Боль острая и хроническая. Болевой синдром

Глава 8

БОЛЬ ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ. БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

С.А. Сумин, С.В. Свиридов, И.М. Бородинов

 

В результате освоения материала этой главы обучающийся должен:

Знать

- этиологию и пути проведения боли;

- дозировки основных наркотических и ненаркотических анальгетиков;

- механизмы антиноцицепции и гипералгезии;

Уметь

- классифицировать болевые синдромы;

- выявлять побочные эффекты анальгетиков;

- дифференцировать острую и хроническую боль;

Владеть

- навыком оценки интенсивности боли;

- алгоритмом купирования болевого синдрома при неотложных состояниях.

Оборот наркотических веществ на территории Российской Федерации (РФ) регламентирует Федеральный Закон (ФЗ) от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»; Постановления Правительства РФ; приказы, методические указания и письма Министерства здравоохранения РФ; ряд международных конвенций и другие нормативные документы:

• Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. Утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681.
• Правила представления юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 644. (в ред. Постановлений Правительства РФ от 08.12.2008 N 917, от 09.06.2010 N 419).
• Правила хранения наркотических средств и психотропных веществ. Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации о Порядке хранения наркотических и средств и психотропных веществ от 31 декабря 2009 г. N 1148. (в ред. Постановлений Правительства РФ от 09.06.2010 N 419, от 26.04.2011 N 323, от 06.10.2011 N 824).
• Правила допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, а также к деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ. Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа 1998 г. N 892. (в ред. Постановлений Правительства РФ от 06.02.2004 N 51, от 22.12.2009 N 1065, от 0.10.2010 N 881).
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 1997 г. N 330: О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ (в ред. Приказов Минздрава РФ от 09.01.2001 N 2, от 16.05.2003 N 205, Приказов Минздравсоцразвития РФ от 26.06.2008 N 296н, от 17.11.2010 N 1008н).
• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 мая 2011 г. N 397н: Об утверждении специальных требований к условиям хранения наркотических средств и психотропных веществ, зарегистрированных в установленном порядке в российской федерации в качестве лекарственных средств, предназначенных для медицинского применения, в аптечных, лечебно-профилактических учреждениях, научно-исследовательских, учебных организациях и организациях оптовой торговли лекарственными средствами.
• Методические указания № 2001/129. Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков. Утверждены Министерством Здравоохранения Российской Федерации 19 июля 2001 года.
• Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации № 25-4/10/2-1971 от 21 марта 2013 г. об изменении требований к обороту некоторых сильнодействующих веществ.
• Единая конвенция о наркотических средствах 1961 года. 30 марта 1961 года, Нью-Йорк (в ред. Протокола от 25.03.1972).
• Конвенция о психотропных веществах. 21 февраля 1971 года, Вена.
• Конвенция о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ. 20 декабря 1988 года, Вена.

 

8.1. СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ БОЛИ

 

Боль играет важнейшую физиологическую роль в жизни человека. Именно она сигнализирует и предупреждает об опасности, формирует комплекс защитно-приспособительных реакций в ответ на воздействие повреждающего фактора, запускает сложнейший механизм нейро-гуморальных и поведенческих реакций, усиливает обмен веществ в организме, активизирует механизмы репаративных процессов и др.

В 1979 г. Международной ассоциацией по исследованию боли (International association for the study of pain) было предложено определять боль как синдром, для которого характерно «…. неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах из такого повреждения. Боль всегда субъективна. Каждый человек познает применимость этого слова через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни…».

 

8.1.1. Классификация болевых синдромов

По длительности боль подразделяется на острую и хроническую.

Острую боль следует рассматривать, прежде всего, как сигнал опасности, как острый болевой синдром (ОБС), а затем уже как проявление болезни. Обычно острая боль кратковременная и практически всегда сопровождается мощной симпатоадреналовой реакцией. К факторам, вызывающим развитие ОБС относятся: механическое повреждение (травматическая боль, послеоперационная боль), термические и химические воздействия, острая ишемия и др. ОБС характеризуется болью короткой продолжительности, локальностью, как правило, успешно поддается терапии, а после устранения повреждения быстро исчезает.

Хроническая боль продолжается от нескольких месяцев до полугода и более. Она утрачивает главное предначертание острой боли – быть сигналом опасности и часто приобретает статус самостоятельной болезни («боль как болезнь» – Loeser J., 2006). Хроническая боль более чем в 80–90% сопровождается психоэмоциональными нарушениями. Международная ассоциация по изучению боли определяет ее как «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления».

В зависимости от локализации выделяют глубокую или поверхностную боль, от места возникновения боли могут быть центральными и/или периферическими, отраженными, висцеральными, в зависимости от характера динамики могут быть постоянными или транзиторными. Отдельным блоком располагаются психогенные боли. Схематически характер болей представлен на рис. 8.1. Как видно из данного рисунка, различные виды болей могут опосредованно влиять друг на друга.

 

Рис. 8.1. Характер боли(С.А. Румянцева, 2003)

 

В зависимости от патогенеза различают три типа болевых синдромов: соматогенные (или ноцицептивные), неврогенные (или нейропатические) и психогенные.

Соматогенная (ноцицептивная) боль возникает в результате раздражения поверхностных или глубоких тканевых рецепторов вследствие травмы, воспаления. Она, в свою очередь, подразделяется на соматическую поверхностную (например, повреждение кожных покровов), соматическую глубокую (костно-мышечные болевые синдромы) и висцеральную боль.

Неврогенная (нейропатическая, невропатическая) боль (НБ) - боль, возникающая при повреждении нервных волокон на различном уровне, от первичного афферента до кортикальных структур центральной нервной системы (ЦНС). Нейропатическая боль может быть результатом дисфункции периферической и/или центральной нервной системы вследствие компрессии, воспаления, травмы, метаболических нарушений или дегенеративных изменений. Если патологический очаг локализуется в ЦНС, то обусловленная им боль называется центральной нейропатической. НБ описывается как «стреляющая», «жгучая», «колющая» или «давящая» и локализуется в области, иннервируемой определенным нервом, или в отдельном дерматоме. При невралгиях чувствительность рецепторов к термическим раздражениям возрастает, что ведет к появлению сильной боли.

Психогенная боль - не связана с соматическим, висцеральным или нейрональным повреждением, ее локализация редко соответствует определенному дерматому. Данные боли в основном обусловлены различными психологическими и социальными факторами.

8.1.2. Этиология, патогенез и пути проведения боли

 

Появление острой боли всегда связано с первичным повреждением тканей. В зависимости от вида повреждающего агента (термический, химический, механический и др.), возбуждаются специфические периферические ноцицепторы, которые представлены либо свободными нервными окончаниями, либо специализированными механорецепторами кожи (тельца Мейснера, диски Меркеля) или терморецепторами (тепловые тельца Руффини, холодовые колбы Краузе).

Примечание. Слово «ноцицепция» происходит от латинских слов nocere — вредить и capere — брать, взять, принимать. Синоним слова «ноцицепция»: ноциперцепция, физиологическая боль.

Возбуждение специфических периферических ноцицепторов происходит под влиянием биологически активных веществ, так называемых альгогенных медиаторов боли, высвобождающихся из поврежденных тканей. В настоящее время известно несколько десятков нейрохимических соединений, принимающих участие в механизмах возбуждения или торможения ноцицептивных нейронов ЦНС: брадикинин, серотонин, простагландины Е₂, F_2α, D₂, показатель активной реакции плазмы (рН) и другие.

Возбуждение ноцицепторов, под влиянием альгогенных медиаторов, вызывает ощущение боли. Ноцицепция является первым уровнем, или первым компонентом болевого восприятия в виде неприятного сенсорного ощущения. Получив сигнал о повреждении, ноцицептор передаёт сигнал от тканевых рецепторов до корковых нейронов в ЦНС по проводящим путям: А-∆ (дельта) (миелиновым) и С-волокнам (безмиелиновым). Возбуждение корковых нейронов вызывает появление болевого синдрома, для которого характерно «…. неприятное сенсорное и эмоциональное переживание …» (Международная ассоциация по исследованию боли, 1979).

Передача болевого ощущения обеспечивается функционированием всей ноцицептивной системы, которая, кроме ноцицепторов и сложной системы афферентации, имеет также спинальный и церебральный уровень своей организации. Схематически пути проведения боли представлены на рис. 8.2.

Рис. 8.2. Пути проведения боли ( С.А. Румянцева, 2003)

Антиноцицептивные системы

 

В процессе эволюции боль стала важнейшим защитным фактором, однако сильный болевой синдром может оказывать и отрицательный эффект: так называемая эпикритическая боль является мощным стрессовым фактором, который способен индуцировать неблагоприятные процессы в организме посредством чрезмерного выброса стресс-гормонов (гиперкатаболизм, гиперкоагуляция, повреждение слизистой оболочки ЖКТ и др. (глава 5). Это послужило основой для формирования в организме антиноцицептивной (противоболевой) системы. Основное назначение данной системы – подавлять болевую чувствительность. Чем более выражен болевой синдром, тем активнее «работает» антиноцицептивная система. Данная система включает серотонинергический, норадренергический, ГАМК-ергический и опиоидергический механизмы модуляции болевого сигнала. Именно с развитием нисходящего тормозного влияния, направленного на угнетение передачи ноцицептивной информации на уровне спинного мозга, связывают развитие обезболивающего действия антиноцицептивной системы.

Важнейшую роль в супраспинальном контроле болевой чувствительности играют центральные опиоидные пептиды, которые подразделяются на несколько классов. При участии опиоидных пептидов модулируется передача возбуждения в норадреналин -, холин-, дофамин - и серотонинергических отделах.

Наряду с центральными опиоидными пептидами, антиноцицептивная система представлена и периферическими опиоидными пептидами в виде проэнкефалина и энкефалиноподобных пептидов. Считают, что они играют существенную роль в индукции аналгезии при травматическом шоке и других острых повреждениях организма.

 

СИНДРОМА (ОБС)

 

8.2.1. Возможные пути блокады болевой чувствительности

С учетом этиологии, патогенеза и путей проведения боли, возможными путями блокады болевой чувствительности, является:

1. Полная блокада или ослабление поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС.

2. Подавление выработки медиаторов воспаления.

3. Активация антиноцицептивной системы.

Современный подход к лечению болевого синдрома предусматривает комплексное воздействие на различные уровни модуляции и проведения ноцицептивной импульсации (тканевой, проводящей системы, спинальный, супраспинальный).

Лечение боли можно проводить разными препаратами, методами и приёмами. Большую группу фармакологических обезболивающих препаратов составляют наркотические и ненаркотические анальгетики, местные анестетики, адъюванты. В другую группу входят такие психологические методы как аутотренинг, гипноз, медитация, расслабление, электросон и др. К физическим методам воздействия относят: холод/тепло, массаж, физиотерапию, электростимуляцию, рефлекторную терапию, нейрохирургические вмешательства в виде хордотомии и спиноталамической трактотомии.

При проведении обезболивающей терапии у пациентов, независимо от характера травмы и повреждающего агента, необходимо решить следующие задачи:

· оценить степень и выраженность исходного болевого синдрома;

· осуществить первичный выбор медикаментозной или немедикаментозной терапии;

· осуществлять динамический контроль эффективности обезболивания;

· быть готовым к изменению характера обезболивающей терапии (при неэффективности первично выбранныхсхем лечения).

Классическая схема фармакотерапии боли представлена в таблице 8.1.

 

Таблица 8.1. Классическая схема фармакотерапии боли

(ВОЗ, 1986г, эффективность 75-90%)

 

1-я ступень слабая боль	2-я ступень умеренная боль	3-я ступень сильная боль
Неопиоидные анальгетики: парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства.	Опиоиды средней потенции: кодеин, трамадол.	Опиоиды высокой потенции: бупренорфин, морфин, фентанил.

 

Болевого синдрома

Оценка интенсивности болевого синдрома в баллах. На сегодняшний день предложено несколько схем оценки болевого синдрома по балльной градации. Самая простая из них представлена в таблице 8.2.

 

Таблица 8.2. Оценка интенсивности болевого синдрома в баллах

БАЛЛ
БОЛЬ	Боли нет	Слабая боль	Умеренная боль	Сильная боль	Очень сильная боль

Для оценки послеоперационной боли можно использовать подход, представленный в таблице 8.3.

 

Таблица 8.3. Оценка послеоперационного болевого синдрома в баллах

БАЛЛ аналгезии	Критерии оценки
5 БАЛЛОВ	У больного отсутствуют боли в покое и при умеренной физической нагрузке: больной может самостоятельно сесть, повернуться с боку на бок, кашель продуктивный, возможна глубокая пальпация живота. У пациента стабильные показатели гемодинамики, нет выраженной тахикардии, теплые кожные покровы с хорошей микроциркуляцией.
4 БАЛЛА	У больного отсутствуют боли в покое, но появляются при умеренной физической нагрузке. Умеренные физические нагрузки заметно не ограничивают активность, но в то же время неприятны.
3 БАЛЛА	Боли в покое: больной не способен выполнить умеренную физическую нагрузку из-за выраженной боли в области операции. Кашель не продуктивен. Объем дыхания снижен. Пальпация живота резко болезненна. Кожные покровы прохладные.
2 БАЛЛА	Мучительные боли в области операционной раны. Метаболические, гемодинамические сдвиги.
1 БАЛЛ	Невыносимая боль.

 

За адекватную анальгезию принимается отличная и хорошая степень (4-5 баллов). Аналгезия уровня 1-3 балла должна расцениваться как недостаточная или неадекватная.

Обе методики оценки интенсивности боли просты для применения, они не требуют дополнительной лабораторной или инструментальной поддержки.

Агонистов-антагонистов

Группа опиатов	Фармакологический эффект	Препараты
АГОНИСТЫ чистые	Агонизм - явление, возникающее при введении лекарственного вещества, действующего в одном направлении. Действие этих лекарственных средств во многом совпадает с таковым эндогенных лигандов опиоидных рецепторов (энкефалинов, эндорфинов).	морфин, тримеперидин (Промедол♠), фентанил, просидол, альфентанил (Рапифен♠), ремифентанил (Ултива♠), пиритрамид (Дипидолор♠).
АНТАГОНИСТЫ	Антагонизм - явление, характеризующееся ослаблением фармакологического эффекта одного вещества при введении другого. Связываясь с рецепторами, они блокируют действие эндогенных и экзогенных опиатов. Антагонисты рецепторов близки к природным агонистам, поэтому рецептор «узнает» их, но, соединяясь с рецептором, антагонисты не активируют его.	налоксон
АГОНИСТЫ- АНТАГОНИСТЫ	Лекарственные средства данной группы взаимодействуют с различными группами опиатных рецепторов, как агонисты и одновременно, как антагонисты. Они способны уменьшать действие препаратов с более высокой аналгетической активностью.	пентазоцин (Фортрал♠), налбуфин (Нубаин♠), налорфин

Основные эффекты опиоидов: анальгезия, успокоение, сонливость, угнетение дыхания, эйфория или дисфория, брадикардия, тошнота и рвота, уменьшение диуреза, подавление кашля, миоз, запор, спазм мочевыводящих и желчных путей и другие.

Почти все эффекты НА устраняет конкурентный антагонист опиоидных рецепторов налоксон.

Анальгетическая активность НА сильно варьирует. Если принять анальгетическую активность морфина за единицу, то суфентанил обладает в тысячу раз большей активностью. Данное обстоятельство диктует необходимость выбора того или иного опиоида в конкретной клинической ситуации. Если НА расположить в порядке убывания силы (мощности) анальгетического воздействия, то этот ряд будет представлен следующим образом: суфентанил > фентанил > бупренорфин > альфентанил > буторфанол > морфин > Омнопон^♠ > налбуфин > пиритрамид > тримеперидин > пентазоцин > трамадол.

Фармакодинамика опиоидов

Опиоиды оказывают селективное действие на болевую чувствительность, не влияя на другие ее виды. Отмечается торможение болевого ощущения и эмоциональной реакции на боль. Имитируя эффекты эндорфинов и энкефалинов, наркотические аналгетики оказывают тормозное влияние на неспецифический и специфический ноцицептивные пути проведения боли. Нарушение трансмиссии и перцепции болевых импульсов вызывает повышение порогов болевой чувствительности и выносливости, что приводит к устранению страданий, страха (меняется отношение к боли) и предупреждает нарушения в сердечно-сосудистой системы, связанные с болью. Опиоиды повышают активность и антиноцицептивной системы.

Центральные эффекты опиоидов складываются из аналгезии, угнетения дыхания, подавления кашлевого рефлекса, миоза, седативного и снотворного эффектов, эйфории или дисфории, тошноты и рвоты, а также ригидности поперечнополосатой мускулатуры. Отмечаются и периферические эффекты опиоидов: спазм сфинктеров ЖКТ (запор), повышение тонуса сфинктера Одди и гладкой мускулатуры желчных путей, повышение тонуса мочеточников и мочевого пузыря, снижение тонуса гладкой мускулатуры матки, артериальная гипотензия и брадикардия, гипотермия.

Влияние на организм

Центральная нервная система. В условиях нормальной оксигенации опиоиды не оказывают непосредственного влияния на мозговой кровоток и метаболизм головного мозга. Однако в случаях угнетения дыхания опиоиды вызывают опосредованное влияние на ЦНС, увеличивая внутричерепное давление. Угнетение дыхания, сопровождаясь гиперкапнией, вызывает расширение сосудов головного мозга и рост внутричерепного давления. НА блокируют адренергическую стимуляцию, которая увеличивает активность головного мозга. Опиоиды не вызывают дозозависимой амнезии. При неоднократном применении наркотические аналгетики вызывают у пациентов развитие толерантности к ним и физическую зависимость.

Психическая зависимость, или пристрастие, означает такое состояние организма, которое характеризуется патологической потребностью в приеме опиоида с целью устранения нарушений психики и дискомфорта, возникающих при прекращении приема вещества, вызвавшего зависимость. Психическая зависимость может развиваться параллельно с физической. Источником развития психической зависимости является эмоционально-позитивное (эйфоризирующее) действие наркотика, проявляющееся развитием эйфории (от греч. euphoria - состояние удовольствия) - повышенно радостного, веселого настроения. Однозначно доказано, что это развитие эйфории на фоне приема НА реализуется через опиоидные рецепторы, поскольку данный эффект устраняется налоксоном.

Сердечно-сосудистая система. Опиоиды считаются препаратами, стабилизирующими данную систему. В обычных дозах НА не влияют на сократимость миокарда. На фоне применения бензодиазепинов, барбитуратов, ингаляционных анестетиков, острой интоксикации алкоголем, НА оказывают кардиодепрессивное действие (отрицательное инотропное действие).

Опиаты (особенно морфин) активируют гемодинамические болевые реакции, особенно при поверхностной анестезии (Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил, 1998).

Опиоиды могут вызывать дозозависимую артериальную гипотензию как за счет угнетения тонуса симпатической нервной системы, так и за счет повышения емкости сосудистого (венозного) русла (гистаминолиберирующий эффект морфина, тримеперидина. Фентанил, суфентанил и альфентанил не стимулируют выброс гистамина. Однако, чаще чем гипотензию, НА вызывают брадикардию, что представляет существенную опасность на фоне применения b-адреноблокаторов. Этот эффект, видимо, обусловлен центральной стимуляцией ядер блуждающего нерва.

Система дыхания. Опиоиды вызывают дозозависимое угнетение дыхания, оказывая прямое угнетающее действие на респираторный центр. Снижается и чувствительность дыхательного центра к рефлекторным воздействиям и к СО₂. Небольшие дозы НА снижают частоту дыхания без уменьшения дыхательного объема. Высокие дозы снижают дыхательный объем, а очень высокие дозы или быстрое введение вызывают апноэ, которое отмечается через 2-5 мин после внутривенного введения.

НА подавляют кашлевой рефлекс, и эффективно устраняют бронхоконстрикцию, развившуюся в результате манипуляций на дыхательных путях (например, при интубации трахеи) (Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил, 1998).

В больших дозах и при быстром введении, особенно на фоне ингаляции закиси азота, опиоиды могут способствовать возникновению мышечной ригидности. В процесс обычно вовлекаются грудные, межреберные мышцы и мышцы брюшного пресса, что может препятствовать адекватной вентиляции легких. Этот эффект купируется внутривенным введением антагониста опиоидных рецепторов налоксона, что чревато устранением аналгезии, либо применением миорелаксантов.

Желудочно-кишечный тракт. Влияние наркотических аналгетиков на ЖКТ реализуются через опиоидные рецепторы, широко представленные в ЖКТ, как и в ЦНС, в силу их общего эмбрионального происхождения.

НА стимулируют хеморецепторы триггерной зоны дна четвертого желудочка в течение 6-8 ч после введения, что вызывает тошноту и рвоту. Это дофаминоподобный побочный эффект. В больших концентрациях опиоиды подавляют рвотный центр, перекрывая эффект стимуляции триггерной зоны, в малых дозах (при повторном введении) - стимулируют хеморецепторы триггерной зоны. Препараты с дофаминоблокирующим эффектом, например производные бутирофенона и фенотиазина (нейролептики) являются эффективными противорвотными средствами при рвоте, спровоцированной опиоидами. Но рвота, вызванная морфином, имеет и вестибулярный компонент.

Морфиноподобные анальгетики ослабляют перистальтику кишечника, но усиливают неперистальтическую сократимость. Усиление неперистальтической активности может привести к несостоятельности толстокишечных анастомозов. Анальгетики данной группы замедляют эвакуацию желудочного содержимого. Опиоиды способствуют повышению секреции желудочного сока.

Опиоиды в большинстве своем способствуют затруднению механизма желчеотделения, повышая тонус общего желчного протока (устраняется нитроглицерином) и вызывая спазм сфинктера Одди. Это приводит к увеличению давления в общем желчном протоке. НА, за исключением тримеперидина, вызывают спазм гладких мышц мочеточников и сфинктера мочевого пузыря.

Феномен "реморфинизации" возникает по причине энтерогепатической циркуляции, то есть повторного появления (через 6-8 ч) в крови опиоидов. Они повторно всасываются из кишечника, попадая туда с желчью. Повторное появление в крови опиоидов может совпасть по времени с ранее введенными НА, если их в послеоперационном периоде применяют "по схеме", ориентируясь только на продолжительность действия данных ЛС, без учета влияния препаратов (например, бензодиазепинов), вызывающих угнетение сознания. Подобное сочетание может вызвать ОДН из-за потери больным контроля проходимости дыхательных путей, вплоть до развития их обструкции.

Эндокринная система. Морфиноподобные аналгетики стимулируют выброс АДГ из переднего гипофиза, что может уменьшить образование мочи, а спазм мочеточников – отделение мочи. В больших дозах ингибируют выброс АКТГ, фолликулостимулирующего и лютеинстимулирующего гормонов.

Другие эффекты опиоидов. Некоторые опиоиды (например, морфин) вызывают повышенный выброс гистамина. Это сопровождается приливами крови и ощущением тепла, а в месте введения может возникнуть эритема. Отмечается развитие феномена "красного человека": зуд и покраснение кожи, ощущение жара, "гусиная кожа", бронхоспазм. Большие дозы могут снижать температуру тела и метаболизм. Миоз, возникающий на фоне применения опиоидов, может затруднять оценку глубины анестезии.

Фармакокинетика. Размер молекулы, степень ионизации, растворимость в жирах, связывание с белками плазмы и элиминация определяют начало и длительность действия опиоидов.

Начальное распределение опиоида в ЦНС зависит от степени ионизации препарата и жирорастворимости его неионизированной части.

Длительность действия НА связана с их периодом полувыведения и зависит от двух факторов. Первым является снижение кровотока в печени (по разным причинам, в том числе и во время операции), что способствует нарушению (ухудшению) биотрансформации НА. Вторым фактором является влияние активных метаболитов опиоидов.

Для того, чтобы минимизировать риск депрессии дыхания после операции и подобрать оптимальную дозу аналгетиков во время операции, необходимо учесть ряд факторов (Эйткенхед А.Р., Смит Г., 1999):

1. Возраст. У пожилых больных отмечена повышенная чувствительность к опиоидам.

2. Длительность операции. Длительность действия опиоида должна быть сопоставима с продолжительностью операции.

3. Анестетики, седативные препараты и депрессанты ЦНС могут усиливать эффекты опиоидов.

4. Легочные заболевания. Угнетение опиоидами дыхания может вызвать ОДН. Поэтому, пациенты с ХОЗЛ, требуют особого внимания. Противокашлевое действие опиоидов может нарушать послеоперационное дренирование легочного и/или бронхиального секрета.

Если у пациента кифоз или ожирение, то возможно развитие дыхательной недостаточности, так как у них ограничена легочная экскурсия. Морфин может, повышая тонус гладкой мускулатуры бронхов, усилить бронхоспазм у пациентов с астмой.

5. Эндокринные нарушения. При гипертиреоидизме и болезни Аддисона чувствительность к опиоидам повышена.

6. Заболевания печени. Цирроз и инфекционный гепатит повышают чувствительность к некоторым опиоидам.

7. Внутричерепная патология. Опиоиды затрудняют оценку уровня сознания. Возможен рост ВЧД на фоне угнетения дыхания и гиперкапнии.

8. Прочее. Повышена чувствительность к опиоидам у ослабленных больных и лиц с хроническими инфекционными процессами. Поздние стадии злокачественных заболеваний требуют очень больших доз опиоидов из-за толерантности к ним.

Биодоступность опиоидов невелика и составляет 20-30% из-за эффекта первого прохождения через печень. Связывание опиоидов с белком не играет существенной роли. НА хорошо проникают через плаценту и гематоэнцефалический барьер. Метаболизм опиоидов осуществляется в печени (реакции конъюгации, окисления и восстановления). В основном метаболиты опиоидов неактивны, за исключением 6- и 3-глюкуронидов морфина. Период полуэлиминации большинства опиоидов составляет 2-3 ч. Метаболиты опиоидов и, в меньшей степени предшествующие им соединения, выделяются (в основном почками) в течение суток, и частично с желчью через кишечник.

Длительное действие (несколько часов) оказывают: бупренорфин – до 8 часов; метадон и налбуфин – до 6 ч; морфин, Омнопон^♠, тримеперидин - около 6 ч. Короткое действие - фентанил, альфентанил, суфентанил, от 30 мин до 1 ч.

Показания. Опиоиды применяются для премедикации самостоятельно или в комбинации с другими препаратами. Показаниями для применения НА в составе схем премедикации являются: лечение предоперационного болевого синдрома, превентивная аналгезия в составе многокомпонентной внутривенной общей анестезии, профилактика гипердинамических реакций при интубации трахеи.

Опиоиды обладают хорошо известными побочными и нежелательными эффектами (табл. 8.5). Негативное воздействие наркотических препаратов на жизненно важные органы и системы организма человека стимулирует поиск альтернативных средств и методов лечения ОБС.

 

Таблица 8.5. Побочные и нежелательные эффекты опиоидов

(по данным J.W. Yarbro, R.S. Bornstein, 1981)

 

· чрезмерное седативное действие; · угнетенность, чувство страха, апатия, психические нарушения, галлюцинация, делирий; · угнетение дыхания; · угнетение кашлевого рефлекса; · угнетение желудочной, панкреатической, билиарной секреции и др.; · снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, силы пропульсивных сокращений тонкой кишки; · повышение тонуса гладкой мускулатуры мочевых путей; · повышение тонуса сфинктеров (мочевого пузыря, Одди); · ортостатическая гипотензия; · снижение сократительной способности миокарда; · гипергликемия.

 

Противопоказания к применению опиоидов в схемах премедикации. Амбулаторная анестезия, кратковременные хирургические вмешательства, астматический бронхит, наркомания, анестезиологическое пособие в родах (до пережатия и перевязки пуповины), холестаз, AV-блокада (без налаженной электрокардиостимуляции), тяжелый гиповолемический шок (без инфузионной поддержки), метеоризм.

Общие противопоказания к назначению наркотических аналгетиков: угнетение ЦНС любого генеза, нарушения дыхания и кровообращения, тяжелая почечная и печеночная недостаточность, одновременный прием ингибиторов МАО (и 2 недели после их отмены), эпилепсия, не контролируемая лечением, повышенное внутричерепное давление.

Взаимодействие с лекарственными средствами. Нельзя назначать опиоиды пациентам, получающим ингибиторы МАО. Описаны кома, судороги, гипертонический криз, гиперпирексия. Опиоиды усиливают и пролонгируют депримирующее (угнетающее) действие нейролептиков, анксиолитиков, гипнотиков и снотворных на ЦНС, сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

Ингибиторов ЦОГ-1 и ЦОГ-2

ЦОГ-1	ЦОГ-2
- образуется в физиологических условиях во многих тканях организма, контролирует превращение арахидоновой кислоты в ПГG2 - степень усиления биосинтеза под влиянием активирующих факторов - в 2-4 раза. - контролирует выработку простагландинов, регулирующих целостность слизистой оболочки ЖКТ, функцию тромбоцитов и почечный кровоток	- в нормальных условиях отсутствует, а образуется под действием некоторых тканевых факторов, инициирующих воспалительную реакцию (цитокины и другие). - синтезируется в почках, костях, мозге и тканях репродуктивной системы; -степень усиления биосинтеза под влиянием активирующих факторов - в 10-80 раз.

 

Первым представителем групп НПВС была ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠ и др.), полученный в 1889 г. Из препаратов, имеющих форму для парентерального введения и подавляющих активность ЦОГ – 1 и ЦОГ – 2, наибольшее применение находят диклофенак, кеторолак и кетопрофен, включенные во все Европейские рекомендации и протоколы послеоперационного обезболивания.

Под воздействием НПВС осуществляется стабилизация лизосомальных мембран и ингибирование выхода из них ферментов. Немаловажным аспектом действия НПВС является подавление образования и высвобождения провоспалительных цитокинов. Одновременно в результате снижения агрегации тромбоцитов и проницаемости капилляров происходит нормализация кровообращения на уровне микроциркуляции.

По аналогии с опиатами все НПВС отличаются между собой по силе анальгетического, а также противовоспалительного и жаропонижающего действия. Например, если принять анальгетическую активность ацетилсалициловой кислоты за 1 ЕД, то относительная активность для напроксена составит - 7 ЕД, для индометацина - 60 ЕД, а для кеторолака уже - 350 ЕД.

Если ННА расположить в порядке убывания силы (мощности) анальгетического воздействия, то этот ряд будет представлен таким образом: пиразолоны (кроме Анальгина^♠) > салицилаты в больших дозах (более 50 мг/кг МТ) > производные индолуксусной кислоты > производные фенилуксусной кислоты > производные фенилпропионовой кислоты (Михайлов И.Б., 2001).

Из-за возможного развития побочных эффектов и осложнений назначение НПВС для лечения болевых синдромов требует определенной осторожности, особенно, если они используются более 3-5 дней. Кроме этого для эффективного обезболивания требуется соблюдение следующего правила: от максимальной дозы слабого анальгетика к минимальной дозе сильного анальгетика.

Тем не менее, НПВС редко применяются при болях сильной интенсивности в качестве монотерапии. Совместное применение НПВС и опиатов может существенно уменьшить расход последних (Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1997). Опиоидсберегающий эффект инъекционных НПВС у больных в послеоперационном периоде в среднем составляет 24-50%.

По современным представлениям, идеальный НПВС должен соответствовать следующим критериям:

1. Обратимо ингибировать циклооксигеназу;

2. Вызывать быстрое наступление эффекта;

3. Иметь короткий период полувыведения;

4. Не вызывать осложнений в месте инъекций.

Основные эффекты (свойства) НПВС:

- противовоспалительный эффект (подавление фазы экссудации) наиболее выражен у индометацина и диклофенака; по противовоспалительной активности все НПВС уступают глюкокортикоидам.

- анальгезирующий эффект в большей степени проявляется при болях слабой и средней интенсивности. При сильных висцеральных болях большинство НПВС уступают по силе анальгезирующего действия наркотическим анальгетикам; преимуществом НПВС перед наркотическими анальгетиками является то, что они не угнетают дыхательный центр, не вызывают эйфорию и лекарственную зависимость, а при коликах имеет значение еще и то, что они не обладают спазмогенным действием.

- антипиретический (жаропонижающий) эффект НП<