Лечение – предоперационная концепция

Подготовлена к операции больного Х, 65 лет.

Клинический диагноз: Хронический рецидивирующий калькулезный холицистит.

Госпитализация плановая.

При УЗИ органов брюшной полости и забрюшиного пространства патологии не выявлено.

Рентгенография грудной клетки – без патологии.

ЭКГ – ритм синусовый. положение ЭОС горизонтальное. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения левого желудочка.

Сопутствующие заболевания – ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 3.

Планируется под общим обезболиванием выполнить лапараскопическую холицистэктомию AB (I) Rh (-).

Согласие больного на операцию получено.

Операционная бригада – ХХХ

Предоперационный эпикриз.

Пациент ХХХ 65 лет, поступил 08.10.12 в плановом порядке с диагнозом хронический рецидивирующий калькулезный холецистит. При общем клиническом обследовании в 1992 году было проведено УЗИ брюшной полости, результатом которого были выявлены единичные мелкие конкременты в желчном пузыре. Была назначена диета стол №5.В период с1992 по 2008 год пациент жалоб не предъявлял. Болевых приступов, желтух не было. В 2008 году после погрешностей в диете появились тянущие боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту непостоянного характера. Боли проходили после приема спазмолитиков(НО-ШПА). В апреле 2008 года боли усилились, обратился к врачу по месту жительства в поликлинику №140.Было назначено обследование в поликлинике,в результате которого поставили диагноз: хронический калькулезный холицистит. После этого был направлен в стационар городской клинической больницы №61 для полного обследования и лечения. Обследование показало наличие у пациента хронического рецидивирующего калькулезного холицистита, рекомендована операция лапароскопическая холицистэктомия. Но при подготовке к операции было обнаружено,что у данного пациента имеется декомпенсированная ишемическая болезнь сердца. В связи с этим пациент был отправлен на дообследование к кардиологу. После проведенного лечения (стентирование коронарных и правой внутренней сонной артерии 18 и 24 января 2011)с разрешением кардиолога вновь поступил для плановой операции.

При поступлении в клинику общее состояние больного удовлетворительное. Он крепкого телосложения, повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких визикулярное дыхание, хрипов нет. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены. Пульс 74 удара в минуту, правильного ритма. АД – 140/70 мм рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот округлой формы, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в точке желчного пузыря. Последний не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Больной обследован. Общий анализ крови: гемоглобин – 162 г/л, эритроциты – 5,02* 10^12/л, лейкоциты 10,5*10^9/л, тромбоциты 240*10/л, эозинофилы – 3%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 65%, лимфоциты – 27%, моноциты -3%, СОЭ – 3мм/ч. Коагулограмма: АЧТВ – 32,8с, фибриноген – 21,8 г/л, тромбиновое время – 21,8с, ПТВ – 12,7 – 93,4%, МНО – 1,04. Группа крови – 0 (I), Rh – отриц., Kell – отриц. ЭКГ: ЧСС – 69 уд. В мин. Ритм правильный, синусовый. Горизонтальное положение ЭОС. Умеренные метаболические изменения миокарда.

При УЗИ – признаки хронического холецистита, крупный конкремент в желчном пузыре, холедох до 0,8см, признаков панкреатита нет. При ЭГДС поверхностный гастрит. Рентгеноскопия легких: изменений не выявлено. Сопутствующие: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга. Состояние после стентирования правой ВСА, ПКА от 01.2012г. Гипертоническая болезнь III ст, риск III.

На основании данных проведенного обследования установлен диагноз: хронический рецидивирующий калькулезный холецистит. Наличие камней в желчном пузыре, возможность развития осложнений, приступы болей, снижающие качество жизни больного, являются показаниями к операции. Планируется плановая лапароскопическая холецистэктомия. Оперативное вмешательство будет проведено под общим обезболиванием.

Протокол операции:

13:30 – 14:30 11.10.12. Лапароскопическая холецистэктомия (на стойке Olympus).

Под эндотрахеальным наркозом произведен небольшой поперечный разрез в верхней точке Калька и с помощью 10 мм атравматического троакара наложен пневмоперитонеум – 1,2 л CO2. Затем в типичных местах проведены еще три троакара для манипуляторов. При осмотре органов брюшной полости: печень не увеличена, поверхность гладкая, очаговых изменений не выявлено. Желчный пузырь 8 X 4 X 3 см, с утолщенной стенкой, в рыхлых сращениях с сальником. Общий желчный проток до 7 мм в диаметре. С помощью манипуляторов и электрокоагуляции выделен из сращений желчный пузырь, выделены пузырный проток и артерия. Последние клипированы и отсечены (по 2 клипсы оставлены на проксимальных отделах).

Желчный пузырь выделен из ложа с помощью «крючка – манипулятора» и ножниц, а затем удален через 20 мм троакальный разрез в околопупочной области. Тщательный гемостаз с помощью «лопаточки» и электрокоагуляции. Дренаж к ложу желчного пузыря. После удаления воздуха из брюшной полости все троакары удалены. Рапорт мед. сестры: все инструменты и марлевый материал – на месте. Швы на кожные разрезы. Асептические повязки.

Макропрепарат: желчный пузырь 8 X 4 X 3 см, с утолщенной стенкой, в просвете крупный конкремент.