Дозы. Способ введения (применения)

Морфин (Морфина гидрохлорид^♠; Морфина сульфат^♠ и др.).Форма выпуска: амп., шприц-тюб. 1% - 1 мл; Таб., капс. 10, 30, 60, 100 мг.

Будучи отличным аналгетиком, морфин и ныне является "золотым стандартом", с которым сравнивают другие аналгетики (наркотические и ненаркотические). Устраняя боли соматического и висцерального характера, морфин особенно эффективен при тупых и длительных болях, нежели при острых и перемежающихся. Под влиянием морфина уровень болевого порога повышается, а психологический и эмоциональный компоненты боли уменьшаются. Эти эффекты усиливаются эйфорией и сонливостью, которые при увеличении дозы могут прогрессировать до уровня сна или даже наркоза.

Морфин вызывает снотворный эффект, усиливая действие барбитуратов, атарактиков и нейролептиков. Пик действия морфина наступает через 20-30 с после внутривенного введения, через 10-15 мин после внутримышечного введения, и через 20-30 мин после энтерального употребления (перорального приема). Продолжительность действия однократной дозы составляет – 3-4 ч. Депрессия дыхания наступает после в/в введения через 2-5 мин, а при в/м введении несколько позже.

Дозовые режимы. Применяют однократное введение большой дозы при проведении многокомпонентной внутривенной общей анестезии – 1 мг/10 кг МТ внутривенно (при ИВЛ); дробное введение: 0,5 мг /10 кг МТ в час внутривенно (при ИВЛ). Отправная точка для премедикации – 0,05 - 0,1 мг/кг МТ внутримышечно.

Введение морфина (1 мг/кг МТ) внутривенно вместе с ингаляцией 60% закиси азота блокирует адренергический ответ на разрез кожи во время операции у 50% пациентов (Бараш П.Д., 2004). "Чистая" общая внутривенная анестезия морфином требует большой дозировки или комбинации препарата с транквилизаторами.

В ближайшем послеоперационном периоде с целью профилактики гипоксии и "реморфинизации" показана длительная ИВЛ.

"Реморфинизация" может наступить не только при применении больших доз, но и малых – при перидуральной анестезии. При передозировке морфина налоксон применять необходимо с учетом длительности его действия и действия морфина, которое в несколько раз более продолжительно.

Морфин и острый отек легких. Угнетение секреции норадреналина в голубом пятне (в ЦНС) под влиянием опиоидов (Энтони Патриция К., 2004) не только ослабляет чувство тревоги, но и снижает тонус артериол и венозных сосудов (уменьшая тем самым пред- и постнагрузку на сердце). Это в свою очередь уменьшает наполнение желудочков, приводя к усилению их сокращений и более эффективному изгнанию крови. Повышение фракции выброса левого желудочка ослабляет давление в легочных сосудах, снижает фильтрацию в легочных капиллярах и уменьшает отек легких.

Фентанил. Форма выпуска 0,005% раствор для инъекций (ампулы) 1, 2 и 10 мл (1мл = 0,05 мг = 50 мкг (2 мл = 0,1 мг; 10 мл = 0,5 мг).

Показания: в схемах премедикации фентанил применяется при болевом синдроме и в составе превентивной аналгезии.

Фармакологический профиль. Фентанил при первом прохождении через легкие теряет 75% своей активности, так проявляется эффект первого прохождения. Пик действия наступает через 20-40 секунд после внутривенного введения, максимум наступления действия - через 3 мин. Гипнотическое действие длится 10 мин (более продолжительное действие отмечается при применении высокой однократной дозы). Продолжительность аналгетического эффекта составляет 20-40 мин. Время полуэлиминации составляет 2 часа. У фентанила большая терапевтическая широта действия на фоне адекватной ИВЛ. В ближайшем послеоперационном периоде возникает дозозависимая депрессия дыхания, из-за "реморфинизации". На несколько часов возможна остановка дыхания после общей анестезии, особенно выраженная при одновременном сочетании с продолжительно действующими бензодиазепинами в высоких дозах. Продолжительность депрессии дыхания после однократной дозы составляет при внутривенном введении: (0,2 мл) 10 мкг/кг МТ или 2 мл (100 мкг)/10/кг МТ – 1 час; 0,5 мл (25 мкг)/кг МТ или 5 мл/10/кг МТ – 3-4 час; 1 мл (50 мкг)/кг МТ – 7 час.

Дозовые режимы. При фракционном применении можно последовательно вводить незначительные дозы в различные промежутки времени. Отправная точка начальной дозы при ИВЛ – 5-10 мкг/кг МТ или 50-100 мкг/10 кг МТ; 1-2 мл/10 кг МТ. Отправная точка для премедикации – 5 мкг/кг МТ или 1 мл/10 кг МТ внутримышечно за 30 мин до операции, или 0,5 мл/10 кг МТ внутривенно.

Противопоказания: непродолжительные хирургические вмешательства, анестезия в родах (до пережатия и перевязки пуповины), наркомания, амбулаторная анестезия, бронхиальная астма, повышенное внутричерепное давление (без поведения ИВЛ).

Побочные явления в условиях премедикации: сильная, дозозависимая депрессия дыхания; незначительная синусовая брадикардия; ригидность мышц грудной клетки и живота; угнетение кашлевого рефлекса.

Другие побочные эффекты фентанила. "Реморфинизация" возможна также у бодрствующих пациентов с удовлетворительным спонтанным дыханием, в связи с чем необходимо длительное наблюдение за пациентом (на протяжении нескольких часов). Небезопасно применение дыхательных аналептиков.

Тримеперидин (Промедол^♠). Формы выпуска: амп. 1%, 2% - 1 мл; шприц-тюбик 1%, 2% - 1 мл; таб. 25 мг.

Синтетический опиоидный аналгетик отечественного производства (производный пиперидина). Аналгетическая активность тримеперидина в 2 раза меньше чем у морфина. Показания к применению, противопоказания и побочные эффекты такие же, как у большинства опиоидов.

Фармакологический профиль. Пик действия тримеперидина развивается через 20-30 с после внутривенного введения, через 10-15 мин после внутримышечного введения и через 20-30 мин после энтерального приема (перорального применения). Продолжительность действия однократной дозы (10-20 мг) составляет 2 - 4 ч. Тримеперидин в меньшей степени, чем морфин вызывает тошноту, рвоту и дозозависимую депрессию дыхания. В отличие от морфина, тримеперидин оказывает умеренное спазмолитическое действие на бронхи, мочеточники, и в меньшей степени повышает тонус гладкомышечных органов (кишечника, желчных путей). Тримеперидин усиливает сократимость матки и повышает тонус миометрия.

Дозовый режим при комбинированной внутривенной общей анестезии (с применением ИВЛ): начальная доза составляет 20 мг, поддерживающие дозы – 1 мг/10 кг МТ в час внутривенно. Для премедикации вводят под кожу, внутримышечно или внутривенно в дозах 0,02 – 0,03 г (1 – 1,5 мл 2% раствора в сочетании с бензодиазепинами).

Работами последних десятилетий доказано, что при сильных болях добиться хорошего обезболивающего эффекта посредством монотерапии опиатами крайне трудно. Существенно возрастает вероятность развития побочных реакций. Особенно это отчетливо проявляется у хирургических больных после обширных оперативных вмешательств – введение опиатов в высоких дозах затрудняет активизацию больных, способствует развитию респираторных, тромбоэмболических и других осложнений. В этой связи требуется дополнительно к опиатам применять ЛС других фармакологических групп, способных вызывать и/или потенцировать их обезболивающий эффект. С такой целью применяются ненаркотические аналгетики для системного введения и местные анестетики при регионарных методах обезболивания.

8.3.2. Ненаркотические аналгетики

Иное анальгетическое действие, нежели у НА (опиоидов) демонстрируют ненаркотические анальгетики (ННА), которые можно применять для купирования не сильно выраженной боли и в послеоперационном периоде.

Для ННА характерны (Машковский М.Д., 2005):

1) аналгетическая активность, проявляющаяся при определенных видах болевых ощущений;

2) жаропонижающее и противовоспалительное действие;

3) отсутствие угнетающего влияния на дыхательный и кашлевой центры;

4) отсутствие при их применении эйфории и явлений психической и фи­зической зависимости.

Основными представителями ННА являются ненаркотические аналгетики или "анальгетики-антипире­тики" и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

Ненаркотические аналгетики (ННА) или "анальгетики-

антипире­тики"

1. Производные пиразолона: метамизол натрия (Анальгин^♠, Баралгин^♠), фенил­бутазон (Бутадион^♠).

2. Производные анилина (пара-аминофенола): парацетамол (Панадол^♠).

3. Производные пирролизинкарбоксиловой кислоты: кеторолак (Кетанов^♠, Кетолак^♠ и др.).

4. Производные бензоксазоцина: нефопам (Акупан^♠).

В механизме действия ННА определенную роль играет влияние на таламические центры, которое приводит к торможению проведения болевых импульсов к коре головного мозга. По центральному действию они отличаются от опиоидов и лишены многих отрицательных качеств этих препаратов.

Если опиоиды исключают либо снижают эмоциональный компонент боли, то ННА и в большей степени НПВС, оказывают влияние на воспалительную реакцию тканей после хирургического вмешательства, что позволяет их считать лекарственными средствами патогенетической направленности.