Классификация мочегонных средств

Диуретики можно классифицировать с учетом:

1. Локализации действия в области нефрона:

- проксимальный каналец: ингибиторы карбоангидраз (диакарб), осмодиуретики (маннит);

- восходящий отдел петли Генле – петлевые диуретики (фуросемид, урегит);

- конечный (кортикальный) участок восходящего отдела петли Генле и начальный участок дистального канальца: тиазидные диуретики (дихлотиазид) и тиазидоподобные диуретики (индапамид, клопамид);

- конечная часть дистальных канальцев и собирательные трубочки: антагонисты альдостерона (спиронолактон, триамтерен, амилорид).

2. По влиянию на обмен ионов калия:

- выводящие калий из организма в мочу: фуросемид, урегит, дихлотиазид и др.;

- калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтирен, амилорид).

3. По влиянию на кислотно-щелочное равновесие:

- диуретики, вызывающие выраженный метаболический ацидоз: диакарб;

- диуретики, вызывающие при длительном применении умеренный метаболический ацидоз: амилорид, спиронолактон, триамтерен;

- диуретики, вызывающие при длительном применении умеренный метаболический алкалоз: фуросемид, урегит, буфенокс, дихлотиазид.

4. По механизму действия:

- диуретики, прямо влияющие на функцию почечных канальцев: фуросемид, дихлотиазид и др.;

- диуретики, повышающие осмотическое давление: осмодиуретин (маннит);

- антагонисты альдостерона: прямые (спиронолактон), косвенные (триамтирен, амилорид).

Для практической деятельности интерес представляет классификация мочегонных средств по силе и скорости развития диуретического эффекта.

1. Мощные или сильные диуретики. Мочегонные экстренного действия.

2. Мочегонные средней силы и скорости действия.

3. Мочегонные препараты медленного и слабого диуретического действия.

 

Мощные диуретики. Препараты экстренного действия

А) Петлевые диуретики: фуросемид, урегит, буфенокс.

Б) осмотические диуретики: маннит.

А. Петлевые диуретики

Основной представитель – фуросемид (лазикс ) (экскреция натрия 15-25%).

Фармакодинамика

Механизм действия: фуросемид оказывает прямое угнетающее влияние на функцию эпителия восходящего отдела петли Генле; уменьшает реабсорбцию ионов натрия, калия, хлора и воды, а также кальция и магния. Задерживают в организме мочевую кислоту.

Показания к применению

1. Отеки любой этиологии.

2. Отек легких.

3. Отек мозга.

4. Гипертонический криз.

5. Для создания форсированного диуреза при острых отравлениях.

6. Хроническая сердечная недостаточность.

7. Острая и хроническая почечная недостаточность.

8. Резистентные формы артериальной гипертонии (АГ), особенно в сочетании с сердечной недостаточностью.

Побочные эффекты

1. Электролитные нарушения: снижение уровня калия, натрия, кальция, магния в крови. Наиболее опасна гипокалиемия, для профилактики которой назначают диету, богатую калием (курага, изюм) и препараты калия (панангин, аспаркам, калий хлористый и др.).

2. Увеличение уровня мочевой кислоты (гиперурикемия).

3. Дегидратация организма (обезвоживание, что способствует развитию тромбозов).

4. Артериальная гипотония.

5. Диспепсические расстройства (тошнота, рвота).

6. Метаболический алкалоз.

7. Подавление секреции инсулина.

8. Ототоксичность.

Урегит (этакриновая кислота) – этот препарат по механизму действия, показаниям и побочным эффектам близок к фуросемиду. Обладает значительно более выраженным ототоксическим эффектом из-за электролитного дисбаланса в лимфе внутреннего уха.

Близок к фуросемиду и буфенокс, который выпускается в ампулах 0,025% - 2 мл и в таблетках по 0,001.

Б. Осмотические диуретики.

Маннит.

Механизм действия: препараты этой группы повышают осмотическое давление в плазме крови, что приводит к переходу воды из отечных тканей в плазму крови, ведет к увеличению ОЦК, увеличению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, попадая в почечные канальцы создает повышенное осмотическое давление в проксимальных канальцах, что затрудняет реабсорбцию воды, а в последующем и электролитов. Действуют на протяжении всего нефрона, но преимущественно в области проксимальных канальцев.

Показания к применению

1. Отек мозга у пациентов с почечной недостаточностью.

2. Острая глаукома (для понижения внутриглазного давления).

3. Острые отравления химическими соединениями.

Побочные эффекты

1. Повышение ОЦК может привести к развитию сердечной недостаточности у больных с сердечной патологией.

2. Обезвоживание.

3. Диспепсические явления.

4. Некроз прилежащих тканей при попадании под кожу.

 

2. Мочегонные лекарственные средства

средней скорости и силы диуретического действия

К ним относятся тиазидные и тиазидоподобные мочегонные средства: дихлотиазид, клопамид, идапамид, оксодолин.

Тиазидный диуретик дихлотиазид (гипотиазид) имеет сульфаниламидное строение. Действует в верхней части восходящего отдела петли Генле и в начальном отделе дистального канальца.

Механизм действия: гипотиазид влияет на функцию эпителия почечных канальцев в кортикальных сегментах петли Генле и на начальный участок дистального канальца. В результате подавляется реабсорбция ионов натрия, хлора и воды, увеличивается выведение ионов калия. Увеличивается абсорбция ионов кальция, что ведет к развитию гиперкальциемии. Поэтому мочегонные ЛС средней скорости и силы диуретического действия являются препаратами выбора при лечении пациентов, страдающих остеопорозом.

Показания к применению

1. Сердечная недостаточность.

2. Артериальная гипертензия.

3. Глаукома (с целью уменьшения внутриглазного давления).

4. Несахарное мочеизнурение (т.к. повышается чувствительность рецепторов к антидиуретическому гормону).

Препарат отличается надежным и мягким действием, не вызывает профузного диуреза и в этом смысле безопасен в амбулаторной практике.

Побочные эффекты

1. Гипокалиемия. Это осложнение, чаще всего возникает именно при назначении тиазидов и проявляется слабостью, анорексией, запором, судорогами икроножных мышц, нарушениями сердечного ритма (экстрасистолия). Поэтому при назначении тиазидных диуретиков очень важно контролировать уровень калия в крови, назначать препараты калия и диету, обогащенную калием.

2. Гиперурикемия – повышение уровня мочевой кислоты в крови и обострение подагры.

3. Уменьшение толерантности к углеводам, особенно у пациентов, страдающих сахарным диабетом, за счет уменьшения секреции инсулина.

4. Гиперлипидемия – увеличение уровня липидов в плазме крови.

5. Диспепсические расстройства.

6. Метаболический алкалоз.

7. Гиперкальциемия.

Тиазидоподобный диуретик индапамид (арифон) близок к гипотиазиду по механизму действия, показаниям к применению и побочным эффектом, но в отличие от гипотиазида не влияет на секрецию инсулина, поэтому не вызывает гипергликемии и отличается более длительным действием.

3. Мочегонные средства,

обладающие слабым диуретическим действием

(калийсберегающие диуретики)

К мочегонным средствам со слабым диуретическим действием относятся: спиронолактон (верошпирон), амилорид, триамтерен.

Механизм действия: спиронолактон имеет стероидное строение и является антагонистом прямого действия минералокортикоидного гормона альдостерона. Альдостерон уменьшает выделение с мочой ионов натрия (увеличивается их обратное всасывание) и повышает секрецию ионов калия в конечном отделе дистальных канальцев и в собирательных трубочках.

Спиролактон блокирует рецепторы, с которыми взаимодействует альдостерон, в результате повышается выведение с мочой ионов натрия, хлора и соответствующих количеств воды; задерживаются в организме ионы калия и магния.

Показания к применению

1. Первичный гиперальдостеронизм (болезнь Кона) и вторичный гиперальдостеронизм.

2. Хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертония (в сочетании с другими мочегонными средствами).

3. Гипокалиемия.

4. Профилактика гипокалиемии на фоне длительного приема других мочегонных средств.

5. Цирроз печени.

Побочные эффекты

1. Гиперкалиемия (особенно у больных с ХПН).

2. Метаболический ацидоз.

3. Нарушение менструального цикла.

4. Гинекомастия, импотенция.

5. Диспепсические расстройства.

Триамтерен и амилорид также относятся к калийсберегающим мочегонным препаратам. По механизму действия несколько отличаются от спиронолактона. Являются неконкурентными антагонистами альдостерона и их эффект не зависит от уровня альдостерона в крови. Блокируют реабсорбцию натрия и обладают выраженным калийсберегающим действием.

Триамтерен и амилорид действуют вне зависимости от гиперальдостеронизма. Также как и спиронолактон оказывают слабый мочегонный эффект и имеют только вспомогательное значение, поэтому применяются в основном в сочетании с другими диуретиками для коррекции гипокалиемии.

Ингибиторы карбоангидразы

Препарат: ацетазоламид (диакарб).

Механизм действия: препараты этой группы подавляют активность фермента карбоангидразы, в результате в эпителии проксимальных канальцев нефрона замедляется образование ионов водорода, нарушается обмен ионов водорода и натрия, т.е. происходит замедление реабсорбции ионов натрия, которая сопровождается увеличением выведения бикарбонатов и развитием гиперхлоремического ацидоза.

Диакарб и другие ингибиторы карбоангидразы являются слабыми диуретиками, практически более значимым является способность их ингибировать карбоангидразу в других тканях. В результате действия этих препаратов уменьшается секреция спинномозговой и внутриглазной жидкости.

Показания к применению

1. Глаукома (снижает внутриглазное давление).

2. Эпилепсия (способствует снижению судорожной готовности).

3. Острая горная болезнь.

4. Метаболический алкалоз.

Побочные эффекты

1. Гипокалиемия.

2. Метаболический (гиперхлоремический) ацидоз.

3. Остеопороз.

4. Гиперкальциурия и образование камней в мочевых путях.

5. Диспепсические явления.