Алгоритм специального акушерского обследования в ранние сроки беременности

1. Укладывание женщины на спину с согнутыми ногами и отведенными бедрами в гинекологическое кресло после опорожнения мочевого пузыря.

2.Подготовка рук врача: надевание стерильных резиновых перчаток.

3.Подготовка поля: не проводится.

 

№	Действие, основные получаемые данные	В норме	При наиболее частой патологии	Наиболее вероятная причина патологическо­го симптома
4.	Осмотр наружных половых органов - Характер оволосения	По женскому типу - только лобок	По мужскому типу - выше лобка до пупка, внутренняя поверхность бедер и более	Нарушение баланса половых гормонов в сторону повышения андрогенов
	- Состояние половой щели	Плотное смыкание срамных губ (щель закрыта)	Зияние щели	Недостаточность луковично-пещеристых мышц и (или) недостаточность мышц тазового дна
	- Симметрия половых губ	Симметричны	Асимметричны	Киста бартолиниевой железы с одной стороны (бартолинит), рубцовая деформация, опухоль
	- Состояние кожи	Гладкая, пигментирована, больше на малых губах	Гиперемия, припухлости, петехии, участки депигментации, язвы, фурункулы, разрастания тканей	Воспаления лейкоплакия, папилломы, кондиломы, опухоли
5.	- Осмотр преддверия влагалища после разведения срамных губ пальцами или зеркалами	Слизистая оболочка гладкая, влажная, бледно-розовая, выводные протоки парауретральных и бартолиниевых желез почти незаметны, выделения не видны	Синюшность слизистой. Гиперемия слизистой, гнойные выделения из парауретральных желез, слизистой уретры, влагалища, множественные мелкие разрастания тканей	Беременность, опухоли. Вестибулит, уретрит, чаще гонорейной этиологии, гнойный кольпит, остроконечные кондиломы
6.	Осмотр влагал иша и шейки матки зеркалами
	- Слизистая	Розовая, складчатая, влажная	Красная, отечная, синюшная	Кольпит, беременность, венозный застой в малом тазу (опухоль малого таза)
	- Влагалищная часть шейки матки	Розовая, гладкая	Синюшная, мелкие множественные разрастания слизистой	Беременность, опухоли малого таза, кондиломы влагалища
	- Наружный зев	Точечный у первобеременных, щелевидный у повторно-беременных	Мелкие кистевидные образования, деформация, асимметричное увеличение, гиперемированные участки, язва, белые пятна, из цервикального канала свисает эпителизированная ткань небольших размеров	Закупорка желёз, яички Нобота, старые разрывы, опухоль. Гипертрофия, шеечный аборт, опухоль, шеечная беремен­ность, эрозия, рак, сифилис, лейкоплакия, полип цервикального канала
	- Выделения (бели)	Молочного цвета необильные	Гнойные, творожистые, пенистые, стекловидные	Кольпит, бактериаль­ный вагиноз
7.	Пальцевое (одноручное) влагалищное исследование
	- Проходимость входа во влагалище	2 поперечника пальцев	3 и более пальцев	Недостаточность луковично-пещеристых мышц и мышц тазового дна
	- Складчатость слизистой	Выражена	Не выражена	Опущение стенок влагалища
	- Шейка матки	Влагалищная часть смещена кзади	Смещена кпереди или латерально	Образование воспалительное или бластоматозное, в малом тазу, фибромиомы матки
		Симметричная коническая у нерожавших	Равномерно увеличена	Гипертрофия
		Цилиндричес­кая у рожавших 3x2x2 см	Дефекты губ продольное асимметричное увеличение, дополнительная ткань у наружного зева	Старые разрывы. Рубцовая деформация, опухоли полип цервикального канала
		Наружный зев точечный у нерожавших, щелевидный - у рожавших	Канал шейки пропускает 1 п/п	Неполный аборт в раннем сроке беременности
8.	Бимануальное исследование (пальпация)
	- Сводов влагалища	Задний глубже переднего, боковые одинаковые, все - мягкие безболезнен­ные, с подвижной слизистой	Выпячивание и болезненность заднего свода, уплощение и уплотнение свода	Экссудат или кровь в прямокишечно-маточном углублении брюшной полости. Образование малого таза за соответствующим сводом
	- Тела матки	Надвлагалищная часть шейки матки расположена по оси таза	не по оси таза	образование воспалительно­го характера, опухоль
		На уровне II-III крестцовых позвонков	Ниже III кр. позвонка. Ниже входа во влагалище.	Опущение шейки матки. Полное выпадение шейки матки
		Между шейкой и телом матки угол открыт кпереди (anteflexio). Продольная ось матки смещена вперед от оси таза (anteversio)	Угол открыт кзади (retroflexio) или в бока (lateroflexio). Ось смещена кзади или в бока (retrolateroversio)	Аномалии подвешивающе­го аппарата матки, спаечные процессы, образования в малом тазу
	Величина	Длина 5-8 см, между углами -4-5 см спереди назад у дна - 3-4 см	Увеличение, изменение формы и консистенции	Беременность (признаки см. ниже), опухоли
		При беремен­ности до 12 недель диаметр в см соответ­ствует числу недели	Значительно меньше пред­полагаемого срока, больше	Замершая беременность (missed abortion) Пузырный занос (molla hydatidosa)
	Форма	Грушевидная	Округлая неправильная	Беременность, опухоли
	- Определение вероятных признаков беременности ранних сроков (рис 24)
	- Горвиц- Гегара	Пальцы рук встречаются в области перешейка почти без сопротивле­ния и болезнен­ности	Болезненность и (или) напряжение мышц	Угроза аборта (abortus immenens)
	- Клетчаточные пространства ма­лого таза	Мягкие безболезненные	Уплотненные неподвижные образования соответственно топографии пространств	Целлюлиты соответствующих названий (параметрит, пара вагинит, параректит и т.п.), злокачествен­ные опухоли (регионарные метастазы)
	Кости таза	Гладкие без экзостозов, с выраженной крестцовой впадиной, симметричной полостью	Невыраженная крестцовая впадина	Плоский таз
			Асимметрия полости	Кососмещенный таз
			Уменьшена емкость нижних отделов полости	Воронкообраз­ный таз
		Мыс крестца недостижим	Мыс достижим	Суженный таз
	Выделения	Слизеподобные молочного цвета, без запаха	Кровянистые яркие интенсивные	Кровотечение из интравеллезного пространства или вследствие травмы
			Кровянистые темные необильные (мажущиеся)	Начавшийся аборт, отслойка децидуальной оболочки при нарушенной эктопической беременности, кровоточащий полип, эрозия; рак шейки матки

Измерение таза беременной

Выполняют специальным инструментом — акушерским тазомером. Это циркуль с пуговчатыми браншами, изогнутыми вбок, и измерительной линейкой, градуированной в см. Бранши устанавливают в точ­ках измерения и результаты определяют по линейке. Поскольку не­посредственное измерение полости таза невозможно, акушеры определяют величины большого таза и возможные наружные малого, по которым судят о форме и величине малого таза (рис.25).

Размеры таза, определяемые акушером у беременных и рожениц (см. табл. 1).

Отклонение одного или более размеров на 1-2 см в обе стороны свидетельствует об аномалии костного таза.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки в ранние сроки беременности проводят наружным (трансабдоминальным) или влагалищ­ным (трансвагинальным) методом. Перед трансабдоминальным ис­следованием мочевой пузырь должен быть наполнен (не мочиться за 2-3 ч до обследования или дать выпить 500-700 мл воды за 30-60 мин до обследования).

 

Рис. 25. Определение размеров таза.

А — остистого Б — гребешкового, В — вертельного, Г, Д — поперечного выхода, Е — наружного прямого, Ж — внутреннего прямого (диагональная коньюгата)

 

№	Название	Точки измерения	Основной смысл определения
	Остистый 25-26 Dist spinarum	Передне-верхние ости крыльев обеих подвздошных костей	Ориентировочная оценка поперечного размера входа в малый таз
	Гребешковый 28-29 Dist cristarum	Наиболее латеральные точки гребней крыльев обеих подвздошных костей	Оценивают разницу с предыдущим размером, составляющую в нормальном тазу 3 см Уменьшение разницы на 1 см и более свидетельствует о неправильном развитии таза у девочки (чаще из-за рахита)
	Вертельный 30-31 Dist trochanterica	Большие вертелы обеих бедренных костей	Ориентировочная оценка поперечного размера широкой части полости малого таза
	Наружная прямая Баделока 20-21 Conjug diagonalis extern ae Badeloqui	Середина верхнего края симфиза и ямка под острым отростком пятого поясничного позвонка	Ориентировочное определение истинной конъюгаты (прямого размера входа в малый таз), для чего от величины наружной прямой Баделока вычитают 9-10 см
	Косые наруж­ные Левре 20-21 Conjug diagonales extern ae Lev re	Между задне-верхней остью крыльев и одной подвздошной кости и передне-верхней остью крыла другой подвздошной кости с обеих сторон	Ориентировочная оценка симметрии таза при равенстве обеих размеров таз правильной формы. Различие более чем на 1 см свидетельствует о кососмещенном тазе
	Боковые Корнера по 15 см Conjug laterales Korner	Между верхними передними и верхнезадними остьями крыльев каждой подвздошной кости	Ориентировочная оценка симметрии таза при равенстве конъюгат таз симметричен. При разнице более чем в 1 см -асимметричен
	Прямой выход малого таза 11 + 1,5 Dimensio rectus exitus pelvis minor	Нижний край симфиза и верхушка копчика	Добавление 1,5 см к замеру связано с отклонением копчика кзади предлежащей частью плода
8.	Поперечный выход малого таза 10+1,5. Dimensio transversus pelvis minor	Внутренние поверхности седалищ­ных бугров (изме­ряют сантиметровой лентой)	Добавление 1,5 см выполняется за счет мягких тканей, покрывающих седалищные буфы в месте измерения. Прямой и поперечный размеры выхода уменьшаются при воронкообразном тазе
9.	Высота таза (размер Лосицкой) 11 Alta pelvis Losicky	Седалишный бугор и середина верхнего края лона	Увеличение высоты приводит к диагностике общеравномерно-суженного таза даже при остальных нормальных размерах (мужской таз)
10.	Вертикальный размер ромба Михаэлиса (размер Тридондани) Dimensio verticalis rhombus Michaelis Tridondani	Ямка под остистым отростком пятого крестцового позвонка, начало межъягодичной складки	Совпадает с величиной прямого размера входа в малый таз, уменьшение свидетельствует о плоском тазе
11.	Поперечный размер ромба Михаэлиса (размер Литцмана) Dimensio transversurs rhombus Michaelis Litzmani	Задне-верхние ости крыльев обеих подвздошных костей	Совпадает с вертикальным, так как в нормальном тазу ромб Михаэлиса приближается к квадрату. Уменьшение свидетельствует о поперечно-суженном тазе
12.	Лобковый угол 90-100°	От нижнего края симфиза по медиальным краям веток лобковых костей	Уменьшение угла свидетельствует о суженном или высоком (мужском) тазе
13.	Угол наклонения таза 55-60°	Угол между плос­костью входа в ма­лый таз и горизон­тальной плоскостью при стоячем поло­жении женщин	Отклонение угла в обе стороны затягивает течение родов из-за несовпадения осей плода и таза во время изгнания
14.	Внутренняя прямая (диаго­нальная) конъюгата 13	Нижний край лона - мыс крестца (в случае достижимости пальцами при внутреннем иссле­довании)	Ориентировочное определение истинной конъюгаты, для чего от величины косой отнимают 2 см.

Рис. 27. Определение лонного угла.

 

При УЗИ-обследовании обращают внимание на наличие плодно­го мешка в матке, размеры и их количество, наличие плода, подтвер­ждение жизненности плода — активные движения и сердцебиение, примерно оценивают возраст плода (фетометрия) (рис. 28).

При УЗИ в ранних сроках беременности (5-12 нед.), при нормальном ее течении, наблюдается:

5нед. беременности — плодный мешок внутри матки свободный от эхоструктур;

6нед. беременности — внутри плодного мешка иногда визуализируется эмбрион и определяется его сердцебиение;

7-9 нед. беременности — четко видно изображение эмбриона внутри плодного мешка и сердцебиение плода;

10 нед. беременности — можно отличить головку от туловища плода;

11-12 нед. беременности — становится возможным измерение крестцово-теменного размера (КТР) и бипариетального размера (БПР) головки плода для определения его гестационного возраста (числа недель беременности) (см. приложения 5 и 6)).

Некоторые ультразвуковые признаки могут указывать на патологию имплантации и развития плодного яйца:

1. Расположение плодного мешка, сердцебиение эмбриона вне матки (в области придатков), накопление жидкости в Дугласовом пространстве - ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ (пункция заднего свода; определение хорионического гонадотропина в моче; лапаротомия или операционная лапароскопия).

2.Отсутствие эмбриона в плодном мешке или отсутствие сердцебиения плода после 8-й нед. беременности (размер плодного яйца более 4 см), неправильный контур плодного яйца и его фрагментация - НЕСОСТОЯВШИЙСЯ АБОРТ (повторное обследование с недельным интервалом, выскабливание полости матки).

 

 

3.Плодный мешок и эмбрион не визуализируется, наблюдается большое число маленьких кист в полости матки — ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (показано выскабливание полости матки).

4.Внутри матки наблюдается несколько самостоятельных плодных мешков, 2 и более сердцебиений эмбрионов — МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.

5.Топические (локальные) сокращения матки продолжительностью от 10 мин и выше — УГРОЗА ВЫКИДЫША (использовать утероспазмолитики).