Формулы, используемые при расчете доз препаратов для анестезии

Расчетный показатель	Формула
Идеальный вес тела (кг)	Рост (см) - V, где V=100 для взрослых мужчин и 105 для взрослых женщин.
Индекс массы тела (кг/м2)	Общий вес тела/рост (м2)
Тощий вес тела (ТВТ)	Для мужчин: ТВТ = 9270 × ОВТ/(6680+216 × ИМТ) Примеры: Рост – 180 см, вес – 130 кг ТВТ = 9270 × 130/(6680+216 × (130/1,82))=78,52 кг Для женщин: ТВТ= 9270×ОВТ/(8780+244×ИМТ) Примеры: Рост – 160 см, вес – 110 кг  ТВТ = 9270 × 110/(8780+244 × (110/1,62))=52,84 кг
Скорректированный вес тела (СВТ)	СВТ (кг) = ИВТ (кг) +0,4 (ОВТ(кг)-ИВТ (кг))

Большая часть избыточного веса представляет собой жировую ткань с низким кровотоком. В то время как липофильные препараты будут
иметь больший объем распределения, чем гидрофильные, современные данные свидетельствуют, что для большинства препаратов для анестезии, дозирование на основании общего веса тела редко уместно и увеличивает риск относительной передозировки.

Учитывая недостаток информации и рекомендаций, большинство экспертов в бариатрической анестезии, используют тощий вес тела в качестве основы для расчета начальной дозы анестетика.

Ингаляционные анестетики.

Теоретически, у пациентов с ожирением достижение состояния равновесия для всех анестетиков занимает больше времени, чем у не тучных пациентов из-за увеличения сердечного выброса. Фармакокинетика ингаляционных анестетиков зависит от коэффициентов растворимости газ/кровь и липофильности (табл. 8). Поэтому у пациентов с ожирением при потребности в быстром восстановлении необходимо использовать анестетики с низкой растворимостью в крови и низкой липофильностью.

В течение стадии выведения, применение анестетиков с высокой липофильностью у тучных пациентов приводит к более длительному клиническому эффекту. Поэтому десфлюран и севофлюран – препараты выбора у пациентов с ожирением при необходимости быстрого восстановления, в отличие от изофлюрана.

Относительно препарата закиси азота, его безусловными достоинствами являются метаболическая инертность, быстрая эллиминация и аналгетическая активность. В то же время у больных с морбидным ожирением, демонстрирующим склонность к гипоксемии во время анестезии и операции, нередко возникает необходимость повышать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси до 100%, что исключает применение закиси азота как компонента ингаляционной анестезии. Кроме того, способность закиси азота диффундировать в различные полости может приводить к вздутию кишечника и ухудшению условий для операции, особенно лапароскопической. Не следует сбрасывать со счетов и эметогенный эффект. Тем не менее закись азота занимает достаточно прочное место в арсенале анестезиолога, в том числе потому, что в сочетании с современным, весьма дорогостоящим, севофлюраном способна значимо снизить его минимально альвеолярную концентрацию (МАК), а, следовательно, снизить его расход и стоимость анестезии.

Таблица 8

Основные характеристики ингаляционных анестетиков при их применении у пациентов с ожирением

Севофлюран	Быстрая индукция анестезии и быстрая элиминация Препарат выбора для индукции в анестезию. Спорные данные относительно применения у пациентов с нарушением функции почек
Изофлюран	Менее быстрая индукция Сравнительно долгое восстановление Меньшее накопление метаболитов, чем у любого другого анестетика. Препарат выбора при длительных анестезиях.
Галотан	Применение ограничено из-за высокой гепатотоксичности.

 Гипнотики.

Тиопентал

Увеличение сердечного выброса при ожирении значимо влияет на дозы тиопентала у тучных пациентов. При использовании тиопентала у тучных пациентов по сравнению с не тучными наблюдается увеличение объема распределения (7,9 л/кг и 4,7 л/кг) и удлинение периода полувыведения (27,8 ч и 6,3 ч), соответственно.

Доза, предложенная для индукции в анестезию тиопенталом, составляет 7.5 мг/кг и рассчитывается от идеального веса тела.

Пропофол

В современной анестезиологической практике пропофол является препаратом выбора для индукции анестезии у пациентов с ожирением.

Сердечный выброс – основная переменная, определяющая пиковую концентрацию пропофола в плазме и продолжительность его эффекта. После болюса 2 мг/кг и сердечном выбросе 8,5, 5,5 или 2,5 л/мин восстановление сознания прогнозируется через 2,9; 8,6 или 18,7 минут, соответственно.

Расчет дозы пропофола необходимо осуществлять на основании тощего веса тела с учетом показателя сердечного выброса. Только в этом случае продолжительность действия пропофола будет коррелировать с таковой у не тучных пациентов.

Бензодиазепины

Препараты с высокой липофильностью, а, следовательно, увеличением объема распределения у тучных пациентов, при этом клиренс препаратов не зависит от массы тела. При применении у больных с ожирением мидазолама, и, в большей степени других бензодиазепинов, следует предвидеть возможность их пролонгированного седативного действия.

 Опиаты

Опиаты очень липофильны (особенно ряд фентанила), имеют существенно увеличенный объем распределения и, соответственно, должны иметь длительный период полувыведения у тучных пациентов.

При расчете дозы опиатов на основании тощего веса тела у пациентов с ожирением будет наблюдаться сходная с не тучными пациентами фармакокинетика фентанила. Дозирование опиатов исходя из общего веса в периоперационный период может привести к побочным эффектам: апноэ, ригидности грудной клетки, брадикардии, гипотензии.

 Миорелаксанты

Деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин отличается быстрым началом и короткой продолжительностью действия – идеальный препарат для пациента с ожирением из-за быстрого периода десатурации после апноэ. При непредвиденных трудностях во время интубации применение сукцинилхолина может гарантировать быстрое восстановление с последующей спонтанной вентиляцией. Большинство недеполяризующих миорелаксантов - умеренно липофильные вещества. Существуют противоречия среди исследователей относительно времени восстановления после применения тех или иных миорелаксантов. Частота остаточной кураризации после применения любых недеполяризующих миорелаксантов составляет от 10 до 85%, причем даже субклинический, неопределяемый без специальных приборов нервно-мышечный блок, способен ухудшать течение раннего послеоперационного (посленаркозного) периода из-за респираторных осложнений.С этой целью обязательным компонентом мониторинга пациента с ожирением, по мнению абсолютного большинства зарубежных авторов, является контроль нейромышечной проводимости.

В условиях быстрой последовательной индукции сугаммадекс в комбинации с рокуронием представляет альтернативу применению суксаметония. Возможность немедленного устранения блока НМП сугаммадексом в любой момент позволяет получить полный контроль над состоянием НМП. Суксаметоний часто используют в экстренных ситуациях, особенно при «полном» желудке, но его применение ограничено рядом побочных эффектов и противопоказаний. Однако для достижения той же скорости эффекта, что и у суксаметония, необходима высокая доза рокурония (1-1,2 мг/кг), что может потребовать значительной дозы сугаммадекса для реверсии блока в ранние сроки.

 В связи с непрогнозируемым временем восстановления нейромышечной проводимости после использования недеполяризующих миорелаксантов у пациентов с ожирением рекомендуется использовать релаксанты средней продолжительности действия – рокуроний, векуроний, атракурий. Применения панкурония, по возможности, следует избегать.

Доза миорелаксанта, рассчитанная от общего веса тела, обеспечивает быстрое развитие условий для интубации, но длительность действия увеличивается. При дозе, рассчитанной от идеального веса тела, наблюдаются отсроченные и более плохие условия для интубации, но стандартная продолжительность действия. Общие рекомендации по расчету доз препаратов для анестезии представлены в табл. 9.

Таблица 9

Рекомендации по расчету доз препаратов

Тощий вес тела (ТВТ)	Скорректированный вес тела (СВТ)
Пропофол (индукция)	Пропофол
Тиопентал	Антибиотики
Фентанил	Низкомолекулярные гепарины
Рокурониум	Неостигмин (макс. 5 мг)
Атракуриум	Сугаммадекс
Векурониум
Морфин
Парацетамол
Бувикаин
Лидокаин

 

 ПятыйНациональный Аудит (NAP5), исследующий случаи непреднамеренного интранаркозного пробуждения, проанализировал случаи пробуждения у пациентов с ожирением; анализ показал, что пробуждение произошло во время
индукции анестезии и в 93% случаев применялись миорелаксанты. При ожирении, после болюса препарата для индукции анестезии, анестезия возникает раньше, чем перераспределение от центрального компартмента, а доза для индукции
необходимая для подавления сознания хорошо коррелирует с тощим весом тела. Тем не менее, более быстрое перераспределение препаратов для анестезии жировую ткань, занимающей значительный объем, означает, что пациенты с ожирением просыпаются быстрее, чем пациенты без ожирения после однократного болюса. При расчете дозы препаратов для индукции анестезии на основании общего веса тела продолжительность эффекта будет дольше чем при использовании дозы на основании формулы расчета тощего  или скорректированного веса тела но, скорее всего, это приведет к значительной гипотензии. Так, при использовании тиопентала вероятность непреднамеренного интранаркозного пробуждения выше, чем при применении пропофола.