Пароксизм мерцания (трепетания) предсердий

а. Для восстановления синусового ритма:

- хинидина сульфат (200 -600 мг per os каждые 6 ч; пролонгиро­
ванные формы - хинипэк, хинидин-дурулес, кинилентин 0,3-1 г
каждые 6-8 ч);

- или новокаинамид 1000 мг (довести до 20 мл 0,9% р-ром NaCI) в/в
медленно в течение 8 мин с постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ.
Вводить в горизонтальном положении больного, при заготовленном
шприце с 1 -2 мг мезатона. В момент восстановления синуЬового
ритма введение препарата прекратить. При тенденции к артериаль­
ной гипотензии вводить в одном шприце с 0,25 мл 1% р-ра мезатона
или 0,1-0,2 мл 0,2% р-ра норадреналина; может также вводиться per
os 1000 мг однократно, затем 500 мг каждый час до купирования
приступа или достижения суммарной дозы 4 г. Поддерживающая
терапия - 0,5-1 г каждые 4-6 ч. При высокой исходной ЧСС -1 мл
0,025% р-ра дигоксина (0,25 мг) в/в струйно, через 30-40 мин - 1 г
новокаинамида в/в 50-100 мг/мин.

б. Для снижения частоты сокращений желудочков:

дигоксин 1 мл 0,025% р-ра (0,25 мг) в/в капельно (или строфан­тин 0,5 мл 0,05% р-ра (0,25 мг) в 5% р-ре глюкозы); возможно очень медленное в/в струйное введение препаратов в 10 мл 5% р-_v pa глюкозы с 10 мл панангина; или верапамил 10 мг в/в медленно или 40-80 мг per os; или дигоксин (строфантин) в/в + верапамил per os; или дилтиазем 0,25 мг/кг в/в струйно в течение 2,мйн. При отсутст­вии эффекта через 15 мин дозу можно увеличить До 0,35 мг/кг. или анаприлин 20-40 мг под язык или per os. He вводить в/в в соче­тании с верапамилом или дилтиаземом! Интервал между инъекция­ми этих препаратов должен составлять не менее 30 мин.

в. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WPW:

в/в новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) со скоростью 50-100 мг/мин,

или ритмилен 150 мг, или аймалин 50 мг, или амиодарон 300-450

мг (до 5 мг/кг) в/в медленно, или, при нестабильной гемодинамике,

ЭИТ]

Сердечные гликозиды, р-адреноблокаторы, антагонисты

кальция группы верапамила, аденозин при синдроме WPW

противопоказаны!

3. ТАХИАРИТМИЯ НА ФОНЕ СИНДРОМА СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО
УЗЛА

- Дигоксин 1 мл 0,025% р-ра (о,25 мг) в/в медленно.

ПАРОКСИЗМ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ

при отсутствии без пульса - см. стр. 1;

если пульс определяется - определение калия и магния крови, ис­ключение интоксикации глшозидами, антиаритмическая терапия:

- лидокаин 80-Ш мг (1-1,5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0,5 -
0,75 мг/кг) в/в медленно до наступления эффекта или достижения
общей дозы 3 мг/кг;

нет эффекта - ЭИТ либо в/в новокаинамид дробно дозами по 100 мг в течение 5 мин. Либо новокаинамид в/в калельно 500-1000 мг в 100 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью 20-30 мг/мин в течение 30-60 мин. Введение прекращают, если: 1) введена насыщающая доза 17 мг/кг; 2) аритмия устранена; 3) развилась артериальная гипотензия; 4) комплекс QRS расширился > чем на 50%; нет эффекта - ЭИГ-либо другой антиаритмический препарат в/в: дизопирамид 150 мг за 3 мин, этмозин 150 мг за 3 мин, кордарон 150-450 мг за 10-30 мин, обзидан 5-10 мг за 5-10 мин, магния суль­фат 2 г за 1-2 мин; нет эффекта - ЭИТ.

- При двунаправленной веретенообразной тахикардии.

- ЭИТ либо в/в медленно магния сульфат 2 г (при необходимости
повторно через 10 мин).

- При пароксизме тахикардии неясного генеза с широкими ком­
плексами QRS:

- лидокаин 80-120 мг (1-1,5 мг/кг) в/в струйно в течение 3-5 мин и за­
тем каждые 5 мин по 40-60 мг (0,5 -0,75 мг/кг) в/в медленно до на­
ступления эффекта или до достижения общей дозы 3 мг/кг. После
первого введения лидокаина возможна поддерживающая капель­
ная инфузия до 24-36 ч со скоростью 20-55 мкг/кг/мин (максимально
2 мг/мин}. На фоне инфузии допустимо дополнительное струйное
введение лидокаина по 40 мг через 10-30 мин после первого болю­
са. При удлиненном интервале QT -в/в калельно магния суль­
фат со скоростью 3-20 мг/мин. В профилактических целях - в/м
лидокаин 2-4 мг/кг (160-200 мг; максимально 600 мг, а при инфаркте
миокарда не более 300 мг) каждые 4-6 ч;

- нет эффекта - ЭИТ, либо АТФ 10 мг в/в струйно быстро;
нет эффекта - через 2 мин - АТФ 20 мг в/в;

нет эффекта - новокаинамид в/в дробно по 20 мг/ мин до восста­новления синусового ритма или достижения насыщающей дозы (500-1000 мг); нет эффекта - ЭИТ.

ШОК

- остро развивающийся и угрожающий жизни синдром, проявляющийся артериальной гипотонией, приводящий к гипоперфузии и неадекватной оксигенации тканей и нарушению функции жизненно важных орга­нов..

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: 1) падение АД; 2) олигурия или
анурия; 3) нарушения сознания - безучастность к окружающему, едва
слышные, неохотные ответы на вопросы; 4) бледность, цианотичность,
мраморная окраска кожных покровов, их повышенная влажность, по­
холодание конечностей, гиппократова маска, низкое положение больно­
го в постели; 5) одышка, поверхностное дыхание; 6) наличие этиопато-
генетического фактора, который может привести к шоку.
Шок может осложниться: ДВС-синдромом, РДСВ, мезентериальной
ишемией, ишемией миокарда, почечной и печёночной недостаточно­
стью..
По механизму развития различают шок:

Кардиогенный - при резком снижении сократимости миокарда (см. стр.19).

Гиповолемический - вследствие потери до 20% и более массы циркулирующей крови (геморрагический, ожоговый, обезвоживание при рвоте, диарее, диабетическом кетоацидозе, передозировке мо­чегонных и другие причины гиповолемии),

Дистрибутивный ^перераспределительный, вазогенный) - вблед-ствие вазодилятации и перераспределения крови при повышении проницаемости капилляров и артериовенозном сбросе (при сепсисе, травмах, панкреатите, острой надпочечниковой недостаточности, анафилактический, токсический шок и другие причины). Обстру ктивный шок - вследствие препятствия попаданию крови в левый желудочек или изгнанию ее в аорту: а) проксимальный, при массивной (стволовой) тромбоэмболии легочной артерии, тампона­де перикарда, тромбозе клапана сердца (в том мисле искусственно­го), миксоме и тромбозе левого предсердия; б) дистальный, при уменьшении венозного возврата к сердцу - сдавление (тромбоз) верхней/нижней полой вены, напряженный пневмоторакс, сдавле­ние грудной клетки, тромбоз правого предсердия.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ - определяется видом шока.

ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК

- низкое ЦВД и низкое ДЗЛА/низкий СВ/высокое ОПСС.

1. Восстановление ОЦК - инфузии проводятся сразу в несколько крупных периферических вен.

• При умеренной (до 20% ОЦК), компенсированной потере жидкости
(крови) и отсутствии признаков централизации кровообращения параллельно вводятся кристаллоидные р-ры - изотонические сначала NaCl, а затем глюкозы - 2-5 мл/мин и коллоидные р-ры (полиглюкин, реополиглюкин, декстран 70 и желатиноль) со ско­ростью 1-3 мл/мин, что обеспечивает соотношение их объемов 2:1. Общий объём вводимой жидкости до 1,5-2 л.

• При декомпенсации и появлении признаков централизации крово­
обращения - соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1, скорость
инфузии превышает 6 мл/мин и может достигать 500 мл/мин; после
стабилизации систолического АД на уровне 80-90 мм рт. ст. она
уменьшается. Общий объём вводимой жидкости - до 2,5-5 л. При
кровопотерях - переливание эритроцитарной массы до достижения
уровня гемоглобина - 80-90 г/л, гематокрита - 32-38%, количества
эритроцитов 2,9x10¹²/л.

• При гиповолемии, возникшей вследствие преимущественной плаз-
мопотери (обширные ожоги), в качестве коллоидов в программе ин-
фузионной терапии должны выступать адекватные количества
плазмы и альбумина.

• При гиповолемии, вызванной профузными поносами (холерный ал-
гид), в первую очередь восполнение объема следует проводить по­
лиионными кристаллоидами (трисоль, раствор Рингера-Локка и т.д.).

2. Введение вазопрессоров может производиться, если после ин­
фузии 1000 мл кровезаменителей со скоростью 50-100 мл/мин не
происходит стабилизации АД (и только после этого!);'
допамин (Допамина гидрохлорид, Допмин - 200 мг в ампулах по 5
мл) вводится в/в капельно в дозе 2-10-20 мкг/кг/мин.
добутамин (Добутрекс, во флаконах по 250 мг) вводится в/в ка­
пельно в дозе от 5-20 мкг/кг/мин;

норадреналин (Норадреналина гидротартрат 0,2% 1 мл) в/в ка­пельно 1-2 мл 0,2% р-ра норадреналинэ на 150-200 мл 5% глюкозы или физиологического р-ра 16-20 капель в мин. Контроль АД каждые 10-15 мин, при необходимости увеличивают скорость введения вдвое. Если прекращение на 2-3 мин введения препарата не вызы-вает повторного падения АД, можно закончить вливание, продолжая контролировать АД,

3. Лечение причины шока.