Настоящее состояние больного (status praesens)

Настоящее состояние:

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Нормостенического телосложения. Рост 180 см. Вес 86 кг. ИМТ (индекс массы тела Кетле) = 26,5 кг/м².

Кожный покров: сухой, чистый, розового цвета.. Окраска видимых слизистых розовая. Ногтевые пластины обычной формы. Рост волос по мужскому типу.

Подкожно-жировая клетчатка: Развита чрезмерно, равномерно, по мужскому типу. Толщина складки на передней брюшной стенке – 4 см, над трёхглавой мышцей плеча – 4 см. Видимых отеков (на лице, голенях, в области крестца) нет.

Лимфатическая система: Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, затылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, околопупочные, паховые, подколенные) пропальпировать не удалось.

Мышечная система: Развита умеренно, симметрично. Гипертрофии и атрофии отдельных мышц не выявлено. Мышцы при пальпации безболезненны, нормального тонуса.

Костная система: Видимых патологических изменений не выявлено. Движения в конечностях свободные, безболезненные. Суставы по форме не изменены. Объем активных и пассивных движений сохранен. Повышение температуры кожи над суставами не определяется.

Окружность суставов на момент осмотра:

Суставы	Правый	Левый
Локтевой	28 см	28 см
Лучезапястный	17 см	17 см
Коленный	37 см	37 см
Голеностопный	25 см	25 см

Дыхательная система:

Жалобы: На момент осмотра пациент предъявлял жалобы одышку. Одышка появляется при поднятие по лестнице на уровне 3 этаж. Продолжительность около 2-3 минут.

 

Осмотр верхних дыхательных путей: Дыхание через нос свободное. Голос тихий, чистый. Осиплости нет. Боли при разговоре и глотании в гортани отсутствуют, форма нормальная, расположена срединно, при ощупывание безболезненная.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенического типа, выбухание надключичных и подключичные ямок не наблюдается, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, располагаются на одном уровне, отчётливо виден угол Людовика, эпигастральный угол 90⁰, рёбра в боковых отделах имеют направление, близко горизонтальному. Деформаций грудной клетки не отмечается. При дыхании движения грудной клетки синхронные, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием брюшного. Частота дыхательных движений в покое 16 в 1 минуту. Одышки есть, при нагрузке

(поднятие по лестнице на уровне 3 этаж). Ритм дыхания правильный.

Окружность грудной клетки: В покое – 75 см. При глубоком вдохе – 79 см. При глубоком выдохе – 73 см. Максимальная дыхательная экскурсия – 6 см.

Пальпация грудной клетки: При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание: не ослаблено, проявляется с одинаковой силой над симметричными отделами лёгких. Очаговых изменений голосового дрожания не выявлено.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная: перкуторнный звук легочный, одинаковый над симмертичными отделами легких. Очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.

Топографическая:

Верхняя граница лёгких
	Справа	Слева
Спереди	На 3 см выше уровня ключицы	На 3,5 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка СVII	На уровне остистого отростка СVII
Поля Кренига	6 см	6 см
Нижняя граница лёгких
Линии	Справа	Слева
Окологрудинная	V м/р	-
Срединно-ключичная	VI м/р	-
Передняя подмышечная	VII м/р	VII м/р
Средняя подмышечная	VIII м/р	VIII м/р
Задняя подмышечная	IX м/р	IX м/р
Лопаточная	X м/р	X м/р
Околопозвоночная	На уровне остистого отростка ThXI	На уровне остистого отростка ThXI
Подвижность нижнего края лёгкого
Линии	Справа	Слева
На вдохе	На выдохе	Суммарная	На Вдохе	На выдохе	Суммарная
Срединно-ключичная	3 см	3 см	6 см	-	-	-
Средняя подмышечная	4 см	см	8 см	4 см	4 см	8 см
Лопаточная	2,5 см	2,5 см	5 см	2,5 см	2.5 см	5 см

 

Аускультация лёгких: Основной дыхательный шум представлен везикулярным дыханием над всей поверхностью обоих легких. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не определяются. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

 

Жалобы:

-при физической нагрузке учащенное сердцебиение и одышка

- На повышение артериального давления до значений 200/120 мм рт.ст., сопровождаемое головной болью в затылочной области.

 

 

Пальпация области сердца: верхушечный толчоквысокий, ограниченный, 1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5 см отсреднеключичной линии в пятом межреберье, усиленный. Сердечный толчокневыражен. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется.Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости.|Граница |Местонахождение ||Правая |на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 || |межреберье ||Левая |На 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 || |межреберье ||Верхняя |В 3-м межреберье по l.parasternalis | границы абсолютной сердечной тупости|Правая |Левого края грудины в 4 межреберье ||Верхняя |У левого края грудины на 4 ребре ||Левая |на 0,5см кнутри от среднеключичной линии в 5 || |межреберье | Ширина сосудистого пучка – 6см. Поперечник сердца – 17см (12см). Длинник сердца – 15см (13см). Конфигурация сердца – митральная. Аускультация сердца: I тон на верхушке ослаблен, выслушиваетсясистолический шум. На основании II тон громче I. Выслушивается до 2-3экстрасистол в минуту. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушкеи точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не распространяется. Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительногонаполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80. Пульс пальпируется накрупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекцияхвисочных и сонных артерий Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артерияхверхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльнойартерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височнаяартерия) нормального наполнения. Вены безболезненны, без варикозныхрасширений. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

. АД 135/85 мм. Рт. Ст ( на фоне гипотензивных препаратов)

Система пищеварения.

Жалобы:

ü Боль в правом подреберье, распирающего характера, средней интенсивности, периодическая,иногда провоцируется приемом жареной и жирной пищи; иррадиирует в правую половину грудной клетки.

ü Боль в эпигастральной области, малой интенсивности, опоясывающая. возникающая периодически через 1-2 часа после приема пищи, особенно жирной; проходит самостоятельно через 1-2 часа.

ü Практически постоянно беспокоящая тошнота

ü Чувство горечи во рту

Исследование органов пищеварения:

Исследования полости рта:

Запах обычный. Язык обложен белым налетом по всей поверхности, сосочки выражены, отпечатков зубов нет, трещин, язвочек, воспаления не выявлено. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба розовой окраски. Пигментаций, трещин не выявлено. Дёсны: розового цвета, не кровоточат. Зубы: санированы. Боли при жевании не испытывает. Глотание свободное.

Зубная формула:

 

Условные обозначения:

П – пломба

О – отсутствует

Исследование живота:

Осмотр: участвует в акте дыхания. Округлой формы, выбуханий и втяжений в области передней стенки живота не отмечается. Ограниченные выпячивания стенки живота и пупка при натуживании отсутствуют. Послеоперационные рубцы (4 шт) в правом подреберье. Патологических пигментаций на коже не найдено. Видимой пульсации и гиперперистальтики нет. Окружность живота на уровне пупка 106 см. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях слабо выражены.

Перкуссия живота: При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

Пальпация живота:

Поверхностная: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота не выявлено. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжевые выпячивания не пальпируются. Симптом Василенко отрицательный. Зон кожной гипералгезии нет. Флюктуация не выявлена.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по Образцову-Стражеско-Василенко:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 4 см в виде цилиндра диаметром 2 см, плотная, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, неурчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, расширенного книзу, диаметром 2-3 см, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, при пальпации слышно урчание.

Восходящий, нисходящий и поперечный отделы толстой кишки пропальпировать не удалось.

Определение нижней границы желудка

Большая кривизна желудка пальпируется на 4 см выше пупка, пальпация безболезнена. Методом стетоакустической пальпации, методом определения шума плеска после выпитого стакана воды и методом тихой перкуссии нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка. Поздний шум плеска не выявлен.

Аускультация живота: Над всей поверхностью живота выслушиваются нормальные кишечные шумы. Сосудистые шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины не определяется.

Исследование печени:

Определение перкуторных границ и размеров печени в горизонтальном положении:

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Высота печеночной тупости
Окологрудинная	V м/р	На 2 см ниже Х Ребра	12,0 см
Срединно-ключичная	VI м/р	На 2 см ниже реберной дуги	12,0 см
Передняя подмышечная	VII м/р	На 2 см ниже реберной дуги	10,0 см
Граница левой доли печени	Определяется по левой окологрудинной линии по краю левой рёберной дуги.

Перкуссия печени по Кулову:

1 размер (прямой)	2 размер (прямой)	3 размер (косой)
12 см	10см	8 см

Пальпация печени: нижний край печени пальпируется на 2 см ниже правой рёберной дуги по срединно-ключичной линии, закруглённый, ровный, эластичный, чувствительный при пальпации.

Исследование желчного пузыря: отмечается чувствительность в точке желчного пузыря (точка пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и нижнего края печени – на 3 см. ниже края реберной дуги). Симптомы Ортнера, Мерфи, Захарьина, Василенко, Мюсси-Георгиевского, Кера – отрицательные.

Исследование селезёнки

Перкуссия селезёнки: г раницы селезёночной тупости определяются по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии. Верхняя граница – верхний край IX ребра. Нижняя граница – XII ребро. Поперечник селезёнки 4 см. Длинник селезёнки 12 см.

Пальпация селезёнки: в положении на правом боку на высоте вдоха не пальпируется нижний полюс.

Per rectum - на высоте стояния пальца патологических образований не определяется, в ампуле кал обычной окраски, без патологических изменений. Исследование безболезненно

 

Мочевыделительная система.

Жалобы. На момент опроса жалоб, указывающих на патологию мочевыделительной системы, не выявлено.

Осмотр. Гиперемии и припухлостей в области почек не выявлено

Исследование почек. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается. При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется. Болезненности в области мочевого пузыря и пояснице нет.

Эндокринная система.

Жалобы: жалоб, указывающих на патологию эндокринной системы, не выявлено.

Осмотр: Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади - 40см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательные

Нервно-психическая сфера

правильно ориентирован в окружающем пространстве, времени и собственной личности. На вопросы отвечает без задержки. Поведение адекватно окружающей обстановке. Память на текущие события сохранена. Мышление не нарушено.

 

Предварительный диагноз

Основное заболевание – хронический калькулезный холицистит.

Осложнения основного заболевания – отсутствуют.

Сопутствующие заболевания – ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 3.

 

Обоснование диагноза

На основании жалоб:

ü Боль в правом подреберье, распирающего характера, средней интенсивности, периодическая, иногда провоцируется приемом жареной и жирной пищи; иррадиирует в правую половину грудной клетки.

данных анамнеза:

ü по данным УЗИ – утолщение стенок желчного пузыря, наличие в полости пузыря камня (с 2011г.)

данных осмотра:

ü чувствительность в точке желчного пузыря