Рентгеноскопия (16.09.12-амбул)

Заключение органы грудной клетки без патологий

 

Клинический диагноз

Основное заболевание – хронический рецидивирующий калькулезный холицистит.

Осложнения основного заболевания – отсутствуют.

Сопутствующие заболевания – ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 3.

.

Обоснование диагноза

1. Данные анамнеза- находился на лечении в поликлинике № 140 по поводу хронического калькулезного холицистита.

2. Данные объективного исследования – Данные инструментальных и лабораторных исследований:

На основании жалоб:

ü Боль в правом подреберье, распирающего характера, средней интенсивности, периодическая, иногда провоцируется приемом жареной и жирной пищи; иррадиирует в правую половину грудной клетки.

данных анамнеза:

 

ü по данным УЗИ – наличие в полости пузыря камня округлой формы (с 09.102012г.)

данных осмотра:

ü чувствительность в точке желчного пузыря

Ставится диагноз: Хронический калькулезный холецистит.Желчекаменная болезнь.

На основании данных анамнеза:

ü слабость

на основании данных исследования:

ü лейкоцитоз

Ставится синдром воспаления.

 

 

На основании жалоб:

ü Боли в грудной клетке, жгучего характера, средней интенсивности, возникающие при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъём выше 3 этажа), иррадиирующие в лопатку и в левую руку; боль проходит после отдыха в положении стоя и приема таблетки валидола под язык.

Данных анамнеза:

ü с 2001 г. отмечает появление этих симптомов.

ü По данным суточного мониторирования ЭКГ – 4 эпизода депрессии ST (2005г.)

Ставится диагноз: ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения.

На основании жалоб:

ü На повышение артериального давления до значений 200/120 мм рт.ст., сопровождаемое головной болью в затылочной области.

Данных анамнеза:

ü Около 30 лет страдает повышением АД.

Данных осмотра:

ü Артериальное давление 135/85 мм рт. ст.(на фоне гипотензивных препаратов снижено)

ü Акцент II тона во II точке аускультации.

ü Расширение левой границы сердца до левой срединно-ключичной линии в V межреберье по данным перкуссии.

ü Данные рентгеноскопии грудной полости подтверждающие расширение левой границы сердца

 

Ставится диагноз гипертоническая болезнь 3 ст.

Сочетание всех методов исследования и анамнеза, также данных поликлиники№140 подтверждаются основной диагноз: хронический калькулезный холецистит. И сопутствующие диагнозы: ИБС, гипертоническая болезнь 3 ст.

Дневники (предоперационные)

О8.10.12.

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание и перистальтика без особенностей. ЧДД = 18 в минуту. ЧСС = 86 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Заключение: хронический калькулезный холицистит? Ведется дальнейшее исследование

 

09.10.12.

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела нормальная. Дыхание без особенностей. ЧДД = 18 в минуту. ЧСС = 72 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

 

10.10.12.

Состояние стабильное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. Живот не вздут. Участвует в акте дыхания. Мягкий, при пальпации безболезненный. Патологических симптомов нет. Кишечные шумы выслушиваются отчетливо.

Предоперационный осмотр

11.10.2012.

Рост 180 см, масса тела 86 кг, группа крови AB (I), Rh отрицательный.

Предполагаемая операция – плановая, в объеме:хронический рецидивирующий калькулезный холицистит, лапароскопическая холицистоэктомия.

Аллергия – нет.

Гемотрансфузии – нет.

Общее обезболивание – нет.

Применение гормонов – нет.

Наличие съемных зубных протезов – нет.

Хронические заболевания – ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 3.

.

Состояние кожных покровов – обычной окраски и влажности.

Периферические отеки – нет.

Сознание – ясное.

Дыхательная система: дыхание равномерно проводится над всеми легочными полями, хрипы не выслушиваются.

Система кровообращения: Тоны сердца ясные. АД 150/90 мм рт ст. ЧСС 84 в минуту, ритмичная.

Органы пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный.

Мочевыделительная система: Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.

Планируется эндотрахеальный наркоз с препаратами для НЛА.

Степень анестезиолого–операционного риска: 2.