |
|
| Предварительная встреча
| |
|
| Предварительная встреча
| |
|
| Примирительная встреча
| |
|
На проведение программы затрачено всего часов
|
|
Число взрослых участников
| | Число школьников, участвовавших в программе
|
|
Дата проведения программы
| | Не проведена (причина)
| |
Был ли обидчиком возмещен причиненный пострадавшему ущерб
|
|
Был ли сторонами выполнен примирительный договор
| | Повторялось ли подобное (в течение года)
|
|
Комментарии
|
|
|
Дата заполнения
| | подпись
|
|
| | | | | | | |
Анкета обратной связи после медиации
Анкета участникам
1. Если бы Ваш друг/подруга (знакомый/знакомая) попал в аналогичную ситуацию (конфликтную, проблемную, правонарушения - выбрать), посоветовали ли бы Вы ему принять участия в такой программе? Обведите один из вариантов ответа:
ДА НЕТ
2. Если ДА, то почему? Как бы Вы кратко объяснили, зачем стоит попробовать принять участие в такой программе?
3. Если НЕТ, то почему?
4. Что, с Вашей точки зрения, стоило бы изменить, чтобы улучшить программу?