Периоперационное ведение пациентов

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

С СОПУТСТВУЮЩИМ МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ

 

 

Список сокращений

 

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИВТ – идеальный вес тела

ИМТ – индекс массы тела

МАК – минимальная альвеолярная концентрация

НМБ – нейромышечный блок

НМП – нейромышечная проводимость

ОВТ – общий вес тела

ОСА – обструктивное сонное апноэ

СВТ – скорректированный вес тела

ТВТ – тощий вес тела

ФОЕ – функциональная остаточная емкость

ЭКГ – электрокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Ожирение – избыточное накопление жировой ткани в организме. Для точного определения количества жировой ткани потребовалось бы выполнение сложных манипуляций, поэтому было введено понятие идеального веса тела (ИВТ).

ИВТ - вес, связанный с наименьшей частотой летальных исходов у категории больных при данном росте и половой принадлежности.

Вычислить идеальный вес тела достаточно сложно, т.к. при его расчёте учитываются значения роста, конституции, пола и возраста. На практике для этой цели чаще всего применяется индекс Брока – простой, практичный способ.

Идеальный вес тела:

1) Для мужчин

ИВТ (кг) = рост (см.) - 100

2) Для женщин:

ИВТ (кг) = рост (см.) - 105

Диагноз ожирения ставится на основании увеличения веса на 20% выше идеального расчетного веса тела. Морбидное ожирение - это превышение идеальной расчётной массы тела приблизительно в два раза.

Для диагностики ожирения и определения его степени наиболее часто применяют индекс массы тела (ИМТ) (для лиц в возрасте 18 - 65 лет). ИМТ также показывает, существует ли при данном весе риск развития сопутствующих заболеваний.

Рассчитывается по достаточно простой формуле

(ИМТ= Вес (кг.) / Рост ² (м.).

Интерпретация показателей ИМТ приведена в табл. 1.

 

 

Таблица 1

Классификация степени ожирения по ИМТ

(American Society for Bariatric Surgery, 1997; Poirier P. et al., 2009)

Описание		ИМТ (кг/м2)
Дефицит веса		< 18,5
Нормальный вес		18,5-24,9
Избыточный вес		25-29,9
Ожирение	1 степень	30-34,9
	2 степень	35,0-39,9
Морбидное ожирение	3 степень	≥ 40
	4 степень	≥ 50
	5 степень	≥ 60

 

Таким образом, избыточный вес определяется как индекс массы тела (ИМТ) от 25 до 29,9 кг/м², а ожирение определяется как ИМТ ≥ 30 кг/м². Однако следует отметить, что в 2014 году появилась классификация всемирной организации здравоохранения, где выделяют всего 3 степени ожирения, где 3 степень ранее называлась «морбидное ожирение». Ожирение является нарушением баланса энергии и связано с увеличением заболеваемости и смертности, а также широким спектром терапевтических и хирургических заболеваний. В ряде исследований показана связь между ожирением и такими угрожающими жизни заболеваниями, как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, атеросклероз, некоторые виды злокачественных опухолей, нарушения репродуктивной функции, заболевания желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата.

Однако ИМТ имеет ряд особенностей при оценке степени ожирения:

- Существует тенденция к завышению его значения у высоких, физически развитых людей, в то же время у невысоких людей ИМТ часто неоправданно занижен.

- Не принимается во внимание тип распределения жировых отложений (Рис. 1).

 

 

 

Рисунок 1. Два типа распределения жировых отложений, а именно центральный (абдоминальный) и периферический (бедренно-ягодичный)

 

Основные характеристики типов ожирения представлены в табл. 2

Таблица 2

Характеристика основных типов ожирения и окружность талии, как фактор прогноза риска метаболических осложнений

 

Характеристики	Тип ожирения
	Центральный		Периферический
Отложение жира	на центральных частях тела		на периферических частях тела (руки, ноги и ягодицы).
Частота сопутствующей патологии	Высокая (жировая дистрофия миокарда, гипертензия, диабет, дислипидемии)		Низкая
Отношение талия-бедра	> 1,0 - у мужчин; > 0,85 - у женщин		< 0.8
Пол		Пограничная зона (см)		Критическая зона (см)
Мужской		94-102		> 102
Женский		80-88		> 88

 

Абдоминальный тип ожирения связан с большей частотой сопутствующей патологии, поэтому с целью диагностики рекомендуют измерять окружность талии пациента (Табл. 3).

 

 

Классификация ожирения по международной классификации болезней (МКБ, 10-й пересмотр)

E66.8 Другие формы ожирения

Болезненное ожирение

E66.9 Ожирение неуточненное

Простое ожирение БДУ

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА

Основная цель предоперационной оценки пациентов с ожирением – выявление сопутствующей патологии и определение спектра необходимого оборудования и препаратов. Мы понимаем, что описанные ниже требования не выполнимы в большинстве клиник нашей страны, однако, мы считаем необходимым осветить современное состояние проблемы по данному вопросу.

Ключевые моменты:

1. Предоперационная оценка пациента с ожирением должна выполняться в многопрофильной больнице, с круглосуточной рентгенологической службой и лабораторией и возможностью выполнения спектра кардиологических (эхокардиография и стресс-тест) и респираторных (спирометрия и артериальные газы крови) тестов.

2. Анестезиолог несет полную ответственность за предоперационную оценку пациента с ожирением. По возможности, к предоперационной оценке пациента с ожирением необходимо привлечь анестезиолога, имеющего опыт лечения таких пациентов.

3. Пациентов с морбидным ожирением необходимо относить в более тяжелую категорию при оценке по шкале ASA, чем предполагается по данным истории болезни.

Таблица 3

Органы дыхания

Анамнез: симптомы диспноэ, толерантность к физической нагрузке и признаки обструктивного сонного апноэ. Тяжелая форма обструктивного сонного апноэ наблюдается у 10-20% пациентов с ИМТ > 35 кг/м2 и часто не диагностируется. Следует помнить, что пролонгированные и частые эпизоды десатурации повышают чувствительность к индуцированной опиатами депрессии дыхания.

Критерии, указывающие на необходимость выполнения анализа артериальных газов крови вследствие значительных нарушений функции дыхания:

- SpO₂ < 95% при дыхании атмосферным воздухом;

-  форсированная жизненная емкость легких < 3 л или объем форсированного выдоха за 1 сек. < 1,5 л;

- дыхательные хрипы в покое;

- концентрация бикарбоната сыворотки > 27 ммоль/л.

рСО2 > 45 мм рт. ст. указывает на степень
дыхательной недостаточности и, следовательно, увеличивает вероятность
анестезиологического риска.

При подозрении на обструктивное сонное апноэ «золотым стандартом» в диагностике является полисомнография.

Скрининг обструктивного сонного апноэ:

1) Громко ли вы храпите (громче, чем говорите или слышно ли Ваш храп через закрытую дверь?)

2) Часто ли Вы чувствуете усталость, слабость или сонливость в дневное время? Часто ли Вы засыпаете в дневное время?

3) Кто либо видел, что у Вас останавливалось дыхание во сне, наблюдались признаки нарушения дыхания время сна?

4) У Вас высокое артериальное давление или Вы получали терапию по поводу артериальной гипертензии?

5) ИМТ > 35 кг/м²;

6) Возраст > 50 лет;

7) Окружность шеи (измеряется вокруг кадыка)> 43 см для мужчин и > 41 см для женщин;

8)  Мужской пол

Если в результате ответа на 7 вопросов, пациент дал 5 и более положительных ответов, то это высокий риск.

Даже в отсутствии подтвержденного диагноза, но при наличии признаков или симптомов обструктивного сонного апноэ необходимо начать CPAP – терапию.

 Оценить вероятность трудной интубации и возможных сложностей с масочной вентиляцией (распределение жировых отложений на лице, размер языка, открытие рта, подвижность в атлантоокципитальном соединении, оценка по шкале Маллампати, определение тироментального расстояния). Решение вопроса о необходимости фиброоптической интубации в сознании у пациентов с морбидным ожирением (данный метод хорошо переносится у этой категории пациентов из-за ослабленных рефлексов с верхних дыхательных путей).

 Сердечно-сосудистая система:

- Анамнез: толерантность к физической нагрузке, одышка, боли за грудиной, применение антитромбоцитарных препаратов (клопидогрель должен быть отменен за 10 дней до оперативного вмешательства).

- Измерение ЧСС и АД. При диагностике гипертензии (130/85 мм рт.ст) проводится коррекция (табл. 4). Контроль ЧСС и АД позволяет снизить частоту кардиомиопатий, ишемии миокарда и инфарктов в периоперационном периоде.

- ЭКГ в 12 отведениях (табл. 5).

Таблица 4

Желудочно-кишечный тракт

Если в анамнезе имеется указания на тяжелый гастроэзофагеальный рефлюкс или гастростаз, ассоциированный с диабетом 2 типа, необходимо назначить антагонисты H₂ –рецепторов за 60-90 мин. перед операцией. Возможно назначение метоклопрамида (способствует опорожнению желудка), а также антацидов (незадолго до индукции анестезии).

Наиболее частая причина повышения ферментов печени у пациентов с ожирением - неалкогольный жировой гепатоз. Поэтому необходимо выполнение ультразвукового исследования/ компьютерной томографии для определения цирроза или портальной гипертензии.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

В качестве премедикации у ажитированных пациентов наиболее часто используются небольшие дозы мидазолама. Рекомендуемый путь введения - внутривенный и пероральный. Внутримышечный путь введения не рекомендуется из-за непредсказуемости эффекта (нет уверенности, что игла для внутримышечных инъекций преодолела подкожно-жировую клечатку). Внутривенное введение мидазолама у пациентов морбидным ожирением также следует применять с осторожностью из-за вероятности слишком глубокой седации. Оптимальным путем введения является прием внутрь – 0,1 мг/кг (расчет производится на идеальную массу тела) за 30-40 мин до операции.

К сожалению, в настоящее время отсутствуют четкие рекомендации по отмене аспирина, β-блокаторов и статинов у пациентов высокого риска. По данным Brodsky JB (2012) у пациентов с «хронической» гипертензией рекомендуется продолжать большинство препаратов (β-блокаторы и статины) до утра накануне предстоящей операции. Ингибиторы АПФ прекращают за день перед оперативным вмешательством из-за риска гипотензии при индукции анестезии.

Сахароснижающие препараты обычно отменяют на утро накануне предстоящей операции, при возникновении гипергликемии использует инсулин под постоянным контролем уровня глюкозы. 

 Транспортировка

Транспортировка пациента в операционную и обратно должна осуществляться на кровати. Во время транспортировки необходимо обеспечить постоянную инсуфляцию О₂ /СРАР терапию. По возможности применять специальное оборудование  для перекладывания пациента.

Мониторинг

 Мониторинг у пациента с ожирением определяется наличием сопутствующих заболеваний, длительностью и сложностью оперативного вмешательства.  Минимальный обязательный мониторинг включает: АД, ЭКГ, пульсоксиметрию, капнографию, по возможности, мониторинг нейромышечного блока.

Трудности неинвазивного мониторинга артериального давления у пациентов с ожирением, и, прежде всего, с морбидным ожирением связаны с конструкцией манжеты для измерения. Манжеты для измерения АД были созданы для использования на «цилиндрической» форме руки, тогда как пациенты с ожирением имеют преимущественно «коническую» форму. По этой причине манжеты чаще всего располагают на предплечье и ноге, хотя следует помнить, что положение манжеты на предплечье при измерении завышает цифры артериального давления.

Инвазивный мониторинг артериального давления обычно применяется при морбидном ожирении в сочетании с тяжелыми нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы. По возможности наладить инвазивный мониторинг АД следует до индукции в анестезию.

Физиологические изменения, связанные с ожирением, могут привести к изменениям в распределении, связывании и элиминации многих лекарственных препаратов.

 Расчет дозы индивидуален и может быть вычислен на основании общего веса тела (ОВТ), идеального веса тела (ИВТ), индекса массы тела (ИМТ) или тощего веса (ТВТ) в зависимости от используемого препарата (табл. 7).

Таблица 7

Ингаляционные анестетики.

Теоретически, у пациентов с ожирением достижение состояния равновесия для всех анестетиков занимает больше времени, чем у не тучных пациентов из-за увеличения сердечного выброса. Фармакокинетика ингаляционных анестетиков зависит от коэффициентов растворимости газ/кровь и липофильности (табл. 8). Поэтому у пациентов с ожирением при потребности в быстром восстановлении необходимо использовать анестетики с низкой растворимостью в крови и низкой липофильностью.

В течение стадии выведения, применение анестетиков с высокой липофильностью у тучных пациентов приводит к более длительному клиническому эффекту. Поэтому десфлюран и севофлюран – препараты выбора у пациентов с ожирением при необходимости быстрого восстановления, в отличие от изофлюрана.

Относительно препарата закиси азота, его безусловными достоинствами являются метаболическая инертность, быстрая эллиминация и аналгетическая активность. В то же время у больных с морбидным ожирением, демонстрирующим склонность к гипоксемии во время анестезии и операции, нередко возникает необходимость повышать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси до 100%, что исключает применение закиси азота как компонента ингаляционной анестезии. Кроме того, способность закиси азота диффундировать в различные полости может приводить к вздутию кишечника и ухудшению условий для операции, особенно лапароскопической. Не следует сбрасывать со счетов и эметогенный эффект. Тем не менее закись азота занимает достаточно прочное место в арсенале анестезиолога, в том числе потому, что в сочетании с современным, весьма дорогостоящим, севофлюраном способна значимо снизить его минимально альвеолярную концентрацию (МАК), а, следовательно, снизить его расход и стоимость анестезии.

Таблица 8

Тиопентал

Увеличение сердечного выброса при ожирении значимо влияет на дозы тиопентала у тучных пациентов. При использовании тиопентала у тучных пациентов по сравнению с не тучными наблюдается увеличение объема распределения (7,9 л/кг и 4,7 л/кг) и удлинение периода полувыведения (27,8 ч и 6,3 ч), соответственно.

Доза, предложенная для индукции в анестезию тиопенталом, составляет 7.5 мг/кг и рассчитывается от идеального веса тела.

Пропофол

В современной анестезиологической практике пропофол является препаратом выбора для индукции анестезии у пациентов с ожирением.

Сердечный выброс – основная переменная, определяющая пиковую концентрацию пропофола в плазме и продолжительность его эффекта. После болюса 2 мг/кг и сердечном выбросе 8,5, 5,5 или 2,5 л/мин восстановление сознания прогнозируется через 2,9; 8,6 или 18,7 минут, соответственно.

Расчет дозы пропофола необходимо осуществлять на основании тощего веса тела с учетом показателя сердечного выброса. Только в этом случае продолжительность действия пропофола будет коррелировать с таковой у не тучных пациентов.

Бензодиазепины

Препараты с высокой липофильностью, а, следовательно, увеличением объема распределения у тучных пациентов, при этом клиренс препаратов не зависит от массы тела. При применении у больных с ожирением мидазолама, и, в большей степени других бензодиазепинов, следует предвидеть возможность их пролонгированного седативного действия.

 Опиаты

Опиаты очень липофильны (особенно ряд фентанила), имеют существенно увеличенный объем распределения и, соответственно, должны иметь длительный период полувыведения у тучных пациентов.

При расчете дозы опиатов на основании тощего веса тела у пациентов с ожирением будет наблюдаться сходная с не тучными пациентами фармакокинетика фентанила. Дозирование опиатов исходя из общего веса в периоперационный период может привести к побочным эффектам: апноэ, ригидности грудной клетки, брадикардии, гипотензии.

 Миорелаксанты

Деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин отличается быстрым началом и короткой продолжительностью действия – идеальный препарат для пациента с ожирением из-за быстрого периода десатурации после апноэ. При непредвиденных трудностях во время интубации применение сукцинилхолина может гарантировать быстрое восстановление с последующей спонтанной вентиляцией. Большинство недеполяризующих миорелаксантов - умеренно липофильные вещества. Существуют противоречия среди исследователей относительно времени восстановления после применения тех или иных миорелаксантов. Частота остаточной кураризации после применения любых недеполяризующих миорелаксантов составляет от 10 до 85%, причем даже субклинический, неопределяемый без специальных приборов нервно-мышечный блок, способен ухудшать течение раннего послеоперационного (посленаркозного) периода из-за респираторных осложнений.С этой целью обязательным компонентом мониторинга пациента с ожирением, по мнению абсолютного большинства зарубежных авторов, является контроль нейромышечной проводимости.

В условиях быстрой последовательной индукции сугаммадекс в комбинации с рокуронием представляет альтернативу применению суксаметония. Возможность немедленного устранения блока НМП сугаммадексом в любой момент позволяет получить полный контроль над состоянием НМП. Суксаметоний часто используют в экстренных ситуациях, особенно при «полном» желудке, но его применение ограничено рядом побочных эффектов и противопоказаний. Однако для достижения той же скорости эффекта, что и у суксаметония, необходима высокая доза рокурония (1-1,2 мг/кг), что может потребовать значительной дозы сугаммадекса для реверсии блока в ранние сроки.

 В связи с непрогнозируемым временем восстановления нейромышечной проводимости после использования недеполяризующих миорелаксантов у пациентов с ожирением рекомендуется использовать релаксанты средней продолжительности действия – рокуроний, векуроний, атракурий. Применения панкурония, по возможности, следует избегать.

Доза миорелаксанта, рассчитанная от общего веса тела, обеспечивает быстрое развитие условий для интубации, но длительность действия увеличивается. При дозе, рассчитанной от идеального веса тела, наблюдаются отсроченные и более плохие условия для интубации, но стандартная продолжительность действия. Общие рекомендации по расчету доз препаратов для анестезии представлены в табл. 9.

Таблица 9

Рекомендации по расчету доз препаратов

Тощий вес тела (ТВТ)	Скорректированный вес тела (СВТ)
Пропофол (индукция)	Пропофол
Тиопентал	Антибиотики
Фентанил	Низкомолекулярные гепарины
Рокурониум	Неостигмин (макс. 5 мг)
Атракуриум	Сугаммадекс
Векурониум
Морфин
Парацетамол
Бувикаин
Лидокаин

 

 ПятыйНациональный Аудит (NAP5), исследующий случаи непреднамеренного интранаркозного пробуждения, проанализировал случаи пробуждения у пациентов с ожирением; анализ показал, что пробуждение произошло во время
индукции анестезии и в 93% случаев применялись миорелаксанты. При ожирении, после болюса препарата для индукции анестезии, анестезия возникает раньше, чем перераспределение от центрального компартмента, а доза для индукции
необходимая для подавления сознания хорошо коррелирует с тощим весом тела. Тем не менее, более быстрое перераспределение препаратов для анестезии жировую ткань, занимающей значительный объем, означает, что пациенты с ожирением просыпаются быстрее, чем пациенты без ожирения после однократного болюса. При расчете дозы препаратов для индукции анестезии на основании общего веса тела продолжительность эффекта будет дольше чем при использовании дозы на основании формулы расчета тощего  или скорректированного веса тела но, скорее всего, это приведет к значительной гипотензии. Так, при использовании тиопентала вероятность непреднамеренного интранаркозного пробуждения выше, чем при применении пропофола.

Рис. 2. Алгоритм действий при подозрении на трудную интубацию.

 

 Интубация в сознании

 Интубация при помощи эндоскопа в сознании - метод выбора у тучных пациентов, большинство пациентов переносит эту манипуляцию хорошо, в связи с угнетёнными рефлексами. 

Показания:

- полный желудок;

- высокий риск трудной интубации при предоперационной оценке.

Местная анестезия ротоглотки обеспечивается распылением 10%-го лидокаина. Анестезия трахеи ниже голосовых связок может быть обеспечена аэрозолем или проколом щитовидной мембраны и введением 3 мл. 2% раствора лидокаина.

Может потребоваться введение небольших доз опиатов для снятия рефлексов с дыхательных путей (0.1 мкг/кг/мин).

 Альтернативные методы поддержания проходимости дыхательных путей

При невозможности интубации или неудачной попытке интубации, но отсутствии проблем с вентиляцией – использование Airtraq может обеспечить интубацию трахеи в кратчайшие сроки.

При наличии трудностей с вентиляцией – применение ларингеальной маски обеспечат хорошие условия для вентиляции с высоким шансом успешной интубации.

Таблица 10

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ