Онкологическая настороженность

Это комплексный подход в работе врача первичного звена (врач общей практики, оториноларинголог), который, оценивая жалобы больного, объективные данные, результаты клинических анализов и дополнительных методов исследования, должен определить, не являются ли выявленные нарушения симптомами злокачественного новообразования. Наличие у врача первичного звена четкого стереотипа онкологической настороженности может способствовать уменьшению количества запущенных форм опухолей вследствие начала специализированного лечения на более ранних стадиях. В такой ситуации основной задачей ВОП является не столько диагностика и верификация опухоли (хотя это тоже необходимо), поскольку это не всегда возможно ввиду отсутствия специализированных диагностических возможностей, сколько выявление подозрительной симптоматики и направлении пациента в специализированное учреждение

 

При формировании онконастороженности необходимо учитывать главное – Группы повышенного риска возникновения онкозаболений:

- здоровые лица с отягощенным онкоанамнезом;

- лица, подвергнутые воздействию канцерогенных факторов; (проф. вредности, факторы окружающей среды, диета и тд)

- лица с фоновыми, эндокринными заболеваниями;

- лица с предраковыми заболеваниями.

- возраст старше 40

Для каждой онкологической нозологии характерно определенное сочетание этих факторов повышенного риска. То есть для одного ЗН характерна выраженная наследственность, а для других – воздействие определённых канцерогенов (ех: анилин – рак МП).

Виды профилактических медицинских осмотров

Целевые профилактические медицинские осмотры— медицинские обследования, предпринятые с целью выявления определенных заболеваний на ранней стадии (новообразования, туберкулез, глаукома, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и др.), охватывают различные группы организованного и неорганизованного населения.

Углубленные профилактические медицинские осмотры— медицинское обследование организованных контингентов несколькими специалистами (терапевтом, окулистом, невропатологом, оториноларингологом и др.) для выявления заболеваний, патологических процессов, отклонений от нормы и т. п.

Обязательные предварительные при поступлении на работу и периодические для лиц, занятых во вредных и опасных условиях труда— медицинские обследования при поступлении на работу с опасными и вредными условиями труда, в последующем — систематическое (периодическое) обследование этих лиц, занятых во вредных и опасных условиях труда.

Предраковые заболевания

Предрак, илипредраковое заболевание, - состояние, которое переходит в рак с большей степенью вероятности, чем в основной популяции. Однако наличие предракового фона еще не говорит о том, что он с фатальной неизбежностью перейдет в рак.

Таким образом, при ранней онкологической патологии можно выделить 4 последовательные фазы морфогенеза рака: I - фа­культативный предрак (фоновые заболевания); II - облигатный предрак; III - прединвазивный рак -carcinoma in situ и IV - ранний инвазивный рак.

 

К I фазе предрака (фоновым заболеваниям) -предраковым состояниям, или факультативному предраку, - следует отнести различные хронические заболевания, сопровождаю­щиеся дистрофическими и атрофическими изменениями тканей с включением регенераторных механизмов, дисрегенераторные процессы и метаплазию при­водящих к возникновению очагов пролиферации клеток, среди которых может возникнуть очаг опухолевого роста.

Например, в желудке это - хронический гастрит различной этиологии, в том числе в резецированном по поводу язвенной болезни желудка; легких - хронический бронхит; в печени - хронический гепатит и цирроз, холелитиаз в желчевыводящих путях; дисгормональные процессы в молочной железе - мастопатия; гиперпластический процесс в эндометрии - железистая гиперплазия; в шейке матки - эрозия и лейкоплакия; диффузный и узловой зоб з щитовидной железе; дистрофические процессы, вызванные нарушением обмена веществ, и дискератозы (крауроз вульвы); лучевые дерматиты и повреждения тканей после ультрафиолетового облучения и ионизирующей радиации; механические повреждения сопровождающиеся хроническими раздражениями слизистых оболочек (зубные протезы, пессарии, травмы; химические агенты, вызывающие профессиональный дерматит, ожоги слизистой оболочки); вирусные заболевания (папилломавирусная инфекция в шейке матки); дизонтогенетические - аномалии первичной закладки органов (тератомы, гамартомы, боковые кисты шеи - дериваты жаберных дуг); доброкачественные опухоли (аденоматозные полипы желудка и толстой кишки, нейрофибромы); парази­тарные заболевания (описторхоз и др.).

 

II фаза предрака- предраковые условия, или облигатный предрак. К ней относят дисплазию (dys - нарушение,plasis - образование), которая всегда возникает в недрах дисрегенераторного процесса и сопровождается недостаточ­ной и неполной дифференцировкой стволовых элементов ткани, нарушениями координации между процессами пролиферации и созревания клеток.

Помимо дисплазий эпителия есть другие состояния, которые с большой вероятностью перерастут в CIS:

-семейный полипоз толстой кишки,

-пигментную ксеродерму,

-болезнь Боуэна,

-аденоматозный полип желудка.

 

I I I фаза – CIS, когда вся толща эпителиального пласта замещена незрелыми пролиферирующими клетками типа базальных с клеточной атипией, патологическими митозами. БМ сохранена.

 

I V фаза – Микрокарцинома или ранний инвазивный рак – это злокачественная эпителиальная опухоль, которая прорастает за пределы базальной мембраны, но не более чем на 3 мм, не имеет метастазов (ни N, ни М). На этой фазе опухоль хорошо поддается лечению и имеет благоприятный прогноз (высокий уровень 5-летней выживаемости)

 

Принципы диагностики ЗНО

Диагностический алгоритм в онкологии

1) первичная диагностика – комплекс диагностических методов, направленных на морфологическое доказательство наличия онкозаболевания. (То есть подтвердить или опровергнуть наличие опухоли)

 

2) уточняющая диагностика – комплекс диагностических методов, направленных на оценку топографии и степени распространения опухолевого процесса (Если подтвердили – понять распространённость)

 

3) функциональная диагностика – комплекс методов, позволяющих оценить функциональное состояние жизненно важных органов и систем организма. (Оценили распространённость – оцениваем функцию всего организма для наилучшего понимания тяжести процесса и назначения лечения)

1. Сбор анамнеза:  Всегда должна быть онконастороженность. Если есть какие-то подозрения, то необходимо выслушать пациента, а после уже осторожно задавать наводящие вопросы. Большое внимание – вредным привычкам, профессиональным вредностям, питанию, месту жительства, наследственности. Всегда необходимо учитывать возраст и пол! Если есть какое-то фоновое заболевания, всегда надо уточнять, изменилось ли как-то его течение. Изменение субъективных и объективных показателей всегда долго настораживать!

2. Осмотр пациента: необходимо обращать внимание на внешние проявления опухоли (видимая опухоль кожи и мягких тканей, увеличение лимфоузлов, деформация конечности, кожные покровы (любая аномальная пигментация должна наводить на подозрения о ЗНО, так как есть множество синдромов, таких как Пейца-Егерса, Олбрайта, нейрофиброматоз и др., при которых пигментации кожи сочетаются с опухолями внутренних органов), и внутренние её проявления (Определяются механическим воздействием опухоли (ех: синдром Горнера при раке Панкоста, механическая желтуха при раке головки ПЖ, охриплость голоса при поражении возвратного нерва (так же при раке Панкоста), зуд с расчёсами при Ходжкинской лимфоме) либо паранеопластическими синдромами (ЛЮБАЯ опухоль выделяет токсические вещества, которые образуют сами клетки при жизни, и которые высвобождаются при распаде опухоли. А так же высокодифференцированные опухоли могут образовывать эндокринно-активные вещества (карциноид различной локализации, высокодифференцированная тератома, синтезирующая т3 и т4, и тд).

3. Пальпация: тут главное – пальпировать область опухоли, если она видимая, и определить размеры, консистенцию, подвижность, болезненность. Второе – регионарные (да и в принципе ВСЕ) лимфоузлы! +per rectum и бимануальное влагалищное исследование.

Лабораторная диагностика

Особенно важно при гематологических заболеваниях! Так как при них можно не косвенно, а напрямую увидеть ЗНО. + напрямую (обнаружение атипичных клеток) о патологическом процессе может сказать микроскопия секретов различных желез (бронхиальных, слюнных, плевральной жидкости и тд) и мазки, мазки-отпечатки со слизистых и кожи. Так же при изменении некоторых лаб показателей можно заподозрить ЗНО: Синдром цитолиза при опухолях печени, синдром холестаза при опухолях головки ПЖ, гипоальбуминемия при раковой кахексии, повышение мочевины (при N кеатинине) свидетельствует о распаде опухоли, гиперкальциемия при костных метастазах.

Сюда же – определение опухолевых маркеров. Онкомаркеры могут быть опухолеспецифичными (продуцируются только опухолевыми клетками) и ассоциированными с опухолью (продуцируются нормальными клетками в меньшем количестве). Пока что не существует идеального онкомаркера (то есть который подуцировался бы ТОЛЬКО опухолью, являлся специфичным для одного органа, его количество коррелировало со стадией, его можно было легко определять в биологических жидкостях).

Для чего их определять? Для скрининга и для контроля лечения.

К опухолевым маркерам относятся различные ферменты, гормоны, онкофетальные АГ, протоонкогены и их продукты, факторы роста и их рецепторы и тд. Самые известные – ПСА, СА-125 (яичники), белок Р210 (лейкозы), α-фетопротеин и β-хорионический гонадотропин (тоже яичники и гестационные трофобластические опухоли) – а вот они достаточно хорошо используются для ранней диагностики и поиска метостазов, а не только для контроля.

Лучше всего искать КОМПЛЕКС онкомаркеров, которые повышаются при определенном ЗНО:

 

 

Очень важная часть диагностики – БИОПСИИ.