История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество – ХХХ
2. Возраст – 65 г. (15.04.1947).
3. Образование – среднее специальное.
4. Профессия – пенсионер.
5. Место жительства – Москва.
6. Дата поступления в стационар – 08.10.2012.
7. Кем направлен больной – Поликлиника № 140 – план.
8. Диагноз направившего учреждения –хронический калькулезный холицистит.
9. Диагноз при поступлении – хронический калькулезный холицистит.
10. Клинический диагноз:

а) Основное заболевание—хронический рецидивирующий калькулезный холицистит..

б) Сопутствующие заболевания –ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 3.

1. Операция –плановая лапароскопическая холицистэктомия (11.10.12).
2. Осложнения операции – нет.
3. Дата выписки - 18.10.12.

Жалобы при поступлении

ü Боль в правом подреберье, распирающего характера, средней интенсивности, периодическая, иногда провоцируется приемом жареной и жирной пищи; иррадиирует в правую половину грудной клетки.

ü Боль в эпигастральной области, малой интенсивности, опоясывающая. возникающая периодически через 1-2 часа после приема пищи, особенно жирной; проходит самостоятельно через 1-2 часа

ü Практически постоянно беспокоящая тошнота

ü Чувство горечи во рту

ü Появление одышки и боли в грудной клетке, жгучего характера, средней интенсивности, возникающие при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъём выше 3 этажа), иррадиирующие в лопатку и в левую руку; боль проходит после отдыха в положении стоя и приема таблетки валидола под язык.

ü Повышение артериального давления до значений 200/120 мм рт.ст., сопровождаемое головной болью в затылочной области.

 

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

При общем клиническом обследовании в 1992 году было проведено УЗИ брюшной полости, результатом которого были выявлены единичные мелкие конкременты в желчном пузыре. Была назначена диета стол №5.В период с1992 по 2008 год пациент жалоб не предъявлял. Болевых приступов, желтух не было. В 2008 году после погрешностей в диете появились тянущие боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту непостоянного характера. Боли проходили после приема спазмолитиков(НО-ШПА). В апреле 2008 года боли усилились, обратился к врачу по месту жительства в поликлинику №140.Было назначено обследование в поликлинике,в результате которого поставили диагноз: хронический калькулезный холицистит. После этого был направлен в стационар городской клинической больницы №61 для полного обследования и лечения. Обследование показало наличие у пациента хронического рецидивирующего калькулезного холицистита, рекомендована операция лапароскопическая холицистэктомия. Но при подготовке к операции было обнаружено,что у данного пациента имеется декомпенсированная ишемическая болезнь сердца. В связи с этим пациент был отправлен на дообследование к кардиологу. После проведенного лечения (стентирование коронарных и правой внутренней сонной артерии 18 и 24 января 2011)с разрешением кардиолога вновь поступил для плановой операции.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

 

Жалобы:

-при физической нагрузке учащенное сердцебиение и одышка

- На повышение артериального давления до значений 200/120 мм рт.ст., сопровождаемое головной болью в затылочной области.

 

 

Пальпация области сердца: верхушечный толчоквысокий, ограниченный, 1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5 см отсреднеключичной линии в пятом межреберье, усиленный. Сердечный толчокневыражен. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется.Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости.|Граница |Местонахождение ||Правая |на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 || |межреберье ||Левая |На 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 || |межреберье ||Верхняя |В 3-м межреберье по l.parasternalis | границы абсолютной сердечной тупости|Правая |Левого края грудины в 4 межреберье ||Верхняя |У левого края грудины на 4 ребре ||Левая |на 0,5см кнутри от среднеключичной линии в 5 || |межреберье | Ширина сосудистого пучка – 6см. Поперечник сердца – 17см (12см). Длинник сердца – 15см (13см). Конфигурация сердца – митральная. Аускультация сердца: I тон на верхушке ослаблен, выслушиваетсясистолический шум. На основании II тон громче I. Выслушивается до 2-3экстрасистол в минуту. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушкеи точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не распространяется. Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительногонаполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80. Пульс пальпируется накрупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекцияхвисочных и сонных артерий Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артерияхверхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльнойартерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височнаяартерия) нормального наполнения. Вены безболезненны, без варикозныхрасширений. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

. АД 135/85 мм. Рт. Ст ( на фоне гипотензивных препаратов)

Система пищеварения.

Жалобы:

ü Боль в правом подреберье, распирающего характера, средней интенсивности, периодическая,иногда провоцируется приемом жареной и жирной пищи; иррадиирует в правую половину грудной клетки.

ü Боль в эпигастральной области, малой интенсивности, опоясывающая. возникающая периодически через 1-2 часа после приема пищи, особенно жирной; проходит самостоятельно через 1-2 часа.

ü Практически постоянно беспокоящая тошнота

ü Чувство горечи во рту

Исследование органов пищеварения:

Исследования полости рта:

Запах обычный. Язык обложен белым налетом по всей поверхности, сосочки выражены, отпечатков зубов нет, трещин, язвочек, воспаления не выявлено. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба розовой окраски. Пигментаций, трещин не выявлено. Дёсны: розового цвета, не кровоточат. Зубы: санированы. Боли при жевании не испытывает. Глотание свободное.

Зубная формула:

 

Условные обозначения:

П – пломба

О – отсутствует

Исследование живота:

Осмотр: участвует в акте дыхания. Округлой формы, выбуханий и втяжений в области передней стенки живота не отмечается. Ограниченные выпячивания стенки живота и пупка при натуживании отсутствуют. Послеоперационные рубцы (4 шт) в правом подреберье. Патологических пигментаций на коже не найдено. Видимой пульсации и гиперперистальтики нет. Окружность живота на уровне пупка 106 см. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях слабо выражены.

Перкуссия живота: При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

Пальпация живота:

Поверхностная: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота не выявлено. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжевые выпячивания не пальпируются. Симптом Василенко отрицательный. Зон кожной гипералгезии нет. Флюктуация не выявлена.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по Образцову-Стражеско-Василенко:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 4 см в виде цилиндра диаметром 2 см, плотная, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, неурчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, расширенного книзу, диаметром 2-3 см, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, при пальпации слышно урчание.

Восходящий, нисходящий и поперечный отделы толстой кишки пропальпировать не удалось.

Определение нижней границы желудка

Большая кривизна желудка пальпируется на 4 см выше пупка, пальпация безболезнена. Методом стетоакустической пальпации, методом определения шума плеска после выпитого стакана воды и методом тихой перкуссии нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка. Поздний шум плеска не выявлен.

Аускультация живота: Над всей поверхностью живота выслушиваются нормальные кишечные шумы. Сосудистые шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины не определяется.

Исследование печени:

Определение перкуторных границ и размеров печени в горизонтальном положении:

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Высота печеночной тупости
Окологрудинная	V м/р	На 2 см ниже Х Ребра	12,0 см
Срединно-ключичная	VI м/р	На 2 см ниже реберной дуги	12,0 см
Передняя подмышечная	VII м/р	На 2 см ниже реберной дуги	10,0 см
Граница левой доли печени	Определяется по левой окологрудинной линии по краю левой рёберной дуги.

Перкуссия печени по Кулову:

1 размер (прямой)	2 размер (прямой)	3 размер (косой)
12 см	10см	8 см

Пальпация печени: нижний край печени пальпируется на 2 см ниже правой рёберной дуги по срединно-ключичной линии, закруглённый, ровный, эластичный, чувствительный при пальпации.

Исследование желчного пузыря: отмечается чувствительность в точке желчного пузыря (точка пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и нижнего края печени – на 3 см. ниже края реберной дуги). Симптомы Ортнера, Мерфи, Захарьина, Василенко, Мюсси-Георгиевского, Кера – отрицательные.

Исследование селезёнки

Перкуссия селезёнки: г раницы селезёночной тупости определяются по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии. Верхняя граница – верхний край IX ребра. Нижняя граница – XII ребро. Поперечник селезёнки 4 см. Длинник селезёнки 12 см.

Пальпация селезёнки: в положении на правом боку на высоте вдоха не пальпируется нижний полюс.

Per rectum - на высоте стояния пальца патологических образований не определяется, в ампуле кал обычной окраски, без патологических изменений. Исследование безболезненно

 

Мочевыделительная система.

Жалобы. На момент опроса жалоб, указывающих на патологию мочевыделительной системы, не выявлено.

Осмотр. Гиперемии и припухлостей в области почек не выявлено

Исследование почек. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается. При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется. Болезненности в области мочевого пузыря и пояснице нет.

Эндокринная система.

Жалобы: жалоб, указывающих на патологию эндокринной системы, не выявлено.

Осмотр: Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади - 40см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательные

Нервно-психическая сфера

правильно ориентирован в окружающем пространстве, времени и собственной личности. На вопросы отвечает без задержки. Поведение адекватно окружающей обстановке. Память на текущие события сохранена. Мышление не нарушено.

 

Предварительный диагноз

Основное заболевание – хронический калькулезный холицистит.

Осложнения основного заболевания – отсутствуют.

Сопутствующие заболевания – ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 3.

 

Обоснование диагноза

На основании жалоб:

ü Боль в правом подреберье, распирающего характера, средней интенсивности, периодическая, иногда провоцируется приемом жареной и жирной пищи; иррадиирует в правую половину грудной клетки.

данных анамнеза:

ü по данным УЗИ – утолщение стенок желчного пузыря, наличие в полости пузыря камня (с 2011г.)

данных осмотра:

ü чувствительность в точке желчного пузыря

Клинический анализ крови

08.10.2012. и 11.10.12

дата	HB	Эритр	лейкоц	Тромб	палочкояд	сегментояд	Лимфоц	моноц	СОЭ
08.10.12		5.2	10.5
11.10.12		4.79	9.5		--	-	-	--	-
норма	130-160	4.0-5.0	4-9	180-320	3-5	51-67	19-37	3-11	2-10

 

Заключение: 1. От 08.10.12.лейкоцитоз,эритроцитоз. От 11.10.12 лейкоцитоз

Общий анализ мочи

09.10.12 и 16.10.12

Дата	Уд.вес	Белок	Сахар	лейкоциты	Эритр	Ц.гиал	Ц.зерн
09.10		Нет	Нет	-	-	-	-
16.10		Нет	Нет	-	-	-	-

Заключение:норма

Анализ крови на сифилис

01.10.2012.

РПГА – отрицательно.

РМП – отрицательно.

 

Биохимический анализ крови

Дата	Об.белок	мочевина	Об.бил	Креат	амилаза	АЛТ	АСТ	АЛП	К	Na	Глю
09.10	77.1	6,6	6,2	103,9	45,9	107,6	75.1	61,1	4,22	141,8	5,81
16.10	71.2	6,0	12.4	93,8	37,8	65.4	46.1	53,7	4,59	144,0	5,54
норма	62-85	2,5-8,3	8,5-20,5	44-150	25-125	10-40	10-40	32-92	3,5-5,0	135-145	3.5-6,0

Заключение:09.10.12 общий билирубин снижен-указывает на состояние после кровопотери.Повышенные АЛТ И АСТ указывают на патологию печени-гепатит под вопросом.

ЭКГ

10.10.2012

P 0,08

PQ 0,16

QRS 0,10

Q-T 0,40

ЧСС 69 в мин

Ритм правильный,синусовый, положение электрической оси сердца горизонтальное, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

 

УЗИ

9.10.12

Печень не увеличена, контуры ровные, край острый, плотность не изменена, очаговых образований нет.

Желчный пузырь увеличен, камень круглой формы 0,8 см в d.Поджелудочная железа не увеличена, диффузно уплотнена.Селезенка,поча-без патологии.

Закл: признаки гепатоза.Хронический холецистит, камень в желчном пузыре.

12.10.12. Холедох до 0,8 см. в d, в ложчке желчного пузыря «скопления» жидкости нет.

Клинический диагноз

Основное заболевание – хронический рецидивирующий калькулезный холицистит.

Осложнения основного заболевания – отсутствуют.

Сопутствующие заболевания – ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 3.

.

Обоснование диагноза

1. Данные анамнеза- находился на лечении в поликлинике № 140 по поводу хронического калькулезного холицистита.

2. Данные объективного исследования – Данные инструментальных и лабораторных исследований:

На основании жалоб:

ü Боль в правом подреберье, распирающего характера, средней интенсивности, периодическая, иногда провоцируется приемом жареной и жирной пищи; иррадиирует в правую половину грудной клетки.

данных анамнеза:

 

ü по данным УЗИ – наличие в полости пузыря камня округлой формы (с 09.102012г.)

данных осмотра:

ü чувствительность в точке желчного пузыря

Сочетание всех методов исследования и анамнеза, также данных поликлиники№140 подтверждаются основной диагноз: хронический калькулезный холецистит. И сопутствующие диагнозы: ИБС, гипертоническая болезнь 3 ст.

Дневники (предоперационные)

О8.10.12.

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание и перистальтика без особенностей. ЧДД = 18 в минуту. ЧСС = 86 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Заключение: хронический калькулезный холицистит? Ведется дальнейшее исследование

 

09.10.12.

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела нормальная. Дыхание без особенностей. ЧДД = 18 в минуту. ЧСС = 72 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

 

10.10.12.

Состояние стабильное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. Живот не вздут. Участвует в акте дыхания. Мягкий, при пальпации безболезненный. Патологических симптомов нет. Кишечные шумы выслушиваются отчетливо.

Предоперационный осмотр

11.10.2012.

Рост 180 см, масса тела 86 кг, группа крови AB (I), Rh отрицательный.

Предполагаемая операция – плановая, в объеме:хронический рецидивирующий калькулезный холицистит, лапароскопическая холицистоэктомия.

Аллергия – нет.

Гемотрансфузии – нет.

Общее обезболивание – нет.

Применение гормонов – нет.

Наличие съемных зубных протезов – нет.

Хронические заболевания – ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 3.

.

Состояние кожных покровов – обычной окраски и влажности.

Периферические отеки – нет.

Сознание – ясное.

Дыхательная система: дыхание равномерно проводится над всеми легочными полями, хрипы не выслушиваются.

Система кровообращения: Тоны сердца ясные. АД 150/90 мм рт ст. ЧСС 84 в минуту, ритмичная.

Органы пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный.

Мочевыделительная система: Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.

Планируется эндотрахеальный наркоз с препаратами для НЛА.

Степень анестезиолого–операционного риска: 2.

Предоперационный эпикриз.

Пациент ХХХ 65 лет, поступил 08.10.12 в плановом порядке с диагнозом хронический рецидивирующий калькулезный холецистит. При общем клиническом обследовании в 1992 году было проведено УЗИ брюшной полости, результатом которого были выявлены единичные мелкие конкременты в желчном пузыре. Была назначена диета стол №5.В период с1992 по 2008 год пациент жалоб не предъявлял. Болевых приступов, желтух не было. В 2008 году после погрешностей в диете появились тянущие боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту непостоянного характера. Боли проходили после приема спазмолитиков(НО-ШПА). В апреле 2008 года боли усилились, обратился к врачу по месту жительства в поликлинику №140.Было назначено обследование в поликлинике,в результате которого поставили диагноз: хронический калькулезный холицистит. После этого был направлен в стационар городской клинической больницы №61 для полного обследования и лечения. Обследование показало наличие у пациента хронического рецидивирующего калькулезного холицистита, рекомендована операция лапароскопическая холицистэктомия. Но при подготовке к операции было обнаружено,что у данного пациента имеется декомпенсированная ишемическая болезнь сердца. В связи с этим пациент был отправлен на дообследование к кардиологу. После проведенного лечения (стентирование коронарных и правой внутренней сонной артерии 18 и 24 января 2011)с разрешением кардиолога вновь поступил для плановой операции.

 

При поступлении в клинику общее состояние больного удовлетворительное. Он крепкого телосложения, повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких визикулярное дыхание, хрипов нет. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены. Пульс 74 удара в минуту, правильного ритма. АД – 140/70 мм рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот округлой формы, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в точке желчного пузыря. Последний не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Больной обследован. Общий анализ крови: гемоглобин – 162 г/л, эритроциты – 5,02* 10^12/л, лейкоциты 10,5*10^9/л, тромбоциты 240*10/л, эозинофилы – 3%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 65%, лимфоциты – 27%, моноциты -3%, СОЭ – 3мм/ч. Коагулограмма: АЧТВ – 32,8с, фибриноген – 21,8 г/л, тромбиновое время – 21,8с, ПТВ – 12,7 – 93,4%, МНО – 1,04. Группа крови – 0 (I), Rh – отриц., Kell – отриц. ЭКГ: ЧСС – 69 уд. В мин. Ритм правильный, синусовый. Горизонтальное положение ЭОС. Умеренные метаболические изменения миокарда.

При УЗИ – признаки хронического холецистита, крупный конкремент в желчном пузыре, холедох до 0,8см, признаков панкреатита нет. При ЭГДС поверхностный гастрит. Рентгеноскопия легких: изменений не выявлено. Сопутствующие: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга. Состояние после стентирования правой ВСА, ПКА от 01.2012г. Гипертоническая болезнь III ст, риск III.

На основании данных проведенного обследования установлен диагноз: хронический рецидивирующий калькулезный холецистит. Наличие камней в желчном пузыре, возможность развития осложнений, приступы болей, снижающие качество жизни больного, являются показаниями к операции. Планируется плановая лапароскопическая холецистэктомия. Оперативное вмешательство будет проведено под общим обезболиванием.

 

 

Протокол операции:

13:30 – 14:30 11.10.12. Лапароскопическая холецистэктомия (на стойке Olympus).

Под эндотрахеальным наркозом произведен небольшой поперечный разрез в верхней точке Калька и с помощью 10 мм атравматического троакара наложен пневмоперитонеум – 1,2 л CO2. Затем в типичных местах проведены еще три троакара для манипуляторов. При осмотре органов брюшной полости: печень не увеличена, поверхность гладкая, очаговых изменений не выявлено. Желчный пузырь 8 X 4 X 3 см, с утолщенной стенкой, в рыхлых сращениях с сальником. Общий желчный проток до 7 мм в диаметре. С помощью манипуляторов и электрокоагуляции выделен из сращений желчный пузырь, выделены пузырный проток и артерия. Последние клипированы и отсечены (по 2 клипсы оставлены на проксимальных отделах).

Желчный пузырь выделен из ложа с помощью «крючка – манипулятора» и ножниц, а затем удален через 20 мм троакальный разрез в околопупочной области. Тщательный гемостаз с помощью «лопаточки» и электрокоагуляции. Дренаж к ложу желчного пузыря. После удаления воздуха из брюшной полости все троакары удалены. Рапорт мед. сестры: все инструменты и марлевый материал – на месте. Швы на кожные разрезы. Асептические повязки.

Макропрепарат: желчный пузырь 8 X 4 X 3 см, с утолщенной стенкой, в просвете крупный конкремент.

Клинический анализ крови

08.10.2012. и 11.10.12

дата	HB	Эритр	лейкоц	тромб	палочкояд	сегментояд	Лимфоц	моноц	СОЭ
08.10.12		5.2	10.5
11.10.12		4.79	9.5

 

Общий анализ мочи

09.10.12 и 16.10.12

Дата	Уд.вес	Белок	Сахар	лейкоциты	Эритр	Ц.гиал	Ц.зерн
09.10		Нет	Нет	-	-	-	-
16.10		Нет	Нет	-	-	-	-

Анализ крови на сифилис

01.10.2012.

РПГА – отрицательно.

РМП – отрицательно.

 

Биохимический анализ крови

Дата	Об.белок	мочевина	Об.бил	Креат	амилаза	АЛТ	АСТ	АЛП	К	Na	глю
09.10	77.1	6,6	6,2	103,9	45,9	107,6	75.1	61,1	4,22	141,8	5,81
16.10	71.2	6,0	12.4	93,8	37,8	65.4	46.1	53,7	4,59	144,0	5,54

ЭКГ

10.10.2012

P 0,08

PQ 0,16

QRS 0,10

Q-T 0,40

ЧСС 69 в мин

Ритм правильный,синусовый, положение электрической оси сердца горизонтальное, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

 

УЗИ

9.10.12

Печень не увеличена, контуры ровные, край острый, плотность не изменена, очаговых образований нет.

Желчный пузырь увеличен, камень круглой формы 0,8 см в d.Поджелудочная железа не увеличена, диффузно уплотнена.Селезенка,поча-без патологии.

Закл: признаки гепатоза.Хронический холецистит, камень в желчном пузыре.

12.10.12. Холедох до 0,8 см. в d, в ложчке желчного пузыря «скопления» жидкости нет.

Прогноз

Прогноз благоприятный в отношении трудоспособности, благоприятный в отношении жизни

Рекомендации больному
Необходимо исключить из рациона пряности, соления, копчености, острую, жареную, жирную пищу. Пищу принимать небольшими порциями 5-6 раз в день. Употребление поваренной соли рекомендуется ограничить до 4г в сутки. Соблюдать диету-стол №5
Ограничение физической активности на 1 месяц
Отказ от курения и употребления алкоголя.
Избегать стрессовых ситуаций
Избегать респираторных заболеваний

 

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество – ХХХ
2. Возраст – 65 г. (15.04.1947).
3. Образование – среднее специальное.
4. Профессия – пенсионер.
5. Место жительства – Москва.
6. Дата поступления в стационар – 08.10.2012.
7. Кем направлен больной – Поликлиника № 140 – план.
8. Диагноз направившего учреждения –хронический калькулезный холицистит.
9. Диагноз при поступлении – хронический калькулезный холицистит.
10. Клинический диагноз:

а) Основное заболевание—хронический рецидивирующий калькулезный холицистит..

б) Сопутствующие заболевания –ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 3.

1. Операция –плановая лапароскопическая холицистэктомия (11.10.12).
2. Осложнения операции – нет.
3. Дата выписки - 18.10.12.

Жалобы при поступлении

ü Боль в правом подреберье, распирающего характера, средней интенсивности, периодическая, иногда провоцируется приемом жареной и жирной пищи; иррадиирует в правую половину грудной клетки.

ü Боль в эпигастральной области, малой интенсивности, опоясывающая. возникающая периодически через 1-2 часа после приема пищи, особенно жирной; проходит самостоятельно через 1-2 часа

ü Практически постоянно беспокоящая тошнота

ü Чувство горечи во рту

ü Появление одышки и боли в грудной клетке, жгучего характера, средней интенсивности, возникающие при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъём выше 3 этажа), иррадиирующие в лопатку и в левую руку; боль проходит после отдыха в положении стоя и приема таблетки валидола под язык.

ü Повышение артериального давления до значений 200/120 мм рт.ст., сопровождаемое головной болью в затылочной области.

 

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

При общем клиническом обследовании в 1992 году было проведено УЗИ брюшной полости, результатом которого были выявлены единичные мелкие конкременты в желчном пузыре. Была назначена диета стол №5.В период с1992 по 2008 год пациент жалоб не предъявлял. Болевых приступов, желтух не было. В 2008 году после погрешностей в диете появились тянущие боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту непостоянного характера. Боли проходили после приема спазмолитиков(НО-ШПА). В апреле 2008 года боли усилились, обратился к врачу по месту жительства в поликлинику №140.Было назначено обследование в поликлинике,в результате которого поставили диагноз: хронический калькулезный холицистит. После этого был направлен в стационар городской клинической больницы №61 для полного обследования и лечения. Обследование показало наличие у пациента хронического рецидивирующего калькулезного холицистита, рекомендована операция лапароскопическая холицистэктомия. Но при подготовке к операции было обнаружено,что у данного пациента имеется декомпенсированная ишемическая болезнь сердца. В связи с этим пациент был отправлен на дообследование к кардиологу. После проведенного лечения (стентирование коронарных и правой внутренней сонной артерии 18 и 24 января 2011)с разрешением кардиолога вновь поступил для плановой операции.