Локализация М-холинорецепторов, эффекты их возбуждения. М-холиномиметики. Фармакодинамические эффекты. Показания к применению. Использование в стоматологии.

Локализация М-холинорецепторов, эффекты их возбуждения. М-холиномиметики. Фармакодинамические эффекты. Показания к применению. Использование в стоматологии.

Локализация холинорецепторов н эффекты, возникающие при их возбуждении

Органы, функции	Эффект
Сердце Частота и сила сокращений Сосуды	Торможение до остановки Расширение
Бронхи Тонус мышц Секреция желез	Повышение (бронхоспазм) Усиление
Желудочно-кншечиый тракт Моторика Секреция	Усиление перистальтики Усиление
Желчный пузырь и протоки	Сокращение
Слюнные железы	Усиление секреции
Потовые»	Усиление секреции
Глаз Круговые мышцы радужки Цилиарные мышцы	Сокращение (сужение зрачка) Сокращение (спазм аккомодации)

Холинорецепторы разной локализации обладают неодинаковой чувствительностью к фармакологическим веществам. На этом основано выделение так называемых:

· мускариночувствительных холинорецепторов — м-холинорецепторы (мускарин — алкалоид из ряда ядовитых грибов, например мухоморов).

· никотиночувствительных холинорецепторов — н-холинорецепторы (никотин — алкалоид из листьев табака).

М-холинорецепторы расположены в постсинаптической мембране клеток эффекторных органов у окончаний постганглионарных холинергических (парасимпатических) волокон. Кроме того, они имеются на нейронах вегетативных ганглиев и в ЦНС — в коре головного мозга, ретикулярной формации). Установлена гетерогенность м-холинорецепторов разной локализации, что проявляется в их неодинаковой чувствительности к фармакологическим веществам.

 

Выделяют следующие виды м-холинорецепторов:

· м1-холинорецепторы в ЦНС и в вегетативных ганглиях (однако последние локализуются вне синапсов);

· м2-холинорецепторы — основной подтип м-холинорецепторов в сердце; некоторые пресинаптические м2-холинорецепторы снижают высвобождение ацетилхолина;

· м3-холинорепепторы — в гладких мышцах, в большинстве экзокринных желез;

· м4-холинорецепторы — в сердце, стенке легочных альвеол, ЦНС;

м5-холинорецепторы — в ЦНС, в слюнных железах, радужной оболочке, в мононуклеарных клетках крови.

Побочные эффекты М-холиномиметиков.

При местном применении:

1) головная боль

2) фолликулярный конъюнктивит, контактный дерматит век

3) сильное сужение зрачка

4) инъекция сосудов, ломота и тяжесть в глазу. При приеме внутрь:

1) тошнота, рвота

2) диарея или запор, гастралгия, нарушения пищеварения

3) озноб, усиление потоотделения

4) частое мочеиспускание

5) слезотечение, ринорея

6) нарушения зрения, головокружение, головная боль, приливы жара к лицу, повышение АД

Основные показания и противопоказания к применению М-холиномиметиков.

Показания:

· атония мочевого пузыря, связанная с нейрогенными расстройствами

· атония мускулатуры ЖКТ

· пониженный тонус и субинволюция матки, для остановки кровотечения в послеродовом периоде

· в качестве диагностического средства при рентгенологическом исследовании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

· для сужения зрачка и снижения внутриглазного давления при глаукоме или заболеваниях, приводящих к ней (тромбоз центральной вены сетчаткии т.д.)

· для сужения зрачка после инстилляции мидриатиков

· гипофункция слюнных желез, сопровождающаяся сухостью слизистой оболочки полости рта

Антихолинэстеразные средства. Классификация. Фармакодинамические эффекты. Показания к применению. Использование в стоматологии.

Антихолинэстеразные средства, обратимо или необратимо блокируя ацетилхолинэстеразу синапсов и псевдохолинэстеразу крови, вызывают накопление ацетилзолина, усиливают и пролонгируют его действие на М и Н-холинорецепторы.

Ацетилхолинэстераза в миллионы раз ускоряет спонтанный щелочной гидролиз ацетилхолина. Одна молекула фермента осуществляет гидролиз 6х10⁵ молекул ацетилхолина.

Холинэстераза имеет два активных центра - анионный (карбоксилглутаминовой кислоты) и эстеразный (имидазол гистидина и гидроксил серина). Катионная головка ацетилхолина уставнливает с анионным центром холинэстеразы ионную связь, что обеспечивает распознавание медиатором фермента. Для гидролиза необходима ковалентная связь карбонильного углерода ацетилхолина с гидроксилом эстеразного центра.

Миорелаксанты. Классификация по механизму действия. Классификация по длительности действия. Применение. Побочные эффекты. Антидот и механизм его действия при передозировке антидеполяризующих миорелаксантов.

МИОРЕЛАКСАНТЫ (КУРАРЕПОДОБНЫЕ СРЕДСТВА)

Миорелаксанты, избирательно воздействуя на Н-холинорецепторы нервно-мышечных синапсов, вызывают обратимый паралич скелет­ной мускулатуры. Препараты этой группы используют в анестезиоло­гии.

Кураре - стрельный яд индейцев Ориноко и Амазонки, смесь соков и экстрактов деревьев Strychnos toxifera (токсиферины) и Chondro-dendron tomentosum с добавлением яда змей. Действующее вещество кураре - алкалоид -тубокурарин.

ПРИМЕНЕНИЕ МИОРЕЛАКСАНТОВ

1. Расслабление мышц гортани и глотки для облегчения интубации при ингаляционном наркозе и искусственной вентиляции легких (применяют миорелаксанты короткого действия).

2. Вправление вывихов, репозиция отломков костей при переломах (вводят дитилин в дозе, не вызывающей паралич дыхательной мускулатуры).

3. Операции на органах брюшной и грудной полостей под наркозом с искусственной вентиляцией легких (глубину наркоза ограничивают уровнем, когда происходит выключение сознания и рефлексе

4. Тяжелые отравления ядами, угнетающими дыхательный центр, менингит, инсульт, черепно-мозговые травмы и другие гипоксические состояния для перевода больных на искусственную вентиляцию легких.

5. Столбняк, тяжелые судорожные припадки, электросудорожная терапия.

6. Спастичность при болезни Паркинсона, энцефалите, арахноидите и других нарушениях функции пирамидной и экстрапирамидной систем (назначают внутрь мелликтин совместно с транквилизаторами или баклофеном).

Миорелаксанты (особенно антидеполяризующие) противопоказа­ны при миастении. Применение миорелаксантов у людей с начальны­ми, стертыми формами миастении сопровождается длительной оста­новкой дыхания.

Побочные явления.

1. Экстрапирамидные нарушения по типу паркинсонизма (у женщин встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин).

2. Снижение артериального давления, вплоть до коллапса.

3. Атропиноподобные эффекты: сухость во рту, мидриаз, повышение внутриглазного давления, снижение моторики кишечника и тонуса мочевого пузыря.

4. Эндокринные нарушения:

· у женщин: гинекомастия, галакторея, аменорея;

· у мужчин: снижение семяизвержения, импотенция.

5. Гепатотоксичность, которая проявляется, как правило, в виде желтух.

6. Акатазия (появление у больных неуемного желания к движению).

7. Пигментация кожи.

В стоматологии прим-ют для премедикации и для ↑д-я анестетиков (операции). Для ↓рвотного рефлекса при снятии слепков прим-ют этаперазин.

Бромиды

Успокаиваю­щее действие бромидов связано с анионом брома. Он проникает в ЦНС и затрудняет передачу импульсов в синапсах. На физиологическом уровне установлено, что бромиды усиливают в коре головного мозга процессы торможения. Это проявляется: седативным эффектом; угнетением моторных зон коры головного мозга, сопровождаю­щимся противосудорожным эффектом; усилением действия других средств, угнетающих функции ЦНС(средств для наркоза, анальгетиков, снотворных). Лечебная доза бромидов индивидуальна и колеблется от нескольких миллиграммов до нескольких граммов - это зависит от типа нервной дея­тельности, что учитывается на практике. Бромиды назначают внутрь после еды или с молоком из-за раздражающего действия. Повторные их вве­дения приводят к пропорциональному увеличению их концентрации, как в крови, так и в межклеточной жидкости. Умеренные дозы кофеина приводят к увеличению содержания брома, а хлоралгидрата - к снижению содержания брома в различных отделах мозга. Эти данные имеют значение для обоснования комбинации брома с психостимуляторами. Выводятся бромиды из организма в основном с мочой, а также с секретами слизистых оболочек. При этом раздражающее влияние брома на секреторные клетки (бронхов, желудка, кишечника, слезные железы и др.) сопровождается характерным симптомокомплексом – бромизмом). Побочные эффекты возникают обычно при длительном применении бромидов. Наблюдаются: сонливость, ослабление памяти, зрительные галлюцинации, иногда бред, тремор (руки, веки, язык), общая слабость, кожные реакции, воспаление слизистых оболочек, кашель, насморк, бронхит, конъюнктивит, поносы. Применяют бромиды при неврозах, повышенной раздражительности, при бессоннице, начальных стадиях гипертонической болезни (используются редко из-за кумуляции и бромизма). В случае возникновения симптомов бромизма прекращают прием бромидов, назначают обильное питье солевых растворов (5 - 10%-ный раствор хлорида натрия), мочегонные.

Растительные препараты

Корневище с корнями валерианы – применяют в форме настоя, настойки, экстракта.

Препараты валерианы содержат борнеол, борнеоловый эфир изовалериановой кислоты, валериановую кислоту и др. Обладают седативным (успокаивающим) и спазмолитическим действием, усиливают действие снотворных средств. М еханизм действия: рефлекторное угнетение различных структур головного мозга вследствие влияния запаха и вкуса валерианы на окончания чувстви­тельных нервов в полости носа и рта; прямое(резорбтивное) тормозящее влияние на ЦНС, ведущее к угнетению процессов возбуждения. Применяют при неврозах сердечно-сосудистой системы, бессоннице, спазмах ЖКТ.

Трава пустырника – применяется в форме настойки. Содержит эфирные масла и малотоксичные алкалоиды. Оказывает седативное, спазмолити­ческое и умеренное гипноседативное действие. Назначают при сердечно-сосудистых неврозах, ранних стадиях артериальной гипертензии, бессоннице.

Комбинированные препараты

Корвалол -комбинированный препарат. Содержит этиловый эфир изовалериа­новой кислоты, фенобарбитал, масло мяты перечной, спирт этиловый и воду. Корва­лол по составу и действию аналогичен препарату валокордин. Оказывает седативное, сосудорасширяющее, спазмолитическое действие. Применяют при неврозах с повышенной раздражительностью, нерезко выраженных спазмах коронарных сосудов, тахикардии, ранних стадиях артериальной гипертензии, бессоннице и спазмах кишечника.

Новопассит – комбинированное средство, содержащее экстракты валерианы, хмеля, боярышника, зверобоя, мелиссы, пассифлоры, бузины. Оказывает седативное и спазмолитическое действие. Применяют при неврастении, бессоннице, нейроциркуляторной дистонии, климактерическом синдроме.

Побочные эффекты:

§ Седативные средства обычно хорошо переносятся. Большим их достоинством является минимальная выраженность побочных явлений, а при отсутствии гиперчувствительности и правильном применении седативных препаратов негативные эффекты при их приеме вообще отсутствуют.

§ При передозировке или повышенной чувствительности больного иногда наблюдается сонливость, мышечная слабость, снижение концентрации внимания. Это следует учитывать при назначении препаратов водителям транспорта, и другим лицам, чьи профессии требуют повышенного внимания.

§ При приеме дистонокалма, пустырника, мяты, боярышника, нервофлукса, ново-пассита, пассита, может развиться артериальная гипотензия.

§ Холинолитические побочные эффекты (атруднение мочеиспускания у больных с аденомой предстательной железы, обострение глаукомы, развитие приступа тахикардии, сухости слизистых, нарушение аккомодации и расширение зрачка) возможны при приеме средств, содержащих холинолитики (капли Зеленина, валокормид, беллоид, беллоспон, беллатаминал)

§ Диспепсические нарушения иногда наблюдаются при приеме больших доз пустырника, очень редко – Антареса, валокордина. Эти явления проходят при уменьшении дозы.

§ Преходящее желтушное окрашивание кожных покровов, требующее отмены препарата, возможно при длительном приеме Антареса.

§ При приеме больших дох препаратов брома возможно развитие проявлений бромизма (общая слабость, снижение памяти, насморк, кашель, конъюктивит, кожная сыпь). Признаки бромизма возможны, но менее вероятны, при приеме содержащих бром препаратов: валокордина, валосердина, корвалдина, микстур Бехтерева,

§ При длительном приеме валокордина имеется опасность развития зависимости.

§ При внутримышечном введении магния сульфата возможно образование инфильтратов.

В стоматологии седативные средства применяют для премедикации и комплексного лечения терапевтической и хирургической патологии на фоне невротических расстройств.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

ВЛИЯНИЕ НА ЦНС

Мощный стимулятор ЦНС. Он повышает психическую и физическую работоспособность, улучшает настроение, вызывает эйфорию, бессонницу, тремор, беспокойство. В терапевтических дозах оказывает пробуждающий эффект, устраняет усталость, повышает физические возможности. Стимулирует дыхательный центр и в этом плане действует как аналептик.

ГЛАДКАЯ МУСКУЛАТУРА

Фенамин повышает тонус сфинктора мочевого пузыря и расслабляет мускулатуру бронхов, но только при высоких дозах. Фенамин снижает аппетит (на гипоталамус), оказывает некоторое противосудорожное действие (при Petit mal).

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:

1) невротические субдепрессии;

2) при нарколепсии, при каталепсии, для предупреждения патологической сонливости (нарколепсии);

3) ожирение;

4) как аналептик при отравлениях наркотическими анальгетиками.

Аналогичным фенамину средством является по влиянию на ЦНС пиридрол и меридол. У них нет нежелательных периферических адреномиметических эффектов.

Помимо фенамина, к группе фенилалкилсинднониминов относится также активное психостмулирующее средство сиднокарб (мезокарб). Это оригинальный отечественный препарат, несколько отличающийся по химическому строению от фенамина. В клиниках России в настоящее время сиднокарб является основным психостимулятором. По сравнению с фенамином он значительно менее токсичен и не проявляет выраженного периферического симпатомиметического влияния. Психостимулирующий эффект развивается постепенно, но он более длителен, не сопровождается эйфорией и двигательным возбуждением. Как правило, отсутствуют тахикардия и резкое повышение АД. После действия препарата больной не испытывает общей слабости и сонливости. Препарат используют при разных видах астений, протекающих с заторможенностью и вялостью, с апатией, снижением работоспособности, ипохондричностью, повышенной сонливостью.

Препарат применяют как психостимулятор при астенических и неврастенических расстройствах у больных, перенесших интоксикации, инфекции и травмы головного мозга, при некоторых формах психозов.

Кроме того, сиднокарб используют для купирования астенических проявлений после применения нейролептиков, транквилизаторов, а также при лечении больных с алкоголизмом (купирование астеноневротических реакций в период "отнятия алкоголя", для снижения явления абстиненции).

Сиднокарб применяют также при лечении детей с олигофренией, сопровождающейся адинамией, аспонтанностью, вялостью, заторможенностью, астенией.

Промышленностью также производится комбинированный препарат Сидноглутон, содержащий по 0, 025 сиднокарба и 0, 1 глутаминовой кислоты. Последняя потенцирует психостимулирующий эффект сиднокарба.

К средствам, стимулирующим преимущественно кору головного мозга, относятся и КСАНТИНОВЫЕ АЛКАЛОИДЫ (производные пурина; металксантины), типичным представителем которых является КОФЕИН.

Ксантиновые алкалоиды обнаружены в нескольких растениях, произрастающих во всем мире. В этих растениях найдены три естественных ксантиновых алкалоида: кофеин, теобромин, теофиллин, представляющие собой пуриновые основания. При нагревании с азотной кислотой они образуют желтый осадок, откуда и произошел термин ксантины (греч. - xanthos - желтый). Кофеин содержится в листьях чая (Thea sinensis - 2%), в семенах кофе (Coffea arabica - 1-2%), в семенах какао (Theobroma acuminata) и др.

Фармакологические эффекты

Наиболее выраженное действие на ЦНС оказывает кофеин, за ним следует теофиллин и теобромин. Влияние кофеина на высшую нервную деятельность зависит от дозы и типа нервной системы. В малых дозах кофеин повышает активность коры, в больших - угнетает ее. В небольших дозах он способствует ускорению процесса мышления и делает его более четким, вносит ясность в ход мыслей, снижает сонливость, усталость и придает способность выполнять интеллектуально сложные задачи. Он уменьшает время реакции, повышает моторную активность и закрепляет условные рефлексы. Эти эффекты можно наблюдать после 1-2 чашек кофе. В одной чашке содержится около 1500 мг кофеина.

Более высокие дозы вызывают повышенную возбудимость, спутанность мыслей, бессонницу, головную боль, тремор. Теофиллин в больших дозах может вызвать даже судороги.

ПРОДОЛГОВАТЫЙ МОЗГ

Высокие дозы прямо стимулируют дыхательный, сосудодвигательный центры и центр блуждающего нерва. Это ведет к усилению дыхания (учащение и углубление), повышению АД, тахикардии. Правда, в больших дозах возникает тахикардия и аритмии, то есть преобладает его периферическое действие (повышается сердечный выброс).

СПИННОЙ МОЗГ

Очень большие дозы повышают рефлекторную возбудимость спинного мозга и могут вести к клоническим судорогам.

КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ

На кровеносные сосуды ксантины действуют миотропно, но это сосудорасширяющееся действие кратковременно. Его нельзя использовать для лечения заболеваний периферических сосудов.

Ксантины оказывают неоднозначное влияние на разные сосудистые области. Последнее помогает при мигрени. Кофеин обладает слабым миотропным спазмолитическим действием на гладкомышечные органы (бронхи, желчные пути). Это имеет большое значение для клиники. Давно известно, что теофиллин устраняет бронхоспазм при анафилактическом шоке, стимулирует скелетные мышцы, повышает в них метаболизм, устраняет их утомление.

Кофеин повышает ОСНОВНОЙ ОБМЕН. Увеличивает гликогенолиз, вызывая гипергликемию. Повышает липолиз, освобождает адреналин из мозгового слоя надпочечников.

ДИУРЕЗ

Ксантины повышают диурез. Самым сильным в этом плане является теофиллин, затем теобромин и кофеин.

Ксантины увеличивают объём, кислотность и содержание пепсина в желудочном соке.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Для стимуляции психической деятельности. При утомлении, при наличии симптомов астении, при мигрени, гипотензии. При рассеянности, нарушении внимания, истощаемости.

Кофеин входит в состав многих комбинированных препаратов с ненаркотическими и наркотическими анальгетиками: цитрамон, панадол экстра, солпадеин, а также с алкалоидами спорыньи - препарат кофетамин.

Фармакологические эффекты

Пирацетам (ноотропил) является циклическим производным ГАМК. Ноотропы улучшают метаболизм клеток мозга и, прежде всего метаболизм в них глюкозы, кислорода, повышают устойчивость клеток к гипоксии, улучшают кровоснабжение головного мозга, связь между полушариями. Ноотропы повышают память, снижают утомляемость. Но эффекты проявляются постепенно, не сразу после приема. Пирацетам обладает противосудорожной активностью, а в последние годы описаны также его иммуномодулирующие эффекты, иммунопотенциирующее влияние.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:

- при состояниях после сотрясения мозга;

- у детей умственно отсталых, с различной степенью олигофрении; у детей с нарушением памяти, внимания, речи;

- старикам, лицам пожилого возраста, в гериатрии для улучшения памяти, настроения;

- при хроническом лечение наркоманов, алкоголиков;

- у больных после инсульта;

- ноотропы показаны при энурезе у детей младшего возраста.

Кроме того, назначают для потенцирования эффектов иммуностимуляторов.

АМИНАЛОН - препарат ГАМК. Получают синтетическим путем. ГАМК - тормозной медиатор, играющий важную роль в обменных процессах нервной ткани. Препарат стимулирует тканевое дыхание, активирует ферменты цикла Кребса, улучшает утилизацию нейронами глюкозы.

Показания к применению: сосудистые заболевания головного мозга, умственная отсталость у детей.

КАВИНТОН (табл. по 0, 005; амп. 0, 5% раствора по 2 мл). Этиловый эфир аповинкаминовой кислоты (препарат алкалоида барвинка малого).

Кавинтон оказывает следующие эффекты:

1) расширяет сосуды мозга;

2) усиливает мозговой кровоток, улучшает кровоснабжение мозга кислородом;

3) улучшает утилизацию глюкозы нейронами, способствует накоплению цАМФ, АТФ;

4) снижает агрегацию тромбоцитов;

5) повышает содержание катехоламинов в ЦНС.

Применяется прежде всего в неврологии при:

1. неврологических и психических расстройствах, связанных с нарушениями мозгового кровообращения (инсульт, травма, склероз);

2) расстройствах памяти;

3) головокружениях;

4) афазиях;

5) гипертонической энцефалопатии;

6) атеросклерозе сосудов сетчатки, т. е. в офтальмологиии

т. п.;

7) понижении слуха токсического генеза.

 

Фармакодинамика.

· Стимулирующее действие на дыхание наиболее выражено проявляется в условиях угнетения функций дыхательного центра и падения его реактивности к физиологическим стимулам (СО₂). Восстанавливают функции внешнего дыхания обычно неустойчиво. Повторное введение может вызвать судорожные реакции.

· Стимулируют сосудодвигательный центр. Повышается тонус резистивных и емкостных сосудов, что приводит к повышению венозного возврата крови и повышению АД. Это действие наиболее выражено у камфоры и кордиамина.

· Антинаркотическое действие проявляется во временном ослаблении глубины депрессии ЦНС, прояснением сознания и улучшением координации движения. Препараты показаны, если депрессия не достигает уровня наркоза. Наиболее выражено действие у бемегрида и коразола.

Показания к применению.

1. Обострение хронических заболеваний легких, сопровождающееся явлениями гиперкапнии, сонливостью, утратой откашливания;

2. остановка дыхания у недоношенных новорожденных (применяется этимизол);

3. гиповентиляция легких при отравлении средствами, угнетающими ЦНС, угарным газом, при утоплении, в послеоперационном периоде;

4. коллаптоидное состояние;

5. нарушение мозгового кровообращения (при обмороке);

6. ослабление сердечной деятельности у пожилых людей.

В амбулаторной практике эти препараты применяют при об­ мороке или коллаптоидных состояниях во время стоматологиче­ского приема. Аналептики стимулируют дыхательный и сосудодвигательный центры, увеличивают сердечный выброс, повышают артериальное давление. Данные эффекты реализуются как за счет прямого (бемегрид, кофеин), так и сочетанного (прямого и рефлекторного) действия (кордиамин, камфора) на центры про­ долговатого мозга. Следует учитывать потенциально опасное аритмогенное, гипертензивное и судорожное действие при пере­ дозировке препаратов данной группы.

СТИМУЛЯТОРЫ ДЫХАНИЯ

Препараты этой группы возбуждают активность дыхательного центра и используются при угнетении или остановке дыхания, также они возбуждают сосудо-двигательный центр и повышают АД, поэтому используются при низком АД (коллапс)

1. Стимуляторы дыхания прямого действия- непосредственно возбуждают дыхательный центр продолговатого мозга

- бемегрид ампулы 10 мл 0.5% для в/в введения - Bemegridum

- этимизол ампулы по 2 мл 1.5% для в/м - Aethimizolum

- кофеин-бензоат натрия по 1,2 мл 10-20% раствор в/м или в/в

Ф.Э.- углубляют(учащают) дыхание, повышают АД

Показания к применению:

- угнетение(остановка) дыхания при отравлении средствами для наркоза, наркотиками, снотворными

- выведение организма из наркоза

-асфиксия

Побочное действие: при передозировке беспокойство, судороги, тремор

1. Стимуляторы дыхания рефлекторного действия-возбуждают Н-х/р синокаротидной зоны и рефлекторно возбуждают дыхательный центр

- цититон ампулы по 1 мл

- лобелин гидрохлорид ампулы по 1 мл 1%

вводят в/в струйно медленно на физрастворе

Показания к применению:

Эффективны в случаях, когда не нарушена рефлекторная возбудимость дыхательтельного центра- асфиксия новорожденных

-отравление угарным газом

- при рефлекторной остановке дыхания во время

операции

Побочное действие: быстрое в/в введение приводит к остановке дыхания

Сердечные гликозиды

Классификация:

I. По источникам получения

Наперстянка пурпурная	Дигитоксин
Наперстянка шерстистая	Дигоксин Целанид
Страфан	Страфантин
Майский ландыш	Коргликон
Горицвет весенний	Адонизид

Сердечные гликозиды также содержатся в баярышнике и пионе, которые используются ввиде настоек

II. По фармакокинетике

1. Полярные

· Строфантин

· Коргликон

· водорастворимые, плохо всасываются из ЖКТ, вводятся только в/в

· в крови слабо связываются с белками плазмы, поэтому эффект развивается быстро

· неглубоко проникают в кардиомиоциты, поэтому эффект короткий

· не метаболизируются в печени, выводятся почками в неизмененном виде

· не кумулируют

· используются при ОСН

2. Неполярные

· Дигитоксин

· жирорастворимые, хорошо всасываются из ЖКТ, вводятся per os

· в крови полно связываются с белками плазмы, поэтому эффект развивается постепенно

· глубоко проникают в кардиомиоциты, поэтому эффект длительный

· метаболизируются в печени, выводятся с желчью в тонкий кишечник, откуда способны повторно всасываться

· кумулируют

· используются ХСН

3. Промежуточные

· Дигоксин

· Целанид

Механизм действия:

1. Все сердечные гликозиды состоят из 2 частей: сахаристой (гликон), отвечающей за фармакокинетику, и несахаристой (агликон или генин), отвечающей за фармакодинамику. Своей несахаристой частью сердечные гликозиды связываются с SH-группами мембранного фермента Na⁺/K⁺-АТФ-азы и блокируют его, как следствие в клетке накапливаются ионы Na⁺, что приводит к активации фермента Na⁺/Ca²⁺-ATФ-азы в саркоплазматическом ретикулюме (эндогенном депо Са²⁺), как следствие в цитоплазму поступают ионы Са²⁺, которые снимают тропаниновую блокаду с белка актина, что ведет к образованию большего колличества актино-миозиновых комплексов, а следовательно повышению сократимости миокарда

2. Сердечные гликозиды способствуют поступлению Са в кардиомиоциты из межклеточного пространства

3. Сердечные гликозиды повышают чувстительность β1-адрено-R сердца к эндогенным КАТ

Механизм кардиотонического действия сердечных гликозидов связан с их ингибирующим влиянием на Nа+,К+-АТФ-азумембраны кардиомиоцитов. Это приводит к нарушению тока Na+ и К+. В итоге содержание К+ внутри кардиомиоцитов снижается, а Na+ - повышается. При этом разница между внутри- и внеклеточной концентрацией Na+ уменьшается, что понижает трансмембранныйNa+/Са2+-обмен.Последнее снижает интенсивность выведения Са2+, что способствует увеличению его содержания в саркоплазме и накоплению в саркоплазматическом ретикулуме. В свою очередь это стимулирует поступление извне дополнительных количеств Са2+ в кардиомиоциты через кальциевые L- каналы. На этом фоне потенциал действия вызывает повышенное высвобождение Са2+ из саркоплазматического ретикулума. При этом увеличивается содержание свободных ионов Са2+ в саркоплазме, что и обеспечивает кардиотонический эффект. Ионы Са2+взаимодействуют с тропониновым комплексом и устраняют его тормозное влияние на

сократительные белки миокарда. Происходит взаимодействие актина с миозином, что проявляется быстрым и сильным сокращением миокарда.

 

Применение:

1. ОСН (полярные сердечные гликозиды)

2. ХСН (неполярные и промежуточные сердечные гликозиды)

3. Кардионеврозы (настойки ландыша, пиона, боярышника)

4. Мерцательная аритмия

5. Фибрилляция предсердий

6. Суправентрикулярные тахикардии

7. Дилятационная кардиомиопатия

8. Легочное сердце

Механизм действия.

Антиангинальная эффективность нитроглицерина складывается из его влияния на центральную и периферическую гемодинамику и местного специфического антиспастического эффекта. Изменение центральной гемодинамики - уменьшение конечно-диастолического и конечно-систолического давления в левом желудочке, уменьшение его объема и уменьшение напряжения стенки миокарда приводит к снижению работы сердца и улучшению коронарного кровотока. Изменение периферической гемодинамики, которое заключается в дилатации венозных и в меньшей степени артериальных сосудов (снижение преднагрузки и снижение постнагрузки), приводит к стойкому уменьшению расхода энергии. Снижается работа сердца, снижается потребность миокарда в кислороде. Прямое расширяющее действие и устранение спазма коронарных артерий происходит вследствие того, что в организме из нитроглицерина (и других нитратов) высвобождается окись азота (NO), из которой образуется S- нитрозотиолы. Эти соединения активируют растворимую цитозольную гуанилатциклазу, последняя вызывает снижение содержания цитозольных свободных ионов кальция. Наступает расслабление гладких мышц сосудов, сосуды расширяются. Кроме того, под влиянием нитроглицерина происходит перераспределение кровотока в пользу субэндокардиальных слоев миокарда. В целом эти эффекты приводят к устранению ишемии за счет восстановления соответствия между притоком кислорода и его потреблением.

Блокаторы кальциевых каналов

Механизм действия.

Антиангинальный эффект этих препаратов связан как с прямым действием на миокард и коронарные сосуды, так и с влиянием на периферическую гемодинамику. Антагонисты кальция блокируют вход ионов кальция в клетку через медленные Са-каналы (L-типа), уменьшая таким образом ее способность развивать механическое напряжение, а, следовательно, снижая сократимость миокарда. Действие этих средств на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению и увеличению коронарного кровотока, а влияние на периферические артерии - системной артериальной дилатации, снижению периферического сопротивления и систолического АД. Таким образом, достигается увеличение снабжения миокарда кислородом при снижении потребности в нем. Улучшают субэндокардиальный кровоток. Антагонисты кальция обладают также антиаритмическими свойствами. Применяют для профилактики приступов стенокардии.

Побочное действие нитратов

Нитраты имеют много побочных эффектов. Преимущественно они объясняются повышением венозного кровенаполнения головного мозга и его кавернозных синусов - головная боль, шум в ушах, тошнота, рвота, гипотония; универсальная вазодилатация - ортостатический коллапс, рефлекторная тахикардия (повышение ЧСС более, чем на 10-15 уд / мин от исходной), что возникает из-за активации симпатического отдела нервной системы и может увеличить потребность миокарда в кислороде; метглобинемия как следствие преобразований оксида азота и связи с гемоглобином; обострения глаукомы, контактный дерматит, синдром отмены.

Головная боль (нитратная) возникает в начале лечения, обусловлена расширением сосудов головного мозга. При возникновении резкой боли головы, тошноты, рвоты, головокружения следует предусмотреть индивидуальную непереносимость нитратов. При плохой переносимости нитратов можно назначить молсидимин.

Ко всем лекарственных форм нитратов, особенно пластырей, может развиться обратная перекрестная толерантность, связанная с истощением сульфгидрильных групп гладких мышц кровеносных сосудов. Для полного устранения толерантности к нитратам необходимо отменить нитраты на 3-10 дней. Существует несколько способов профилактики развития толерантности к нитратам: обеспечение перерыва в их приеме на 8-12 ч, чередование приема в течение суток нитратов и других антиангинальных посредников, применение так называемых корректоров в сочетании с нитратами (донаторов SН-групп - ацетилцистеина, каптоприла).

· Побочные действия антагонистов кальция

Как и любые другие препараты, антагонисты кальция имеют побочные действия. Причем последние довольно сильно различаются у разных препаратов, как и фармакологические свойства. Лишь возникновение отеков на ногах характерно при назначении всех антагонистов кальция; чаще всего оно наблюдается при применении производных дигидропиридина.

Побочные эффекты дигидропиридиновых антагонистов кальция чаще всего связаны с избыточной вазодилатацией, они заключаются в появлении чувства жара, покраснении кожных покровов (в основном на лице), появлении головной боли, значительном снижении артериального давления. Урежающие ритм антагонисты кальция чаще вызывают нарушения атриовентрикулярной проводимости, они могут ухудшать также сократимость левого желудочка.

Механизм действия.

Блокируют β-адренорецепторы сердца и устраняют адренергические влияния. Это проявляется в уменьшении частоты и силы сердечных сокращений. Работа сердца уменьшается, в связи с чем падает потребность миокарда в кислороде. Но в отдельных случаях может ухудшиться коронарный кровоток. Гипотензивный эффект также способствует разгрузке сердца.

Анаприлин (пропранолол)- β-адреноблокатор, действующий как на β₁, так и на β₂-адренорецепторы. Всасывается быстро при приеме внутрь и относительно быстро выводится из организма. Препарат проникает через плацентарный, гематоэнцефалический барьеры, эффект наступает через 1,5 часа и сохраняется 5-6 часов. Нельзя принимать анаприлин одновременно с нейролептиками и транквилизаторами!

Окспренолол (тразикор)- по действию близок к анаприлину, но оказывает менее выраженное влияние на силу и частоту сокращений миокарда.

Талинолол (корданум)- избирательно блокирует β₁-адренорецепторы.

Метопролол (беталок) - селективно блокирует β₁-адренорецепторы.

Показания для применения β-адреноблокаторов: стенокардия напряжения и покоя (профилактика приступов), нарушения ритма, гипертоническая болезнь.

Побочные эффекты β-адреноблокаторов: тошнота, рвота, диарея, головные боли, брадикардия, артериальная гипотензия, усиление левожелудочковой недостаточности, обострение бронхиальной астмы, атриовентрикулярная блокада различной степени, обострение хронических желудочно-кишечных расстройств, усиление синдрома Рейно и перемежающейся хромоты (изменение периферического кровотока), в редких случаях - нарушение половой функции. Характерен выраженный синдром отмены: при резком прекращении приема препарата усиливаются приступы стенокардии, возможен инфаркт миокарда.

Клонидин

Антигипертензивный эффект обусловлен:

1) торможением прессорного отдела сосудодвигательного центра

и общим снижением тонус