История создания датчика движения: Первый прибор для обнаружения движения был изобретен немецким физиком Генрихом Герцем...
Двойное оплодотворение у цветковых растений: Оплодотворение - это процесс слияния мужской и женской половых клеток с образованием зиготы...
Топ:
Выпускная квалификационная работа: Основная часть ВКР, как правило, состоит из двух-трех глав, каждая из которых, в свою очередь...
Особенности труда и отдыха в условиях низких температур: К работам при низких температурах на открытом воздухе и в не отапливаемых помещениях допускаются лица не моложе 18 лет, прошедшие...
Интересное:
Мероприятия для защиты от морозного пучения грунтов: Инженерная защита от морозного (криогенного) пучения грунтов необходима для легких малоэтажных зданий и других сооружений...
Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы: Характерных симптомов рака желудка не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль...
Инженерная защита территорий, зданий и сооружений от опасных геологических процессов: Изучение оползневых явлений, оценка устойчивости склонов и проектирование противооползневых сооружений — актуальнейшие задачи, стоящие перед отечественными...
Дисциплины:
 2017-09-30 |
 1314 |
из
5.00
|
Заказать работу |
|
|
|
|
Цель занятия: знать классификацию и основные биологические свойства, факторы патогенности возбудителей, методы микробиологической диагностики, биопрепараты для этиотропной терапии и специфической профилактики указанных инфекций
уметь: микроскопироватьс масляной иммерсией микропрепараты, описывать морфологические и тинкториальные свойства бактерий; описывать культуральные свойства бактерий; определять токсигенность дифтерийных палочек
Задание на дом:
I. Вопросы для самоподготовки:
1) Характеристика биологических свойств и особенностей микробиологической диагностики возбудителей туберкулеза
2) Характеристика биологических свойств и особенностей микробиологической диагностики возбудителей дифтерии
II. Базовый текст
Возбудители туберкулеза
1. Классификация и таксономия
Туберкулез — хроническое гранулематозное инфекционное заболевание, при котором чаще всего поражаются легкие. Но бывают и внелегочные формы заболевания — туберкулез кожи, костей и суставов, мочеполовой системы, кишечника, центральной нервной системы и др.
Основным возбудителем туберкулеза является Mycobacterim tuberculosis, которыйотносится к домену Bacteria, типу Actinomycetеae, классу Actinobacteria, семейству Mycobacteriaceae, роду Mycobacterim (старое название BK — бацилла Коха).
По классификации Раньона различают четыре группы:
1. фотохромогенные микобактерии, приобретающие темно-оранжевую окраску при выращивании на свету. В полной темноте они не образуют пигмента. Основной представитель — М. kansassii;
2. фотохромогенные микобактерии, приобретающие ярко-оранжевую окраску независимо от выращивания на свету или в темноте. Основные представители — М. scrofu1асеum, М.gordonae, М. аguае и др.;
|
|
3. нефотохромогенные микобактерии, могут быть неокрашенными или иметь желтовато-оранжевые оттенки. Однако пигментация не зависит от экспозиции на свету. Основные представители — М. intractlulareе, М. battey;
4. быстрорастущие микобактерии образуют колонии в течение недели при 25°С и 37°С. Представители — М. рhlei, М. smegmatis, М. fortuitum.
2. Нозологичекие формы
К патогенным видам принадлежат:
M.tuberculosis вызывает туберкулез у человека в ≈ 92% случаев.
M.bovis вызывает туберкулез у крупного рогатого скота, свиней, овец, коз, верблюдов, буйволов, оленей, маралов, собак, кошек и других видов животных, а также человека в ≈ 5% случаев.
M.avium вызывает туберкулез в основном у птиц, кроликов, белых мышей, свиней; могут вызывать патологические изменения в органах у человека.
M.africanum вызывает туберкулез у людей в тропической Африке в ≈ 3% случаев.
M.paratuberculosis вызывает туберкулез у крупного рогатого скота, коз, верблюдов, овец, северных оленей.
К потенциально патогенным видам для людей принадлежат:
M.chelonei вызывают проходящие поражения у мышей, морских свинок, хомяков и кроликов, у человека — патологические изменения в синовиальной ткани коленного сустава и поражения в ягодичной части, подобно абсцессам.
M.xeponi выделены от жабы. Потенциально патогенны для человека.
M.ulcerans выделены из кожных поражений людей в Австралии, Мексике, Новой Гвинеи, Африке и Малайских островах.
Остальные более 16 видов микобактерий — не патогенны для человека.
3. Эпидемиология и пути передачи
Для современного периода характерно увеличение заболеваемости, особенно среди заключенных и бомжей, повышение тяжести течения туберкулеза и смертности, распространение форм возбудителей, обладающих повышенной вирулентностью и множественной устойчивостью к химиотерапевтическим препаратам.
Благодаря особому химическому строению оболочки, связанному с наличием большого количества липидов и липидсодержащих соединений, микобактерии туберкулеза обладают значительной устойчивостью к физическим и химическим агентам. Во влажной мокроте микобактерии выдерживают нагревание в течение 30 мин при 75 °С, при кипячении погибают через 5 мин. В выделенной мокроте микобактерии (МБТ) погибают при 100º С через 45 мин. В воде палочки выживают не менее 150 дней. МВТ выдерживают процессы гниения и могут несколько месяцев сохраняться в погребенных трупах. Препараты хлора и йода эффективно действуют на микобактерии.
|
|
Основными путями заражения являются воздушно — капельный и воздушно — пылевой. Основным источником заражения является больной туберкулезом человек. Способ передачи заболевания обусловлен развитием гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), которая способствует распаду тканей, образованию полостей (каверн), из которых некротические массы, содержащие множество туберкулезных микобактерий, попадают в бронхи и выделяются с мокротой при кашле во внешнюю среду, инфицируя окружающих людей. Прорыв туберкулезных гранулем в кровь может привести к распространению туберкулезного процесса на другие ткани и органы. При запущенных формах вторичного туберкулеза прогноз неблагоприятен.
4. Морфология и тинкториальные свойства
Микобактерии туберкулеза (МБТ) были открыты Р. Кохом в мокроте больного туберкулезом. Это тонкие, слегка изогнутые, гомогенные или зернистые палочки длинной от 0,8 до 3-5 мкм и шириной от 0,3 до 0,5 мкм. Величина палочек зависит от возраста микроба и условий его обитания. В казеозных массах палочки располагаются неровными кучами по 2—3 и более. В различных условиях пребывания в организме палочки могут проявлять полиморфизм — образовать нитевидные, ветвящиеся формы с булавовидными образованиями на концах нитей.
При применении наиболее распространенного способа окраски (Циль-Нильсен) в палочках отмечаются более яркие красные или фиолетовые гранулы. Исследование в электронном микроскопе позволило установить сложное строение их стенки из 3 слоев, а также наличие в цитоплазме гранул. В препаратах из культур, особенно на жидких средах, вирулентные МБТ располагаются в виде жгутов. В препаратах почти всегда имеются разной степени окраски округлые тельца (зерна). Это вегетативные формы, которые получаются в результате размножения микроба поперечным делением. Доказано существование некислотоустойчивых культур МБТ, которые названы L-формами. Эти формы способны расти на обычных средах и трансформироваться в бактерии.
|
|
5. Питательные среды и культуральные свойства
Микобактерии туберкулеза вне организма растут в чистых культурах на плотных и жидких средах с хорошим доступом воздуха. Используются глицериновые, белковые (яичные, сывороточные, картофельные) и синтетические. Они должны содержать факторы роста, такие как витамины группы В, биотин, никотин, рибофлавин. На твердых средах рост туберкулезных микобактерий появляется на 14-20 сутки в виде светло-кремового морщинистого или суховато-чешуйчатого налета, колонии с неровными краями (R-формы), по мере роста приобретают бородавчатый вид, напоминающий «цветную капусту».
1. Среда Левенштейн-Йенсена содержит суспензию свежих куриных яиц, глицерин, аспарагин, крахмал, минеральные соли, раствор малахитовой зелени. Свертывают среду в пробирках в наклонном положении при 85°С 30-45 минут.
2. Среда Финна II содержит суспензию свежих куриных яиц, глицерин, натрия глутамат, минеральные соли, раствор малахитовой зелени. Свертывают среду по 4-5 мл в пробирках в наклонном положении при 85°С 30-45 минут.
3. Картофельно-глицериновая среда. Куски тщательно вымытого сырого картофеля вымачивают сутки в растворе бикарбоната натрия, а затем 2 суток в 6% растворе глицерина. Кладут приготовленные куски картофеля в широкие пробирки или пробирки с перетяжкой, наливают немного раствора глицерина, стерилизуют.
4. Среда Сотона — жидкая синтетическая среда содержит аспарагин, глицерин, лимонную кислоту, гидрофосфат калия, сульфат магния, дигидрофосфат натрия, цитрат аммиачного железа.
6. Антигенная структура
Микобактерии туберкулеза имеют сложный и мозаичный набор антигенов. Вирулентность туберкулезных микобактерии в значительной степени обусловлена строением их трехслойных клеточных стенок, представленных жирными кислотами, восками, сульфолипидами, а главное — миколовыми кислотами и их производными. Миколовые кислоты обуславливают кислотоустойчивость микобактерии, участвуют в формировании комплекса пептидогликан-арабиногалактат-миколовая кислота. Этот комплекс образует прочный каркас клеточной стенки микобактерии. При нахождении микобактерии внутри клеток (они являются факультативными внутриклеточными паразитами) они покрываются защитным восковым налетом. У микобактерии обнаружена полисахаридная микрокапсула.
|
|
МБТ выделяют токсины и эндотоксин.
7. Биохимические свойстваМикобактерии туберкулеза имеют достаточно выраженную биохимическую активность. Ферменты эстераза и липаза расщепляют жиры; дегидраза — органические кислоты, в том числе аминокислоты; уреаза — мочевину, перигалоза — углеводы, каталаза — переоксид водорода; протеолитические ферменты (протеаза) — белок. Микобактерии ферментируют алкоголь, глицерин и многочисленные углеводы, лецитин, фосфатиды. У молодых культур микобактерий туберкулеза сильно выражены редуцирующие свойства, что, в частности, проявляется в их способности восстанавливать теллурит.
8. Факторы патогенности
А. Липидные фракции, входящие в состав клеточной стенки.
1. Корд-фактор — основной фактор патогенности. Это токсический гликолипид — эфир трегалозы и 2-х остатков миколовой кислоты (трегалоза-6,6-димиколат). Корд-фактор является фактором адгезии и колонизации, антифагоцитарным фактором, оказывает токсическое действие на митохондрии после проникновения в клетки хозяина, нарушает окислительные процессы в тканях. Корд-фактор содержат только вирулентные бактерии. Он расположен на поверхности клеточной стенки туберкулезных микобактерий, способствуя их гидрофобности, тесному склеиванию между собой, расположению в виде "жгутов". Выявляется при микрокультивировании по методу Прайса.
2. Воск Д — пептидогликолипид, содержащий миколовые кислоты, является антифагоцитарным фактором.
3. Сульфолипиды — располагаются в наружном слое клеточной стенки и в сочетании с димикоцерозат-фтиоцеролом (воск С) рассматриваются как фактор патогенности, так как способствует выживанию микобактерий внутри макрофагов, угнетают выделение лизосомальных ферментов.
4. Ацетонрастворимые липиды — усиливают иммунодепрессивные свойства микобактерий, при участии туберкулина способны модифицировать мембраны клеток организма таким образом, что иммунные силы организма принимают эти клетки за инфицированные и разрушают их (вместо того, чтобы направлять свое действие на инфицированные туберкулезными микобактериями клетки).
Б. Белковые факторы микобактерий туберкулеза.
5. Туберкулин — комплекс веществ, высвобождающихся при распаде туберкулезных микобактерий. Туберкулин не токсичен для здоровых людей. Он состоит из нескольких белковых фракций и содержит высокомолекулярные полисахариды. Это основной антиген, против которого направлен иммунный ответ инфицированного организма. Туберкулин обладает выраженными свойствами аллергена и токсичен только для инфицированных и больных туберкулезом людей и животных, у которых развилось состояние гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), как форма клеточного иммунного ответа. По своим антигенным свойствам туберкулин имеет сходство с антигенами главного комплекса гистосовместимости человека (HLA). Это сходство у разных людей выражено в разной степени. Чем такое сходство больше, тем более человек восприимчив к туберкулезной инфекции, тем менее выражен иммунный ответ, ГЗТ не развивается. Таким образом, имеется генетическая предрасположенность к туберкулезной инфекции и ее хроническому течению.
|
|
9. Патогенез
В патогенезе заболевания различают два периода: первичный и вторичный. Туберкулезные микобактерий проникают аэрогенным путем в дыхательный тракт, вплоть до альвеол, где они фагоцитируются альвеолярными макрофагами, в которых долго остаются жизнеспособными. Незавершенный фагоцитоз связан с наличием у микобактерий антифагоцитарных факторов. Основной из них — корд-фактор, который повреждает мембраны митохондрий макрофагов, нарушает процесс слияния фагосом с лизосомами, а также оказывает токсическое действие на полиморфноядерные фагоциты. Таким образом, часто первая линия защиты — фагоцитоз — оказывается несостоятельной и развивается первичный туберкулез. Он характеризуется формированием специфического туберкулезного воспалительного очага или мелких очажков — туберкулезных гранулем, имеющих сходное строение. Воспаление распространяется на отходящие лимфатические пути и региональный лимфатический узел, образуя первичный комплекс: гранулематозный воспалительный очаг + лимфангоит + лимфаденит. Воспалительный туберкулезный очаг (гранулема) содержит характерные элементы: в центре формируется творожистый некроз, окруженный эпителиоидными клетками (образуются из гистиоцитов и макрофагов) и клетками Пирогова-Лангерганса. (образующиеся из эпителиоидных клеток при их слиянии или при пролиферации макрофагов). Туберкулезные микобактерии находятся в воспалительном очаге как внеклеточно, так и внутри клеток. Очаг (гранулема) содержит также лимфоидные клетки и нейтрофилы, располагающиеся ближе к периферии. При заживлении воспалительного очага творожистые массы кальцинируются, вокруг очага образуется капсула из соединительной ткани, но внутри могут остаться жизнеспособные микобактерий, часто в виде L-форм. Такие зажившие очаги называются очагами Гона. Они формируются в легочной ткани и внутригрудных лимфоузлах. На этом первичный период может закончиться, но бывает и менее благоприятное течение. Воспалительные очаги в легких и лимфоузлах могут приобретать более распространенный характер, захватывать бронхи и плевру. Вследствие лимфо-и гематогенного заноса возбудителей в другие ткани и органы в них тоже возможно формирование постпервичных гранулематозных очагов. При достаточной напряженности иммунитета первичный период часто заканчивается клиническим выздоровлением и заболевание больше не возобновляется. Этому способствует своевременно проведенная, полноценная химиотерапия.
Реже отмечается возврат болезни с развитием вторичного туберкулеза. Вторичный период легочного туберкулеза может возникать через различные сроки после первичного туберкулеза и рассматривается как эндогенная инфекция. При этом происходит реактивация старых очагов на фоне сниженного иммунитета. Преимущественно заболевают люди зрелого и пожилого возраста. Для вторичного туберкулеза характерно хроническое волнообразное течение болезни с периодами обострения и улучшения состояния. При отсутствии или недостаточности лечения развиваются множественные воспалительные очаги в легких, бронхах, внутригрудных лимфоузлах, в процесс может вовлекаться плевра.
10. Иммунитет
Человек обладает определенной естественной резистентностью к туберкулезной инфекции. Часто возбудители туберкулеза, попав в организм еще в детском возрасте, не вызывают видимых проявлений инфекции, за исключением виража туберкулиновой пробы. Тем не менее, возникает приобретенный иммунитет, развивается ГЗТ. Сходная картина наблюдается и после иммунизации живой вакциной BCG /БЦЖ.
Иммунитет при туберкулезе носит преимущественно клеточный характер, имеют значение и антитела. Фагоцитоз, ГЗТ и антитела осуществляют комплексное защитное действие. Каждый из этих механизмов в отдельности не может обеспечить состояние иммунитета. Фагоцитоз возбудителей, осуществляемый макрофагами, является незавершенным. С развитием ГЗТ и появлением специфических антител эффективность фагоцитоза повышается. Иммунные лимфоциты также участвуют в разрушении туберкулезных микобактерий: Т-лимфоциты при участии белков главной системы гистосовместимости класса I распознают клетки, инфицированные микобактериями туберкулеза, атакуют и разрушают их.
Иммунитет при туберкулезе считается нестерильным, т.е. для поддержания состояния иммунитета необходимо присутствие живых туберкулезных микобактерий (вирулентных или вакцинного штамма BCG).
11. Методы лабораторной диагностики
Применяют микроскопический, бактериологический (основной), биологический, серологический методы, кожные аллергические пробы, ПЦР.
Исследуемые материалы многообразны и зависят от локализации туберкулезных поражений, а именно: мокрота, бронхо-легочные аспираты, плевральная жидкость, ликвор, моча, костный мозг, гной, кровь и др. В данном пособии лабораторная диагностика разбирается на примере исследования мокроты.
А. Микроскопическое исследование является предварительным, так как не дает возможности надежно дифференцировать возбудителей туберкулеза от других микобактерий. Существует несколько вариантов микроскопического исследования.
Прямая микроскопия исследуемого материала. Готовят мазки, растирая гнойный комочек мокроты между предметными стеклами, и окрашивают их по способу Циля-Нильсена. При микроскопии хорошо видны рубиново-красные кислотоустойчивые микобактерии на общем голубом фоне мокроты, некислотоустойчивые бактерии и форменные элементы имеют синий цвет. Для положительного заключения необходимо просмотреть 100 полей зрения, указав количество обнаруженных в них кислотоустойчивых бактерий. Прямая микроскопия — это сравнительно малочувствительный метод, позволяющий обнаружить микобактерии при их содержании в мокроте не менее 100000 клеток/мл.
Непрямая микроскопия предварительно обогащенного материала. Методы обогащения основаны на принципе извлечения микобактерии из мокроты и их концентрации в малом объеме.
а) Гомогенизация. В банку с мокротой, собранной в течение суток, добавляют 1 % раствор NaOH и энергично встряхивают в шюттель-аппарате. Гомогенизированную мокроту центрифугируют при 3000 об/мин, осадок нейтрализуют, добавив 1 -2 капли 10% раствора НСl. Мазки из осадка окрашивают по Цилю-Нильсену.
б) Флотация. Гомогенизированную мокроту помещают в колбу, добавляют 1-2 мл ксилола (или бензола) и встряхивают в течение 10 минут, доливают дистиллированную воду до горлышка колбы и дают отстояться. В горлышке колбы образуется сливкообразный слой, состоящий из всплывших мельчайших капелек ксилола с сорбированными на них микобактериями. Из этого слоя готовят мазки на предметном стекле путем повторного наслаивания и окрашивают их по Цилю-Нильсену.
Методы обогащения повышают вероятность обнаружения микобактерии на 10%.
Люминесцентная микроскопия. Основана на способности липидов микобактерий поглощать люминесцентные красители и светиться в люминесцентном микроскопе. Мазки, приготовленные из осадка гомогенизированной мокроты (или флотационные мазки), окрашивают водным раствором флюоресцентных красителей — ауромин + родамин С — и микроскопируют в люминесцентном микроскопе с объективом х40, х90, х100. Туберкулезные микобактерии светятся золотисто-желтым светом на темно-зеленом фоне, нетуберкулезные микобактерии дают зеленое свечение. Люминесцентная микроскопия повышает вероятность выявления микобактерии на 17%, т.е. наиболее чувствительна из микроскопических методов.
Б. Микрокультивирование — метод Прайса. Ускоренный метод, сочетающий микроскопическое исследование с элементами бактериологического метода (предварительное микрокультивирование). Дает возможность выявить туберкулезные микобактерии при их малом содержании, а также наличие у них корд-фактора и тем самым доказать их вирулентность. Этапы микрокультивирования микобактерий туберкулеза по методу Прайса:
1. приготовление мазка из осадка (центрифугата) гомогенизированной мокроты или флотационного слоя;
2. обработка мазков серной кислотой для уничтожения посторонней микрофлоры;
3. промывают мазки стерильной дистиллированной водой;
4. инкубация нескольких стекол с мазками в пробирке с жидкой синтетической питательной средой (или разведенной цитратной кровью);
5. ежедневное окрашивание по одному мазку способом Циля-Нильсена.
При проведении иммерсионной микроскопии вирулентные туберкулезные микобактерии, содержащие корд-фактор, образуют микроколонии из тесно склеенных между собой рубиново-красных палочек в виде изогнутых «жгутов» или «кос». Микроколонии невирулентных туберкулезных микобактерии представляют собой беспорядочные рыхлые скопления бактериальных клеток.
В. Бактериологическое исследование является основным методом, позволяющим получить чистую культуру возбудителя туберкулеза, идентифицировать ее и определить лекарственную устойчивость (степень ее чувствительности) к химиотерапевтическим противотуберкулезным препаратам. Бактериологическим методом удается выделять микобактерий при их концентрации от 20-100 живых бактерий в 1 мл клинического материала. Основной недостаток — длительность исследования.
Исследуемый материал подвергают предварительной обработке (обогащению) для концентрации микобактерий и уничтожения посторонней микрофлоры. Мокроту обрабатывают щелочью (2% раствор NaCl) или кислотой (10% раствор H2SO4) подвергая встряхиванию, затем центрифугируют. Полученный осадок нейтрализуют и засевают в несколько пробирок с яичной средой Левенштейна-Йенсена. Используют и другие среды — яичную среду Финна II, картофельно-глицериновую, жидкую среду Сотона. Засеянные пробирки плотно укупоривают во избежание высыхания и инкубируют при 37°С до 2-3 месяцев, еженедельно просматривая. Видимый рост появляется, начиная с 10-12-14 дней и позже.
Ниациновая проба — ценный тест, с помощью которого M.tuberculosis дифференцируют от M.bovis и нетуберкулезных микобактерий. Только M.tuberculosis способны синтезировать никотиновую кислоту (ниацин) при культивировании на яичных средах. Для выявления ниацина к выросшей культуре добавляют растворы 10% цианистого бромида и 4% анилина. В положительном случае появляется ярко-желтое окрашивание.
Кроме того, у чистой культуры изучают скорость роста, образование пигмента (на свету или в темноте), способность к росту при 20-25°С и к росту на простых питательных средах, наличие каталазы и пероксидазной активности и некоторые другие биологические пробы. Эти пробы позволяют дифференцировать возбудителей туберкулеза.
У выделенных культур туберкулезных микобактерий в обязательном порядке определяют степень лекарственной устойчивости к противотуберкулезным химиопрепаратам. Для этой цели культуру засевают в пробирки со средой Левенштейна-Йенсена, в которые перед свертыванием были внесены различные концентрации химиопрепаратов. Окончательную оценку проводят после 3-х недель инкубации. Учитывают отсутствие роста или степень его интенсивности в присутствии различных концентраций химиопрепаратов. Полученные результаты используют для назначения рациональной химиотерапии.
Г. Биологический метод в настоящее время применяют редко в диагностике туберкулеза легких, чаще всего при диагностике туберкулеза почек. Материалом от больного заражают лабораторных животных (морских свинок, чувствительных к M.tuberculosis, кроликов, восприимчивых к M.bovis), Наблюдают за животными в течение 1-2 месяцев до их гибели. С 5-10 дня после заражения можно исследовать пунктат лимфатических узлов.
Д. Серологический метод проводят для выявления антител в сыворотках больных туберкулезом или микобактериозом, а также для обнаружения антигенов микобактерий в исследуемом материале. С этой целью используют различные серологические реакции, такие как РСК, РИГА, РИА, ИФА.
Е. Кожно-аллергическая проба (туберкулинодиагностика) выявляет ГЗТ, развивающуюся у вакцинированных вакциной БЦЖ, инфицированных и больных туберкулезом. Осуществляется с помощью препаратов туберкулина, который вводят накожно или внутрикожно.
Проба Манту — внутрикожная проба — применяется как основной метод туберкулинодиагностики при массовых ежегодных обследованиях. Ее назначение:
- отбор контингентов лиц для ревакцинации БЦЖ;
- перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяцев и более;
- для диагностики туберкулеза, в том числе для раннего выявления начальных и локальных форм туберкулеза у детей и подростков;
- для определения инфицирования микобактериями туберкулеза.
При постановке пробы Манту туберкулин вводят на внутреннюю поверхность предплечья строго внутрикожно. Учитывают реакцию через 72 часа. Гиперемия учитывается только в случае отсутствия инфильтрата.
Проба Манту считается отрицательной при наличии только уколочной реакции (0-1 мм), сомнительной при гиперемии без папулы или наличии папулы диаметром 2-4 мм; положительной — при папуле диаметром 5 мм и более.
12. Лечение и профилактика
Специфическая профилактика осуществляется вакциной БЦЖ (BCG — Bacillus Calmette-Guérin). Вакцина БЦЖ и БЦЖ-М (со сниженной антигенной нагрузкой) содержит живые, ослабленные микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5% растворе натрия глютамината. Вакцина была получена А.Кальметтом и М.Гереном из штамма M.bovis длительным пассированием (230 пересевов в течение 13 лет) на картофельно-глицериновой среде с добавлением желчи (метод аттенуации). Штамм сохранил остаточную вирулентность.
Вакцинацию проводят всем новорожденным на 5-6 день в роддоме внутрикожно. Ревакцинацию проводят в 7 лет и далее с интервалом в 5 лет до 30 летнего возраста при отрицательных туберкулиновых пробах.
Лечение туберкулеза проводится химиопрепаратами (антибиотиками и синтетическими препаратами). Их подразделяют на препараты первого ряда (изониазид, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид, рифампицин и др.) и альтернативные (канамицин, циклосерин, ПАСК, этионамид и др.)
Возбудители дифтерии
1. Классификация и таксономия
Дифтерия — острое инфекционное заболевание, характеризующееся фибринозным воспалением на месте входных ворот (чаще всего глотки) и тяжелой интоксикацией организма с преимущественным поражением сердца, почек и нервной системы.
Возбудителем дифтерии является Corynebacterium diphtheriae, который относится к домену Bacteria, типу Actinomycetеae, порядку Actinomycetales, классу Actinobacteria, семейству Corynebacteriaceae, отделу Firmicutes, роду Corynebacterium (старое название BL — бацилла Леффлера).
2. Нозологические формы
Дифтерия как заболевание выделена в самостоятельную нозологическую форму.
Клиническая классификация дифтерии подразделяет заболевание на следующие формы с вариантами течения заболевания:
1. Дифтерия ротоглотки: дифтерия ротоглотки локализованная с катаральным, островчатым и плёнчатым вариантами; дифтерия ротоглотки распространённая; дифтерия ротоглотки субтоксическая; дифтерия ротоглотки токсическая (I, II и III степеней); дифтерия ротоглотки гипертоксическая.
2. Дифтерийный круп: дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный); дифтерия гортани и трахеи (круп распространённый); дифтерия гортани, трахеи и бронхов (нисходящий круп).
3. Дифтерия носа.
4. Дифтерия половых органов.
5. Дифтерия глаз.
6. Дифтерия кожи.
7. Комбинированные формы с одновременным поражением нескольких органов.
3. Эпидемиология и пути передачи
Источником инфекции при дифтерии является человек (больной, реконвалесцент, бактерионоситель); наибольшую эпидемическую опасность представляют больные лица. Реконвалесценты выделяют дифтерийную палочку в течение 15-20 суток. Основной путь передачи дифтерийной палочки — воздушно-капельный; также возможно заражение через предметы, используемые больным, и инфицированные пищевые продукты (обычно молоко).
4. Морфология и тинкториальные свойства
Возбудитель дифтерии Corynebacterium diphtheriae — это палочки, с колбовидными вздутиями на концах, что придает микробу сходство с булавой, длинной 1-6 мкм, толщиной 0,3-0,8 мкм. Отличительные признаки: наличие включений волютина на концах клеток (тельца Бабеша-Эрнета) и расположение бактерий в микропрепарате под углом — в виде латинских букв V, Y, L, «растопыренных пальцев». Живые микробы неподвижны, жгутиков не имеют, спор не образуют, характеризуются наличием пили и микрокапсулы. Грамположительны.
У Corynebacterium diphtheriae выделяют три биовара — gravis, mitis и intermedius. Бактерии биовара дифтерии gravis — короткие неправильной формы, с небольшим количеством метахроматических гранул. Биовар дифтерии mitis образуют длинные изогнутые полиморфные палочки, содержащие много волютиновых зёрен (тельца Бабеша-Эрнста). Бактерии биовара дифтерии inmtermedius наиболее крупные, с бочковидными очертаниями; для них характерны поперечные перегородки, разделяющие клетку на несколько сегментов. В настоящее время биовар дифтерии intermedius относят в группу gravis.
5. Питательные среды и культуральные свойства
Бактерии хорошо развиваются при свободном доступе кислорода, при температуре от 15 до 40ºС. Могут расти на обычных питательных средах, но лучше и с характерной морфологией развиваются на средах, содержащих кровь или сыворотку любого вида животного.
Среды должны содержать в качестве источников азота аминокислоты: β-аланин, цистин, метионин, валин и др. Дифтерийная палочка способна восстанавливать металлический теллур из его солей. Теллурит калия является ингибитором микрофлоры, встречающейся в зеве.
1. Кровяной теллуритовый агар (КТА) состоит из питательного агара, 2% раствора теллурита калия и дефибринированной или гемолизированной лошадиной или бычьей крови (10%). Колонии C.diphtheriae появляются через 18-24 часа черного цвета или серого с черным центром.
2. Среда Клауберга II состоит из питательного агара, 2% раствора теллурита калия, глицерина, гемолизированной крови. Через 24 часа вырастают матово-черные, неслившиеся плоские колонии, Через 48-72 часа возможна их дифференциация на биотипы. Тип gravis образует серовато-черные колонии с несколько изрезанными краями, колонии типа mitis растут в виде мелких блестящих серовато-черных колоний с ровными краями.
3. Свернутая сыворотка — среда Ру — представляет собой чистую сыворотку крови любого происхождения. Ее разливают по 3 мл в пробирки и в наклонном положении пробирки нагревают в течение 1 часа при 80°С для свертывания. Колонии на среде Ру вырастают через 12-18 часов мелкие, диаметром 0,5-1,0 мм, круглые, суховатые, кремово-желтого цвета, не сливающиеся даже при сплошном посева.
6. Антигенная структура
Дифтерийные бактерии имеют довольно сложную антигенную структуру и серологически неоднородны. Выделяют О-и К-антигены. Полисахаридные компоненты О-антигенов клеточной стенки обладают межродовыми свойствами, обусловливая неспецифические перекрестные реакции с микобактериями, актиномицетами (нокардиями). Поверхностные К-антигены — капсульные белки, обладают видовой специфичностью и иммуногенностью.
7. Биохимические свойства
Дифтерийная палочка вырабатывает кислоту без газообразования в средах с глюкозой, мальтозой и галактозой, но не с лактозой, сахарозой и маннитом. Сбраживание крахмала и гликогена считают характерной особенностью типа gravis. Многие штаммы дают гемолиз на кровяном агаре и лизируют эритроциты, добавленные к культуре.
Дифтерию вызывают только токсичные штаммы, обладающие способностью продуцировать экзотоксины. Степень токсичности дифтерийных микробовможет быть различной. Единицей измерения силы токсина служит минимальная смертельная доза (DLM) — наименьшее количество токсина, убивающее морскую свинку массой 250 г в течение 3-4 суток. Кроме экзотоксина дифтерийная палочка продуцирует дермонекротоксин, гемолизин, нейраминидазу и гиалуронидазу.
Синтез дифтерийного токсина микробными клетками детерминирован специальным геном tox, локализующимся в ДНК лизогенного фага. Токсин продуцируют крупных размеров особи возбудителя, в которых отмечается спонтанная продукция фага. Генетические структуры, управляющие синтезом дифтерийного токсина, функционируют независимо от всех органоидов, обеспечивающих жизнедеятельность микробов. В связи с этим коринебактерии могут терять ген tox, и, собственно, патогенные свойства.
8. Факторы патогенности
1. Факторы адгезии и колонизации, которые до настоящего времени не идентифицированы. Возможно, эти функции выполняют: пили, микрокапсула, компоненты клеточной стенки, с помощью которых C.diphtheriae прикрепляются к эпителиоцитам слизистой и колонизируют их.
2. Инвазивные свойства связаны с гиалуронидазой, нейраминидазой и гемолизином, которые участвуют в развитии некротических процессов слизистой оболочки и разжижении основного вещества соединительной ткани.
3. Дифтерийный токсин (гистотоксин) — основной фактор патогенности. Подобно многим бактериальным токсинам, он состоит из фрагментов А и В, выполняющих, соответственно ферментативную и рецепторную функции. Фрагмент В связывается с белковыми рецепторами на клетке-мишени, способствуя проникновению в нее фрагмента А, который обладает НАД-гликогидролазной и АДФ-рибозилтрансферазной активностью. Действуя внутриклеточно, фрагмент А расщепляет НАД и инактивирует фактор элонгации-2, который отвечает за построение пептидных цепей на рибосомах в эукариотических клетках. В результате прекращается биосинтез белка и наступает гибель клеток.
4. Корд-фактор (димиколат трегалозы) нарушает процессы дыхания в митохондриях эукариотических клеток, прежде всего в фагоцитах, обладает антифагоцитарной активностью.
9. Патогенез
Входные ворота инфекции — слизистые оболочки носоглотки, гортани, в редких случаях слизистая оболочка глаза, поврежденная кожа. В подавляющем большинстве случаев входными воротами является слизистая оболочка глотки и развивается дифтерия зева. При дифтерии зева процесс может распространиться на нижележащие дыхательные пути или пойти вверх, поражая слизистые оболочки носа и среднего уха. В зависимости от тяжести заболевания, различают три формы этой инфекции: локализованную, распространенную и токсическую.
C.diphtheriae прикрепляются к поверхности эпителия миндалин и окружающих тканей мягкого неба (адгезия) и, колонизируя эту область, продуцируют дифтерийный гистотоксин и другие факторы патогенности, что приводит к развитию фибринозно-некротического фарингита и общей интоксикации организма больного.
Дифтерийный токсин вызывает гибель клеток эпителия, подавляет фагоцитоз, повреждает эндотелий сосудов субэпителиальной ткани. Происходит обильная экссудация плазмы на поверхность некротизированного эпителия, где содержащийся в плазме фибриноген превращается в фибрин. Образуется толстая серовато-белая пленка (псевдомембрана), тесно спаянная с подлежащей тканью. Такой тип воспаления называют дифтеритическим. Пленка состоит из сгустков фибрина, некротизированной ткани, содержит множества дифтерийных бактерий, которые здесь защищены от воздействий факторов иммунитета и имеют прекрасные условия для размножения и выработки токсина.
Развитию процессов некротизации эпителия способствуют ферменты, вырабатываемые C.diphtheriae.
10. Иммунитет
Иммунитет после перенесенной дифтерии отличается значительной стойкостью, носит преимущественно антитоксический характер. В последнее время уделяется внимание и антибактериальному иммунитету, его роли в предотвращении развития инфекции на начальном этапе и в противодействии формированию бактерионосительства.
11. Методы л
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰)...
Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...
Особенности сооружения опор в сложных условиях: Сооружение ВЛ в районах с суровыми климатическими и тяжелыми геологическими условиями...
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!