Эталон решения ситуационных задач

ЗАДАЧИ № 1

Выделены следующие синдромы:

1. Болевой синдром. В него входят симптомы:

– Боли в эпигастрии, возникающие через 3-4 часа после еды, иногда ночью и при длительном голодании; боли стихают после приема пищи и после рвоты.

– Пальпаторно - болезненность в области эпигастрия несколько вправо от срединной линии.

Патогенез: данная локализация и суточный ритм болей указывают на вовлечение двенадцатиперстной кишки (ДПК) в патологический процесс. На основании условий задачи боли являются висцеральными и вероятнее всего связаны с непосредственным раздражением язвы активным желудочным соком (боли поздние, «голодные», ночные). Прием пищи облегчает боль, так как пища становится буфером желудочного сока и меньшее его количество контактирует с поверхностью язвы в ДПК. При рвоте боль стихает непосредственно за счет эвакуации наружу избытка желудочного сока, в результате также меньшее его количество контактирует с поверхностью язвы.

2. Синдром желудочной диспепсии (по типу ацидизма).

– Изжога;

– Тошнота;

– Рвота на высоте болей.

– Уровень рН в теле желудка равен 0,7

Патогенез: изжога это раздражение слизистой пищевода кислым содержимым, возникает вследствие дисфункции кардиального жома. Рвота на высоте болей – защитный рефлекторный акт, направленный на эвакуацию наружу причинного фактора, вызвавшего боль, в данном случае – избытка желудочного сока. Тошнота – ощущение, часто предшествующее рвоте. Уровень рН в теле желудка равный 0,7 указывает на повышенную кислотообразующуюфункцию желудка.

3. Синдром астено-вегетативный.

– Раздражительность;

– Эмоциональная лабильность;

– Влажность ладоней;

– Повышенная потливость.

Патогенез: данные симптомы свидетельствуют о дисфункции вегетативной нервной системы, в частности, преобладания ее парасимпатического отдела. Это ведет к усилению желудочной секреции (прямое влияние n.Vagus на обкладочные клетки желудка), повышению тонуса и перистальтики желудка, желудочно-дуоденальному рефлюксу и забросу кислого содержимого в ДПК. Слизистая ДПК не способна длительно противостоять действию активного желудочного сока и возникает «самопереваривание» ее ослабленного участка.

4. Синдром клинико-анамнестический.

– Болен 2 месяца (говорит об остроте процесса);

– Связь заболевания с нерегулярным питанием, нервным перенапряжением.

Предварительный диагноз:

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная.

План обследования, ожидаемые результаты:

1. ФГДС – является наиболее надежным методом диагностики язвенной болезни. Вероятнее всего в данном случае будет обнаружен язвенный дефект в ДПК. При обнаружении язвенного дефекта эндоскопически остальные методы имеют вспомогательное значение.

2. R-контрастное исследование. Вероятнее всего в данном случае будет обнаружен рентгенологический симптом «ниши» в ДПК. Выявление изъязвления этим методом составляет 70-80%. Его необходимо обязательно применять при наличии дополнительных симптомов, указывающих на нарушение эвакуации пищи, стеноз привратника, при подозрении на опухолевое поражение, дивертикулез, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Исследование кислотообразующей функции желудка.

Желудочное зондирование: вероятнее всего в данном случае будет увеличен объем желудочного сока натощак, значительно увеличена кислотная продукция как в базальную, так и в стимулированную фазы секреции.

4. Диагностика хеликобактерной инфекции тем или иным методом (цитологический, уреазный, иммунохимический, биологический). При обнаружении H.pylori необходимо провести эрадикационную терапию.

5. Копрограмма. Позволяет диагностировать проявления синдрома кишечной диспепсии, выявить скрытое внутреннее кровотечение (реакция Грегерсена). Вероятнее всего в данном случае отклонений по копрограмме не будет; реакция Грегерсена может быть как положительной, так и отрицательной.

План лечения:

В процессе лечения язвенной болезни необходимо достичь следующих целей:

1. В острый период (при наличии открытой язвы):

– Диета (дробное питание с механическим, химическим, физическим щажением) – №1.

– Эрадикационная терапия (направлена на ликвидацию Hp). Используются различные схемы, наибольшая эффективность достигается комбинацией из 3-4 препаратов в течение 1-2 недель, например:

Амоксициллин + Метронидазол + Де-Нол + Омепразол.

– Обволакивающие, вяжущие препараты, например Де-Нол.

– Прокинетики, нормализующие работу сфинктеров: Метоклопрамид (Церукал).

– Препараты, улучшающие регенерацию слизистой, например: Витамины В₁, В₆, Метилурацил.

2. В стадии стойкой ремиссии: санаторно-курортное лечение на курортах с гастроэнтерологическим профилем (например санаторий Нижне-Ивкино).

3. Профилактика обострений:

· Противорецидивная терапия – проводится для профилактики обострений весной и осенью в течение 1-2 месяцев, например: омепразол 20 мг (по 1 таб. на ночь в течение всего октября и апреля);

· Исключение нервно-психического перенапряжения;

· Ограничение в диете жирных, жареных, острых блюд.