Средства, применяемые при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Спазмолитики. Антацидные средства. Препараты, угнетающие секрецию желудка, механизм их действия. Гастропротекторы.

ЯБ – это хроническое, циклическое заболевание гастродуоденальной зоны. Изъязвления слизистой оболочки желуд­ка или двенадцатиперстной кишки связаны с действием факторов агрессии и/или с недостаточностью защитных факторов.

Для лечения язвенной болезни применяются:

1. Средства для эрадикации H.Pylori.

2. Вещества, снижающие активность кислотно-пептического фактора

· Антисекреторные средства

· Антациды

3. Гастропротекторы.

4. Средства, нормализующие моторную функцию желудка и 12-перстной кишки.

· Прокинетики

· Спазмолитики

Антибактериальные средства

1. Аминопенициллины — ампициллин, амоксициллин;

2. Макролиды — кларитромицин;

3. Нитроимидазолы — метронидазол, тинидазол;

4. Препараты висмута — висмута трикалия дицитрат.

Helicobacter pylori обнаруживают в желудке большинства больных язвенной болезнью. Так как Helicobacter pylori быс­тро приобретает устойчивость к противомикробным средствам, мо­нотерапия такими средствами недостаточно эффективна; обычно назначают одновременно 2-3 препарата в различных сочетаниях кур­сом длительностью 7 дней.

Антисекреторные средства

1) М-холиноблокаторы

· неизбирательные: атропин

· гастроселективные (М₁): пирензепин

2) Блокаторы Н₂- гистаминовых рецепторов

Ранитидин, фамотидин, низатидин и др.

3) Ингибиторы протонового насоса

Омепразол, лансопразол, париет

М-холиноблокаторы

Атропин эффективно снижает секрецию НС1, так как уменьшает стимулирующее влияние парасимпатической ин­нервации на париетальные и энтерохромаффиноподобные клетки. Кроме этого атропин обладает местноанестезирующим и спазмолитическим действием. Однако в дозах, при которых снижается секреция НС1, атропин вызывает побочные эффекты (сухость во рту, мидриаз, паралич аккомодации, тахикардию).

Пирензепин (гастроцепин) преимущественно блокирует М₁-ХР энтерохромаффиноподобных клеток и парасимпатических ганглиев желудка. Он угнетает базальную (в покое, вне приема пищи) и вызванную специальными раздражителями секрецию HCl, пепсиногена и гастрина. Возможно, проявляет и гастропротекторное действие. Плохо проходит через ГЭБ, вызывает лишь небольшую сухость в полости рта.

Н₂-гистаминоблокаторы

Производные гистамина по химическому строению.

Блокируют Н₂-рецепторы париетальных кле­ток, уменьшая стимулирующее действие гистамина, и эффективно снижают базальную, стимулированную и ночную секрецию НCl, несколько тормозят выработку пепсина.

Применяются при язвах 12-перстной кишки и желудка, при гипергастринемии, рефлюксном эзофагите, эрозивном гастрите и дуодените.

Ранитидин, фамотидин – препараты 2-го 3-го поколения. По сравнению с циметидином более активны, имеют меньше побочных эффектов. На­значаются 1 – 2 раза в сутки. Создан препарат – ранитидина вистмут цитрат (пилорид), сочетающий в себе свойства гистаминоблокатора и антихеликобактерного средства.

Низатидин и роксатидин – Н₂-гистаминоблокаторы 4-го и 5-го поколения высокоактивные препараты, практически лишенные побочных эффектов, стимулирующие выработку защитной слизи и нормализующие моторную функцию ЖКТ.

Существенный недостаток блокаторов Н₂-рецепторов – при прекращении приема этих препаратов секреция НС1 увеличи­вается (синдром отмены; синдром рикошета) и возникает рецидив яз­венной болезни. Поэтому после курса лечения блокаторы Н₂-рецепторов назначают длительное время в порядке поддерживающей терапии.

Ингибиторы Н ⁺, К ⁺- АТФазы(блокаторы протонового насоса)

Наи­более эффективные антисекреторные средства.

Омепразол (омез, лосек), лансопразол, пантопразол – пролекарства. Они всасываются в кровь и попадают в секреторные канальца париетальных клеток желудка. В кислой среде канальцев (рН 1,0) эти со­единения превращаются в активные вещества (сульфеновая кислота и сульфенамид), которые необратимо ингибируют Н⁺, К⁺- АТФазу. После отмены препаратов эффект сохраняется 4-5 дней (время, необходимое для синтеза нового фермента).

Омепразол подавляет базальную и стимулированную секрецию HCl, снижает общий объем желудочной секреции, угнетает выделение пепсиногена, обладает гастропротекторной активностью.

Препараты этой группы при­меняют для лечения язвенной болезни желудка и кишечника, рефлюкс-эзофагита; при синдроме Золлингера-Эллисона. Назначаются обычно 1 раз в сутки и при система­тическом назначении больным язвенной болезнью способствуют рубцеванию язвы через 4-6 нед.

Побочные эффекты: диарея, тошнота, сухость во рту, слабость, кишечные колики, компенсаторная гипергастринемия, нарушения функции печени.

Антацидные средства

Антацидные средства - слабые основания, способные нейтра­лизовать НС1 и повышать рН желудка до 4,0 – 4,5.

Пищевые антациды – молоко.

Лекарства: – слабые основания (алюминия гидроокись), соли сильных оснований и слабых кислот (магния оксид, натрия гидрокарбонат, кальция карбонат).

Действие препаратов кратковре­менное: 0,5 – 1 ч натощак и около 2 ч – после приема пищи.

Механизм действия:

· нейтрализуют кислоту в желудочном соке

· воздействуя на рецепторы 12-перстной кишки, рефлекторно тормозят секрецию желудочного сока

· Повышая рН желудочного содержимого, снижают активность пепсина.

Всасывающиеся антациды – Натрия гидрокарбонат – быстро нейтрализует НС1. Для систематического применения натрия гидрокарбонат мало пригоден, так как при взаимодействии с НС1 образует СО₂, кото­рый стимулирует секрецию НС1. Кроме того, натрия гидрокарбо­нат хорошо всасывается в кишечнике и может вызывать алкалоз.

Невсасывающиеся антациды:

Магния оксид – нейтрализует НС1 без образования СО₂. В 3-4 раза активнее натрия гидрокарбоната. Взаимодей­ствуя с НС1, образует МgС1₂, обладающий послабляющими свой­ствами. Небольшие количества ионов Мg²⁺ могут всасываться и при почечной недостаточности оказывать резорбтивное действие (сни­жать артериальное давление).

Алюминия гидроокись – нейтрализует НС1 и обладает обволакивающим и сла­бым адсорбирующим свойствами. Считают, что А1(ОН)₃ стимулирует синтез простагландинов Е и I₂ и способствует образованию муцина, оказывает слабое гастропротекторное действие. Препарат может вызывать констипацию. Связывает фосфаты и препятствует их всасыванию. Небольшое количество Аl³⁺ всасыва­ется и при почечной недостаточности может вызывать проявления остеодистрофии, миопатии, энцефалопатии, поражение почек, поэтому длительность курса лечения не должна превышать 2 недель.

В медицинской практике применяют комбинации Мg(ОН)₂ и А1(ОН)₃ — препараты «Алмагель», «Маалокс». При лечении язвенной болезни эти препараты принимают после еды через 1 ч (в первый час буферную роль выполняет пища) и через 3 ч (для нейтрализации вторичной волны секреции); обязательно назначение антацидного препарата на ночь.

Антациды применяют при изжо­ге, гиперацидном гастрите, рефлюкс-эзофагите, язвенной болезни (уменьшают боль, а при систематическом применении могут спо­собствовать рубцеванию язвы).

Гастропротекторы

Гастропротекторами называют вещества, которые механически за­щищают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки или повышают устойчивость слизистой оболочки к повреждающим факторам. При этом секреция НС1 не изменяется; соответственно, не нарушается пищеварительное действие пепсина и противомикробное действие НС1.

1. Пленкообразующие (создают механическую защиту слизистой оболочки)

· Препараты алюминия: вентер (сукральфат)

· Препараты висмута: де-нол

2. Истинные (повышают защитную функцию слизистого барьера и устойчивость слизистой оболочки к действию повреждающих факторов)

· Мизопростол (ПГЕ₁)

· карбеноксолон

Висмута трикалия дицитрат (де-нол) в кислой среде (рН < 4) образует клейкую массу, которая взаимодействует с денатурированными белками язвенной поверхно­сти и образует на поверхности язвы плотный слой, который удержи­вается около 6 ч, препятствуя тем самым воздействию соляной кислоты пепсина и ферментов. Увеличивает синтез ПГЕ₂, стимулирующего образование слизи, приводит к накоплению эпидермального фактора роста в зоне дефекта.

Кроме того, де-нол оказывает противомикробное действие в отношении Helicobacter pylori, так как снижает образование и выделение лейкотриена С₄.

Препарат назначают внутрь за 1 ч до еды 3 раза в день и на ночь. Не следует применять препарат совместно с антацидами или сред­ствами, снижающими секрецию НС1.

Побочные эффекты висмута трикалия дицитрата: почернение языка, почернение стула (образование сульфита висмута).

Сукралфат – алюминиевая соль сульфатированной сукрозы (са­харозы).

В кислой среде (рН < 4) из сукралфата высвобождается А1₂ (ОН)₅ (может стимулировать образование гастропротекторных простагландинов). Оставшийся октасульфат сукрозы полимеризуется и образует клейкую массу, аффинитет которой к денатурированным белкам примерно в 6 раз выше, чем к клеткам здорового эпителия. В результате на поверхно­сти язвы образуется плотный защитный слой, который удерживает­ся около 6 ч.

Препарат снижает активность пепсина, адсорбирует забрасываемые в желудок желчные кислоты, обладает локальными антацидными свойствами.

Сукралфат назначают 2 – 4 раза в день (в зависимости от дозы) за 1 ч до еды и на ночь.

Побочные эффекты сукралфата: тошнота, сухость во рту, констипация.

Простагландины группы Е (ПГЕ_1; ПГЕ₂) стимулируют простагландиновые рецепторы париетальных клеток. При этом через G_i-белки угнетается аденилатциклаза и снижается активность Н⁺, К⁺- АТФазы – секреция НС1 уменьшается. ПГ повышают секрецию бикарбоната и слизи, стимулируют регенерацию слизистой оболочки.

Препарат аналога простагландина Е₁, – мизопростол (сайтотек) в небольших дозах назначают вместе с НПВС для уменьшения их ульцерогенного действия. В частности, применяют сочетание диклофенака и мизопростола (комбинирован­ный препарат – артротек). Часто вызывает диарею.