Принципы лечения послеоперационной боли

 

Проблема лечения послеоперационной боли (ПОБ) остается актуальной как в нашей стране, так и за рубежом. По данным литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75 % пациентов (Овечкин А.М., 2000; Harmer M., Davies К., 1998; Neugebauer E., 1998; Carr D., Goudas L., 1999; Chauvin M., 1999; Dolin S., 2002; Seers К., 2004).

Причиной возникновения ПОБ является механическое повреждение тканей (см. раздел 8.1.2). В настоящее время в анестезиологии сформировались три общепризнанных принципа лечения ПОБ:

1. Терапия должна носить превентивный характер.

2. Оптимальным способом превентивной терапии является мультимодальная анестезия.

3. Постоперационная реабилитация.

Между собой эти три принципа взаимосвязаны, и их одновременное применение приводит к снижению частоты возникновения ПОБ и риска формирования хронического болевого синдрома.

Мультимодальная (сбалансированная) анестезия

Классическая схема фармакотерапии сильной боли (ВОЗ, 1986), характерной для раннего послеоперационного периода (см. табл. 8.1.) предусматривает использование опиоидов высокой потенции. Во многих странах Европы сих пор «золотым стандартом» опиоидной анальгезии остается морфин (раздел 8.3.1.). Однако, морфин, как и другие опиоиды, обладает рядом побочных и нежелательных эффектов (Табл. 8.5.). В начале 90 годов прошлого века было доказано, что эффективным способом снижения дозы НА для Купирования ПОБ может быть одномоментное использование ННА. Это послужило основой для формирования принципа мультимодальной (сбалансированной) анестезии.

Принцип мультимодальной терапии заключается в использовании двух и более анальгетиков с разными механизмами действия для достижения максимального анальгезирующего эффекта без увеличения вероятности побочных эффектов, по сравнению с аналогичной дозой монопрепарата. Комбинация ЛС, используемых для данного вида анестезии может давать аддитивный или синергический эффект.

Примечания

1. Мультимодальный - предусматривающий или использующий несколько способов, режимов осуществления.

2. Аддитивный эффект - вид синергизма, при котором эффект действия совместно применяемых лекарственных веществ равен сумме эффектов действия каждого вещества в отдельности.

3. Синергический эффект - (греч. συνεργία — сотрудничество) — суммирующий эффект взаимодействия двух или более факторов, характеризующийся тем, что их действие существенно превосходит эффект каждого отдельного компонента в виде их простой суммы.

ru.wikipedia.org

По мнению большинства анестезиологов, мультимодальная анестезия в настоящее время является наиболее оптимальным способом обезболивания. Обычно для ее проведения используют опиоиды, НПВС, парацетамол. В зависимости от степени травматичности хирургических вмешательств (табл.8.8.), разработаны различные варианты мультимодальной анальгезии (табл. 8.9.).

 

Таблица 8.8. Классификация хирургических вмешательств

По степени травматичности

(EuroPain - European Minimum Standards for the Management of

Postoperative Pain – 1998)

 

Операции низкой травматичности	Операции средней травматичности	Операции высокой травматичности
Артроскопические вмешательства Лапароскопическая холецистэктомия эндоскопические гинекологические флебектомии грыжесечения операции на щитовидной железе	Открытая холецистэктомия остеосинтез при переломах конечностей Открытая гистерэктомия тотальное протезирование тазобедренного сустава большинство челюстно-лицевых операций	резекция и пластика пищевода гастрэктомия, резекция желудка торакотомии операции из люмботомического доступа гемиколэктомия экстирпация прямой кишки операции на аорте тотальное протезирование коленного сустава

 

 

Таблица 8.9. Варианты мультимодальной анальгезии при операциях различной травматичности

(EuroPain - European Minimum Standards for the Management

of Postoperative Pain – 1998)

 

До операции	Во время операции	После операции
Операции низкой травматичности
За 30 – 40 мин, в/мышечно Кеторолак 30 мг или Диклофенак 75 мг или Кетопрофен 50 мг	Общая и/или регионарная анестезия Инфильтрационная анестезия и/или периферическая блокада нервов	Парацетамол 1 гр. + НПВС + слабый опиоид Морфин 10 мг или Промедол 20 мг или Трамадол 100 мг
Операции средней травматичности
За 30 – 40 минут, в/мышечно Кеторолак 30 мг или Диклофенак 75 мг или Кетопрофен 50 мг или Лорноксикам 8 мг в/венно	Общая и/или регионарная анестезия + парацетамол 1 гр. За 30 мин до окончания операции Инфильтрационная анестезия и/или периферическая блокада нервов+ опиоиды	Парацетамол 1 гр. + НПВС лорноксикам + слабый опиоид Морфин 10 мг или Промедол 20 мг или Трамадол 100 мг
Операции высокой травматичности
За 30 – 40 минут, в/мышечно Кеторолак 30 мг или Диклофенак 75 мг или Кетопрофен 50 мг или Лорноксикам 8 мг в/венно	Общая и регионарная анестезия + парацетамол 1 гр. За 30 мин до окончания операции Эпидуральная анестезия + опиоиды	Продленная эпидуральная анальгезия (ропивакаин 0,2%, бупивакаин 0,5% 4 – 10 мл/час + парацетамол 1 гр, 2 – 3 раза в сутки + НПВС лорноксикам 8 – 16 мг + опиоид КПА + кетамин 0,1 мг/кг МТ/ч

 

«У пациентов, имеющих сопутствующую патологию, ограничивающую возможность назначения вышеуказанных препаратов, может быть целесообразным использование нового для отечественной медицины неопиоидного анальгетика нефопама (Акупан^®, Биокодекс, Франция)» (А.М. Овечкин, 2011).

Данное ЛС является ненаркотическим анальгетиком центрального действия. Клинический эффект проявляется через влияние на дофаминовые, норадреналиновые и серотониновые рецепторы головного мозга путем ингибирования обратного захвата дофамина, норадреналина и серотонина на уровне синапсов. Нефопам оказывает мощное анальгетическое и противоознобное действие; эквипотентен морфину в соотношении 1/3 (20 мг нефопама = 6 – 12 мг морфина). Не обладает побочным эффектом ППВС. При в/в введении эффект начинается в течение первых 30 с и достигает максимума через 15 – 20 мин; продолжительность зависит от дозы. Место нефопама в классификации ВОЗ по силе анальгетического эффекта представлено на рис. 8. 5.

 

Рис. 8.5. Место нефопама (Акупан^♠) в классификации ВОЗ по силе

Анальгетического эффекта

(Cancer Pain Relief. Second Edition. With a guide to opioid

availability (WHO, 1996)