Катетеризация центральной или периферической вены

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

- остановка сердца, наиболее вероятно (80%) обусловленная фиб­рилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позво­ляющих поставить другой, кроме ИБС, диагноз (ВОЗ, 1979). Асистолия и электромеханическая диссоциация (электрическая ак­тивность сердца при отсутствии пульса) - самостоятельные причины внезапной смерти, встречающиеся у 10-20% кардиологических больных.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: 1) отсутствие сознания; 2) отсут­ствие пульса на сонных артериях; 3) остановка дыхания. Асистолию гюдтвердить в нескольких отведениях ЭКГ! При регистрации ЭКГ через электроды дефибриллятора переставить их и снова оценить ЭКГ. Убедиться, что электроды не отсоединились и случайно не была уменьшена чувствительность монитора, т.к. в обоих случаях вместо ЭК^Г регистрируется прямая линия.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

При невозможности немедленной дефибрилляции:

1. прекардиальный удар; нет эффекта - немедленно:

2. закрытый массаж сердца: уложить больного на спину на ровную твердую основу (голова *- на уровне груди, ноги - приподняты). Обеспечить проходимость дыхательных путей (тройной приём Сафара): запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, приот­крыть рот. Для этого одной рукой, расположенной в области лба по­страдавшего, запрокинуть голову, одновременно второй рукой под­нять его подбородок (выдвигается нижняя челюсть) и открыть рот. Руки врача - одна на другой, чтобы основание ладони, лежащей на грудине, находилось на средней линии на два поперечных пальца выше мечевидного отростка. Массой проводящего массаж сместить грудину к позвоночнику на 4-5 см без сгибания рук с частотой 80-90 в 1 мин. В паузах руки остаются на грудине больного.

3. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных движений и дыхания 5:1, при работе одного врача-15:2). Вентиляция рот в рот: двумя пальцами руки, фиксирующей го­лову в запрокинутом положении, закрыть носовые ходы, сделать глубокий вдох, охватить своими губами рот пострадавшего и выпол­нить медленный выдох.

Вдыхание воздуха: для адекватной вентиляции в легкие больного необходимо ввести около 400 мл воздуха. Первоначальная ЧД - 20 в мин. Спустя 2-3 мин от начала эффективной вентиляции ЧД мож­но уменьшить до 12-15 в мин. Критерий эффективности вентиля­ции - факт появления выдыхаемого из легких воздуха во время перерыва дыхания.

Вентиляция с помощью маски: после подтягивания нижней че­люсти (желательно ввести ротовой воздуховод) наложить на лицо больного маску и в зависимости от оборудования:

A. вдувать через маску выдыхаемый воздух;

Б. соединить маску с ручным дыхательным мешком типа Амбу;

B. соединить маску с обычным резиновым мешком, в который вво­
дится О₂;

Г. осторожно вводить О₂ под маску в количестве не менее 20 л в мин.

вентиляция с помощью специальной аппаратуры выполняется анестезиологом. Интубация трахеи должна проводиться не более чем за 30 с.

 

Эффективность реанимации оценивается по следующим критериям.

A. Гемодинамическим: появление пульса на сонной артерии (прове­
рять быстро, не одновременно с обеих сторон), бедренной или луче­
вой; систолическое АД, измеряемое на плечевой артерии, должно пре­
вышать 80 мм рт.ст.

Б. Электрокардиографическим: увеличение амплитуды волн фиб­рилляций желудочков, переход фибрилляции в трепетание.

В. Общим: покраснение кожи и слизистых, сужение зрачков и появле­
ние их реакции на свет, появление движения глазных яблок, конечно­
стей, головы, возобновление или улучшение спонтанного дыхания,
восстановление эффективной сердечной деятельности.

АСИСТОЛИЯ

при невозможности определения электрической активности - п. 1-7,

- если асистолия подтверждена -в двух отведениях ЭКГ - л. 2-5;

- нет эффекта - атропин 0,1% -1 мл - в/в через 3-5 мин по 1 мг до
получения эффекта или достижения общей дозы O_t04 мг/кг; либо
эуфиллин 2,4% - Ю (20) мл (240 (480) мг) - в/в медленно струйно.

- ЭКС как можно раньше!,

коррекция причины (гипоксия, гипо - или гиперкалиемия, ацидоз, пере­дозировка лекарств, гипотермия).

БРАДИАРИТМИИ

Проведения интенсивной терапии требуют брадиаритмии, угро­жающие жизйи, т.е. протекающие с синдромом MAC или его эквива­лентами, острой левожелудочковой недостаточностью, артериаль­ной гипотензией, ангинозной болью, прогрессирующим урежением либо нестабильностью сокращения желудочков; нарастающей эк­топической желудочковой активностью. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

1) выраженная брадикардия (частота сокращений желудочков <50 в 1
мин);.

2) на ЭКГ - синусовая брадикардия, СА блокада, медленный (заме­
щающий) АВ ритм, нарушения АВ проводимости II и III степени.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. При синдроме MAC-п. 2-6 раздела «Внезапная смерть».

2. При брадикардии, угрожающей жизни:

атропин 0,1% р-р - через каждые 3-5 мин по 0,5-1,0 мг в/в струйно до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг или приблизительно 3 мг. При эффективности начальную дозу повто­рить через 4-5 ч. Введение атропина при инфаркте миокарда может усугубить ишемию, спровоцировать фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикардию; оксигенотерапия;

немедленная ЭКС (чрескожная, чреспищеводная, эндокардиаль-ная);

при невозможности проведения ЭКС- в/в медленно струйно эу- филлин 2,4% -10 мл (240 мг), при недостаточном эффекте и хоро­шей переносимости - 20 мл (480 мг);

нет эффекта - дофамин 100 мг в/в капельно в 250 мл 5% р-ра глю­козы со скоростью 30-60 мл/ч (5-10 мкг/кг в мин) или адреналин 0,1% - 1 мл в 250 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно со скоростью 30 мл/час (1 мкг/мин), постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС. Если арте­риальная гипотония сохраняется, несмотря на введение дофамина, или АД с самого начала очень низкое, лечение начинают с введе­ния адреналина.

ТАХИАРИТМИИ

Проведения- интенсивной терапии требуют тахиаритмии, ос­ложненные острым нарушением кровообращения или угрозой пре­кращения кровообращения, случаи повторных пароксизмов с из­вестным способом восстановления ритма. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: 1) ЧСС более 100 уд/мин; 2) на ЭКГ

- различные виды тахиаритмии.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ необходима: 1) при прекращении крово­обращения -см. стр. 1; 2) при развитии шока или отека лёгких, вы­званных тахиаритмией - абсолютные жизненные показания к ЭИТ; 3) при клинически значимом нарушении кровообращения с разви­тием артериальной гипотензии, ангинозного приступа, нарастающей сердечной недостаточности или неврологической симптоматики; 4) при угрозе фибрилляции желудочков или повторных пароксизмах аритмии с известным способом восстановления сердечного ритма

- неотложная медикаментозная терапия. Нет эффекта - ЭИТ.
ПРОВЕДЕНИЕ ЭИТ:

подготовка: 1) оксигенотерапия; 2) премедикация: в/в фентанил 0,05-0,1 мг, либо промедол 10-20 мг; 3) медикаментозный сон - диазепам 5 мг в/в и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания; 4) постоянный контроль сердечного ритма;

проведение: 1) спиртом или эфиром обезжирить кожу в местах наложе­ния электродов (верхушка и основание сердца или прекардиальная об­ласть и левая лопатка); 2) на смоченные 0,9% р-ром NaCI прокладки наложить электроды; 3) синхронизировать электрический импульс с зубцом R на ЭКГ; 4) с силой прижать электроды к трудной клетке: 5) на­нести начальный разряд в момент выдоха: трепетание предсердий, наджел уд очковая тахикардия - 50 Дж; мерцание предсердий, моно-морфная желудочковая тахикардия -100 Дж; полиморфная желу­дочковая тахикардия - 200 Дж;

- нет эффекта - удвоить энергию разряда]

- нет эффекта - ЭИТ разрядом максимальной энергии (360 Дж);

- нет эффекта - антиаритмический препарат, показанный при
данной аритмии, повторно ЭИТ максимальным разрядом.

- Электрическая или медикаментозная кардиоверсия может вызвать
тромбоэмболию из предсердий, если продолжительность тахиарит-
мии > 48 ч, а адекватной антикоагулянтной терапии не проводилось.

1. ПАРОКСИЗМ НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ Приёмы рефлекторного повышения тонуса блуждающего нерва (ка­шель, задержка дыхания, натуживание - проба Вальсальвы, искусст­венная рвота, погружение лица в ледйную воду, массаж каротидного синуса). Эффективность массажа усиливается, если больному придать положение Тренделенбурга и предложить сделать полный вдох после полного выдоха. Массаж каротидного синуса противопоказан при глико-зидной интоксикации, синдроме ССУ, цереброваскулярных заболевани­ях, травмах шеи!

нет эффекта - АТФ 6 мг (пожилым - 3 мг) в/в струйно за 1-3 сек; нет эффекта - через 2 мин -АТФ 12 мг(6 мг) в/в струйно быстро; нет эффекта - А ТФ 12 мг (6 мг) в/в струйно быстро; нет эффекта - через 2 мин - еерапамил 2,5-5 мг в/в за 2 мин (пожи­лым - 2-3 мг за 3-4 мин); при систолическом АД < 100 мм рт, ст. предварительно ввести 500 -1000 мг кальция хлорида (5-10 мл 10% р-ра) в/в за 5-10 мин; повторить вагусные пробы; нет эффекта - при отсутствии гипотоник (!) через 15-30 мин - вера- памил 5-10 мг в/в + вагусные пробы. Есть эффект - сразу после в/в введения - верапамил 80 мг per os и повторять прием в этой дозе каждые 8 час.

- нет эффекта - через 20 мин новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) в/в 50-
100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипотензии - в одном
шприце с мезатоном 1% р-р - 0,25-0,5 мл или норадреналином 0,2%
р-р-0,1-0,2 мл);

нет эффекта - через 30 мин - пропранолол (обзидан} 20^40 мг суб-лингвально, либо в/в (до 0,15 мг/кг со скоростью 1 мг/мин).

ШОК

- остро развивающийся и угрожающий жизни синдром, проявляющийся артериальной гипотонией, приводящий к гипоперфузии и неадекватной оксигенации тканей и нарушению функции жизненно важных орга­нов..

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: 1) падение АД; 2) олигурия или
анурия; 3) нарушения сознания - безучастность к окружающему, едва
слышные, неохотные ответы на вопросы; 4) бледность, цианотичность,
мраморная окраска кожных покровов, их повышенная влажность, по­
холодание конечностей, гиппократова маска, низкое положение больно­
го в постели; 5) одышка, поверхностное дыхание; 6) наличие этиопато-
генетического фактора, который может привести к шоку.
Шок может осложниться: ДВС-синдромом, РДСВ, мезентериальной
ишемией, ишемией миокарда, почечной и печёночной недостаточно­
стью..
По механизму развития различают шок:

Кардиогенный - при резком снижении сократимости миокарда (см. стр.19).

Гиповолемический - вследствие потери до 20% и более массы циркулирующей крови (геморрагический, ожоговый, обезвоживание при рвоте, диарее, диабетическом кетоацидозе, передозировке мо­чегонных и другие причины гиповолемии),

Дистрибутивный ^перераспределительный, вазогенный) - вблед-ствие вазодилятации и перераспределения крови при повышении проницаемости капилляров и артериовенозном сбросе (при сепсисе, травмах, панкреатите, острой надпочечниковой недостаточности, анафилактический, токсический шок и другие причины). Обстру ктивный шок - вследствие препятствия попаданию крови в левый желудочек или изгнанию ее в аорту: а) проксимальный, при массивной (стволовой) тромбоэмболии легочной артерии, тампона­де перикарда, тромбозе клапана сердца (в том мисле искусственно­го), миксоме и тромбозе левого предсердия; б) дистальный, при уменьшении венозного возврата к сердцу - сдавление (тромбоз) верхней/нижней полой вены, напряженный пневмоторакс, сдавле­ние грудной клетки, тромбоз правого предсердия.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ - определяется видом шока.

ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК

- низкое ЦВД и низкое ДЗЛА/низкий СВ/высокое ОПСС.

1. Восстановление ОЦК - инфузии проводятся сразу в несколько крупных периферических вен.

• При умеренной (до 20% ОЦК), компенсированной потере жидкости
(крови) и отсутствии признаков централизации кровообращения параллельно вводятся кристаллоидные р-ры - изотонические сначала NaCl, а затем глюкозы - 2-5 мл/мин и коллоидные р-ры (полиглюкин, реополиглюкин, декстран 70 и желатиноль) со ско­ростью 1-3 мл/мин, что обеспечивает соотношение их объемов 2:1. Общий объём вводимой жидкости до 1,5-2 л.

• При декомпенсации и появлении признаков централизации крово­
обращения - соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1, скорость
инфузии превышает 6 мл/мин и может достигать 500 мл/мин; после
стабилизации систолического АД на уровне 80-90 мм рт. ст. она
уменьшается. Общий объём вводимой жидкости - до 2,5-5 л. При
кровопотерях - переливание эритроцитарной массы до достижения
уровня гемоглобина - 80-90 г/л, гематокрита - 32-38%, количества
эритроцитов 2,9x10¹²/л.

• При гиповолемии, возникшей вследствие преимущественной плаз-
мопотери (обширные ожоги), в качестве коллоидов в программе ин-
фузионной терапии должны выступать адекватные количества
плазмы и альбумина.

• При гиповолемии, вызванной профузными поносами (холерный ал-
гид), в первую очередь восполнение объема следует проводить по­
лиионными кристаллоидами (трисоль, раствор Рингера-Локка и т.д.).

2. Введение вазопрессоров может производиться, если после ин­
фузии 1000 мл кровезаменителей со скоростью 50-100 мл/мин не
происходит стабилизации АД (и только после этого!);'
допамин (Допамина гидрохлорид, Допмин - 200 мг в ампулах по 5
мл) вводится в/в капельно в дозе 2-10-20 мкг/кг/мин.
добутамин (Добутрекс, во флаконах по 250 мг) вводится в/в ка­
пельно в дозе от 5-20 мкг/кг/мин;

норадреналин (Норадреналина гидротартрат 0,2% 1 мл) в/в ка­пельно 1-2 мл 0,2% р-ра норадреналинэ на 150-200 мл 5% глюкозы или физиологического р-ра 16-20 капель в мин. Контроль АД каждые 10-15 мин, при необходимости увеличивают скорость введения вдвое. Если прекращение на 2-3 мин введения препарата не вызы-вает повторного падения АД, можно закончить вливание, продолжая контролировать АД,

3. Лечение причины шока.

ОБСТРУКТИВНЫЙ ШОК

- высокие или низкие ЦВД и ДЗЛА/ низкий СВ/ высокое ОПСС -является
показанием к устранению причины нарушения кровотока; медикамен­
тозная терапия шока не показана; инфузионная терапия противо­
показана.

СТЕНОКАРДИЯ

- нозологическая форма ИБС, характеризующаяся приступообразной
загрудинной болью или ее эквивалентами, возникающими в результате
того, что потребность миокарда в кислороде превышает его доставку
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ типичной стенокардии (ВОЗ): 1) ха-
оактер боли сжимающий или давящий; 2) локализация - за грудиной
1ли в предсердечной области по левому краю грудины; 3) возникнове­
ние боли на высоте физической нагрузки; 4) длительность боли не превышает 10 мин; 5) быстрый и полный эффект после приема нит­роглицерина.

Атипично может проявляться: эквивалентами боли; изменением лока­лизации боли; увеличением продолжительности боли; наличием друго­го болевого синдрома.

Изменения на ЭКГ во время приступа могут отсутствовать!
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ - при ангинозной боли, сохраняющейся в
покое:

усадить больного с опущенными ногами, физический и эмоциональ­ный покой;

нитроглицерин под язык таблетки 0,5 мг трижды через 3 мин. При непереносимости нитроглицерина -проба Вальсальвы или массаж каротидного синуса с одной стороны не более 5 с; оксигенотерапия;

при стенокардии напряжения - анаприлин 20-40 мг под язык; при вариантной стенокардии - нифедипин 10 мг под язык; коррекция АД и сердечного ритма, при брадикардии -атропин 1 мг в/в;

при тахикардии -анаприлин 20-40 мг под язык, если он противопо­казан — верапамил 40-80 мг per os;

при желудочковых экстрасистолах - 3-5-й градаций - лидокаин в/в медленно 1-1,5 мг/кг и каждые 5 мин по 0,5— 0,75 мг/кг до получения эффекта или достижения суммарной дозы 3 мг/кг;

- для снижения повышенного АД - повторно нитроглицерин 0,5 мг
под язык или клофелин 0,15 под язык или 1 мл 0,01% р-ра в/в мед­
ленно;

- если нет эффекта - не затягивая приступ! - обезболивание (в
зависимости от степени выраженности боли, возраста, состояния);
промедол (20 мг -1 мл 2% раствора) или фентанил (0,05 -0,1 мг)
+ диазепам 5-10 мг или трамадол (трамал) 50-100 мг с 2,5-5 мг
дроперидола в/в медленно или дробно;

при затянувшемся ангинозном приступе - ацетилсалициловая

кислота 0,25 разжевать, гепарин 5000 ЕД в/в;

при нестабильной стенокардии (впервые возникшая напряжения,

прогрессирующая стенокардия напряжения, впервые возникшая

стенокардия покоя или учащение вё приступов) или подозрении на

Состояния.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

- острый некроз участка сердечной мышцы, возникающий вследствие
абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровооб­
ращения.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ (ВОЗ): наличие по крайней мере 2 из 3 показателей, характерных для ишемии миокарда: 1) дискомфорт в грудной клетке; 2) характерная эволюция изменений на серии ЭКГ; 3) подъем и последующее снижение уровня маркеров поражения клеток миокарда в сыворотке.

1). В клинической картине наиболее часто: загрудинная боль (или ее эквиваленты), длящаяся более 20 мин, с иррадиацией в левое плечо, предплечье, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости; нестабильность АД; реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует. Реже - другие вари­анты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек лег­ких); аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром MAC); абдо­минальный (боль в эпигастральной области, тошнота, рвота); мало-симптомный (неопределенные ощущения в грудной клетке, преходя­щая неврологическая симптоматика). В анамнезе— факторы риска или признаки ИБС, появление впервые или учашение и увеличение про­должительности приступов стенокардии:

2). Изменения на ЭКГ: 1) подъем сегмента ST (вероятный признак ИМ) с последующей его нормализацией и формированием инвертиро­ванных зубцов Т; 2) развитие патологических зубцов Q (достоверный признак). В первые часы изменения на ЭКГ могут быть неопре­деленными или отсутствовать! ЭКГ повторять через 20-30 мин. При блокаде ножки пучка Гисса на ЭКГ и типичных симптомах ИМ -тактика как при ИМ!

3.) Повышение активности ферментов: КФК повышается через 4 ч от начала ИМ (максимум - через 16-18 ч, возвращение к норме - через 2 сут), ACT возрастает через 6-12 ч (максимум - 2-е сут, нормализация -4-7 сут). ЛДГ повышается через 24-48 ч (максимум - 3-5 сут, нормализа­ция - 8-14 сут). Тропонин 1 и тропонин Т превышают нормальные по­казатели через 3-12 ч (пик— через 24 ч тропонин 1 и через 12-48 ч -тропонинТ; нормализация - к 5-14 сут). Лечение следует начинать, не дожидаясь подъема активности ферментов!

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Общие мероприятия:

покой физический и эмоциональный; госпитализировать после стабилизации состояния больного; коррекция и постоянный кон­троль АД, сердечного ритма и проводимости;

нитроглицерин 0,5 мг под язык с повторением дозы через 3-5 мин при нормальном АД и через 5-10 мин - при пониженном; не назна­чать нитроглицерин при систолическом АД < 90 мм рт.ст.; - увлажненный О₂ через носовой катетер 4 л/мин в течение 30-60 мин;

- ацетилсалициловая кислота 0,25 -0,3 мг разжевать;
анаприлин 10-40 мг сублингвально.

2. Обезболивание (при выраженном болевом синдроме начинать с
анальгезии);

- морфин до 10 мг - в/в дробно: 1,0 мл 1% р-ра в 9,0 мл 0,9% р-ра
NaCI вводить по 2,0-3,0-5,0 мл каждые 5-15 минут до полного купи­
рования боли или появления побочных эффектов (гипотензии, угне­
тения дыхания, рвоты). Особенно показан в случаях тяжелого ан­
гинозного статуса у пациентов среднего возраста, при сочетании с
АГ, застойной сердечной недостаточностью или тахикардией.
Нельзя применять у пожилых или ослабленных пациентов с при­
знаками угнетения дыхания, при артериальной гипотензии или гипо-
волемии. На догоспитальном этапе, а также у пациентов, страдаю­
щих хроническими легочными заболеваниями - начинать с полор
винной дозы препарата. При невыраженном болевом синдроме, в
старческом возрасте, у ослабленных больных можно вводить п/к
или в/м. Не рекомендуется вводить п/к более 60 мг морфина в тече­
ние 12 ч. Вместо морфина может быть использован омнопон (10 мг
морфина эквивалентны 20 мг омнопона).

нет эффекта - в/в введение нитратов (см. далее); нет эффекта - в/в введение в -адреноблокаторов (см. далее); нет эффекта (непереносимость препаратов) - наркоз закисью азота, в течение 3-5 мин ингаляция чистого О₂,затем закись азота с О₂в соотношении 3:1; после засыпания больного - поддер­живающая концентрация газов -1:1. При выходе из наркоза 10 мин ингаляция чистого О₂.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

• симптомокомплекс, развивающийся в результате резкого снижения
сердечного выброса из-за нарушения сократимости миокарда (острый
ИМ, гемодинамически значимые аритмии, дилятационная кардиомиопа-
тия) или морфологических повреждений структур сердца (острая кла­
панная недостаточность, критический аортальный стеноз). При ИМ воз­
можно развитие рефлекторного (болевого), аритмогенного и истин­
ного (вследствие резкого снижения сократимости миокарда) кардио-
генного шока.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: 1) систолическое АД обычно <90 мм рт.ст., пульсовое АД <20 мм рт. ст.; 2) нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы); 3) снижение диуреза (ниже 20 мл/ч); 4) ухудшение периферического кровообращения -бледно-циа-нотичная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение темпе­ратуры кожи кистей и стоп, уменьшение скорости периферического кро­вотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ног­тевое ложе или ладонь - более 2 с).

Примечание.

2. Кортикостероидные гормоны при кардиогенном шоке не пока­
заны! Их назначение уместно при гиповолемии или артериальной
гипотензии, возникшей вследствие передозировки периферических
вазодилятаторов (нитроглицерина и др.).

3. При проведении инфузионной терапии рекомендуется использова­
ние концентрированного р-ра глюкозы (500 мл 10% р-ра глюкозы, 40
мл 4% р-ра калия хлорида, 5-10 мл 25% р-ра магния сульфата, 10
ЕД инсулина) в/в капельно со скоростью не более 40 капель в мину­
ту - 1,5 мл/кг/час) - под контролем ЦВД, АД, частоты дыхания и ау­
скультативной картины в легких.

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЁК ЛЁГКИХ

- осложнение разных заболеваний (состояний), заключающееся в из­
быточной транссудации жидкости в интерстициапьную ткань, а за­
тем в альвеолы

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: 1) удушье, инопираторная одышка, усиливающаяся в положении лежа; 2) тахикардия; 3) сухие свистя­щие, а затем влажные хрипы в легких; 4) обильная пенистая мок­рота; 5) акроцианоз; 6) изменения на ЭКГ (гипертрофия или перегруз­ка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гисса и др.); 7) в анамнезе - ИМ, порок или другие заболевания сердца, гипер­тоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Общие мероприятия: механическое удаление из воздухоносных
путей пены с помощью отсоса, оксигенотерапия 100% увлажнён­
ным О₂ интрайазально; гепарин 10 000 Ед в/в струйно; ЭИТ при ЧСС
более 150 е 1 мин, ЭКС - при ЧСС менее 50 в мин; по показаниям - ле-
ногашение (ингаляция 33% р-ра этилового спирта, либо 5 мл 96% р-ра
этилового спирта и 15 мл 40% р-ра глюкозы - в/в), в исключительных (!)
случаях - 2 мл 96% р-ра может вводиться в трахею;

2. При нормальном АД:

усадить рольного с опущенными нижними конечностями; нитроглицерин 0,5 мг под язык, повторнб через 3 мин_г или до 10 мг в/в медленно дробно или в/в капельно в 100 мл 0,9% р-ра NaCI, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта под контролем АД;

фуросемид (лазикс) 40-80 мг в/в, можно увеличить дозу до 200 мг (быстрое болюсное введение обеспечивает максимальный диуре­тический эффект);

морфин по 3 мг (2-5 мг) в/в дробно каждые 10-25 минут до Получе­ния зффеюга или достижения общей дозы 10 мг.

3. При артериальной гипертензии:

- усадить больного с опущенными нижними конечностями;
нитроглицерин таблетки 0,5 мг под язык однократно;
фуросемид (лазикс) 40-80 мг в/в;

нифедипин 10 мг под язык, либо клофелин 0,1 мг в/в струйно, либо нитроглицерин 10 мг в/в капельно в 100 мл 0,9% р-ра NaCI, уве­личивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта под контролем АД (не менее 90/60 мм рт. ст.); либо натрия нитро-пруссид 30 мг в 300 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно, увеличивая скорость вливания с 0,1 мкг/кг/мин до получения эффекта под кон­тролем АД, либо пентамин до 50 мг в/в дробно; морфин 1% р-р - по 3 мг в/в дробно до получения эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

4. При умеренной (систолическое АД 90-100 мм рт.ст.) артериальной
гипотензии: уложить больного, приподняв изголовье;

добутамин 250 мг в 250 мл 0,9% р-ра NaCI, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/кг/мин до стабилизации АД на минимально доста­точном уровне (90-95 мм рт. ст.);

- фуросемид (лазикс) 40 мг в/в после стабилизации АД;

-. при повышении АД и нарастающем отёке лёгких - дополнительно

нитроглицерин 10 мг в/в капельно в 100 мл 0,9% р-ра NaCI, уве­личивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта под контролем АД;

5. При выраженной артериальной гипотензии:

- уложить, приподняв изголовье;

дофамин (допамин) 200 мг в 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/кг/мин до стабилизации АД йа минимально достаточном уровне (90-95 мм рт. ст.); не удалось стабилизировать АД - добавить норадреналина гид-ротартрат 4 мг в 200 мл 5-10% р-ра глюкозы, увеличивать ско­рость вливания с 0,5 мкг/мин до стабилизации АД на минимально достаточном уровне;

при повышении АД. сопровождающемся нарастающим отёком лёг­ких. - дополнительно нитроглицерин 10 мг в/в капельно в 100 мл 0,9% р-ра NaCI, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до по­лучения эффекта под контролем АД; фуросемид (лазикс) 40 мг в/в после стабилизации АД: Примечание.

• эуфиллин является вспомогательным средством и может приме­
няться при бронхоспазме или выраженной брадикардии;

• глюкокортикоиды - не показаны;

• сердечные гликозиды - только при застойной сердечной недос­
таточности у больных с тахисистолической формой мерцания (тре­
петания) предсердий;

• нитроглицерин и другие периферические вазодилятаторы - отно­
сительно противопоказаны при аортальном стенозе, гипертрофиче­
ской кардиомиопатии, тампонаде сердца.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

- внезапное повышение АД выше индивидуально привычных цифр у
больных, страдающих артериальной гипертензией с опасностью воз­
никновения быстро прогрессирующего нарушения мозгового, сердеч­
ного или почечного кровообращения.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: 1) относительно внезапное начало; 2) индивидуально высокий подъем АД; 3) объективные и субъектив­ные симптомы церебрального, кардиального и вегетативного ха­рактера.

Выделяют:

а) Нейровегетативный криз (первого типа, адреналовый, гиперкинети­
ческий): внезапное начало, возбуждение, «вегетативные» знаки. Про­
должительность - не более 3-4 ч. Повышается преимущественно сис­
толическое АД и увеличивается пульсовое;

б) Водно-солевой криз (второго типа, норадреналовый, гипокинети­
ческий): постепенное начало (от нескольких часов до 4-5 дней), тяжелое
течение. Больные сонливы, адинамичны, дезориентированны. Отмеча­
ется бледность и одутловатость лица, отечность. Повышается преиму­
щественно диастолическое АД и уменьшается пульсовое.

По течению кризы делятся на неосложнёные и осложнённые.

Неотложная терапия необходима при повышении АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны органов-мишеней: нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелу-д оч ко вой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эк­лампсии, отеку соска зрительного нерва. Незамедлительное сниже­ние АД показано при травме ЦНС, у послеоперационных больных, при угрозе кровотечения, при судорожной форме гипертензивного криза, кризе при феохромоцитоме, острой артериальной гипертен-зии при геморрагическом инсульте.

• Использовать парентеральные препараты: нитропруссид натрия
(может повышать внутричерепное давление), нитроглицерин (пред­
почтителен при ишемии миокарда), эналаприлат (предпочтителен
при наличии ХСН), фентоламин (при подозрении на феохромоцито-
му), фуросемид, пентамин, дроперидол.

• АД должно быть снижено на 25% в первые 2 ч и до 160/100 мм рт.ст.
в течение последующих 2-6 ч. Не следует снижать АД слишком бы­
стро во избежание ишемии ЦНС, почек и миокарда. При АД выше
180/120 мм рт.ст. его следует измерять каждые 15-30 мин.

• В остальных случаях (без непосредственной угрозы для жизни) - АД
снижать постепенно (за 1-2 ч) до привычного «рабочего» уровня.

• При ухудшении течения гипертонической болезни, не доходящем до
криза, снижать АД в течение нескольких часов, назначать гипотен­
зивные средства per os.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Нейровегетативная форма криза (1 типа)

При нетяжёлом течении:

пропранолол (обзидан, анаприлин) 10-20 мг сублингвально.

При тяжёлом течении:

клофелин 0,1 в/в медленно (можно в сочетании.с 10 мг нифедипи-на под язык), либо нитропруссид натрия 30 мг в 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно, повышать скорость введения от 0,1 мкг/кг/мин до достижения необходимого АД, либо пентамин до 50 мг в/в ка­пельно или струйно дробно под контролем АД; лабеталол по 50 мг в/в повторно через 5 мин или 200 мг в 200 мл 0,9% р-ра NaCI в/в капельно под контролем АД; как вспомогательный препарат (и только!) при недостаточном эф­фекте— фуросемид 40 мг в/в.

При выраженном эмоциональном возбуждении:

диазепам 5-10 мг per os, в/м или в/в или дроперидол 2,5-5 мг в/в медленно.

При тахикардии - анаприлин (пропранолол) 20-40 мг сублингвально

или per os.

2. Водно-солевая форма криза (2 типа)
При нетяжёлом течении:

фуросемид 40-80 мг per os однократно + нифедипиН по 10 мг суб-лингвально каждые 30 мин до достижения эффекта; либо фуросемид 20 мг per os однократно + каптоприл 6,25 мг под язык, далее по 25 мг per os каждые 30-60 мин до достижения эф­фекта. При тяжёлом течении:

фуросемид 20-40 мг в/в;

- лабеталол по 50 мг в/в повторно через 5 мин или 200 мг в 200 мл
0,9% р-ра NaCI в/в капельно под контролем АД, либо пентамин до
50 мг в/в капельно или струйно дробно под контролем АД, либо
нитропруссид натрия 30 мг в 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в ка­
пельно, повышать скорость введения от 0,1 мкг/кг/мин до достиже­
ния необходимого уровня АД.

3. При выраженной неврологической симптоматике с угрозой разви­
тия острого нарушения мозгового кровообращения:

магния сульфат 5-10 мл 20 или 25% р-ра в/в струйно медленно в течение 5-6 мин (у пожилых возможны нарушения дыхания!) либо эуфиллин 10 мл 2,4 % р-ра в/в струйно или капельно.

4. Гипертензивный криз, осложненный геморрагическим инсуль­
том или субарахноидальным кровоизлиянием:

- - при значительной артериальной гипертензии - нитропруссид на-

трия 30 мг в 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно, повышать ско­рость введения от 0,1 мкг/(кг в мин) до достижения необходимого уровня АД (превышающего на 5-10 мм рт.ст. привычные для боль­ного цифры). При усилении неврологической симптоматики -уменьшить скорость введения;

не применять метилдофу, резерпин (седативный эффект!).

5 Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:

нитроглицерин 0,5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл 0,9% р-ра NaGI в/в капельно, увеличивая скорость с 25 мкг/мин до получения эффекта; обязательное обезболивание (см. стр. 15);

при недостаточном эффекте - анаприлин 20-40 мг под язык, либо ла­беталол по 50 мг в/в повторно через 5 мин или 200 мг в 200 мл 0,9% р-ра NaGI в/в капельно под контролем АД.

6. Гипертензивный криз, осложненный расслаиванием аорты:

снижение систолического АД до 100-120 мм рт.ст, (не ниже 80 мм рт.ст.);

- купирование боли (см. стр. 15);

нитропруссид натрия 30 мг в 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в ка­
пельно, повышая скорость введения от 0,1 мкг/кг/мин до достижения
необходимого уровня АД; •

или нитроглицерин (или изосорбида динитрат) 10 мл 0,1% р-ра в 100 мл 0,9% р-р NaCI (100 мкг препарата в 1 мл р-ра) в/в ка­пельно;

- или нифедипин 10-20 мг сублингвально + пропранолол (обзидан)
в/в по 1 мг каждые 3-5 мин до достижения ЧСС 50-60 в 1 мин или
общей дозы 0,15 мг/кг;

при непереносимости р-адреноблокаторов - вераламил в/в 0,05 мг/кг.

7. Гипертензивный криз при феохромоцитоме:

поднять головной конец кровати на 45°;

фентоламин - 5 мг сухого препарата растворить в 1 мл воды для инъекций в/в болюсом каждые 5 минут до достижения необходимого уровня АД. Первоначальный болюс 0,5-1 мг для оценки чувстви­тельности к препарату;

при отсутствии фентоламина - лабеталол по 50 мг в/в повторно через 5 мин или 200 мг в 200 мл 0,9% р-ра NaGI в/в капельно под контролем АД, либо празозин по 1 мг под язык повторно, либо на- трия нитропруссид 30 мг в 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно, повышать скорость введения от 0,1 мкг/кг/мин до достижения не­обходимого уровня АД;

в качестве вспомогательного средства дроперидол 2,5-5 мг в/в; противопоказано применение в -адреноблокаторое и клофели-на!

Блокаторы р-адренорецепторов вводить только после применения а-адреноблокаторов.

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОДН) остро развившаяся гипоксия с сопутствующей гиперкапнией или без неё.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: 1) остро возникшая одышка - та­хипноэ; 2) рО₂< 50 мм рт. ст.; 3) рСО2> 45 мм рт. ст.; 4) рН артериаль­ной крови <7,3.

При возникновении ОДН на фоне хронической дыхательной недоста­точности более низкие величины рО₂ и более высокие значения рСО₂ наблюдаются чаще, че