Классификация по способу введения фарм. препаратов

II. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ.

1. Наркоз (определение, виды наркоза).

Наркоз- состояние, характеризующееся временным выключением сознания, всех видов чувствительности, некоторых рефлексов и релаксацией скелетной мускулатуры,  вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС.

Теории наркоза:

Липидная теория	Жироподобное вещество растворяется в мембране, нарушая ее функцию
Адсорбционная теория	Вещество оседает на мембрану, блокируя ее функцию
Коагуляционная	Вещество коагулирует протоплазму нейронов
Физиологическая (Галкина)	Все перечисленное влияет на РФ (парабиотический эффект)

Классификация по способу введения фарм. препаратов

Неингаляционный				Ингаляционный
Внутривенный наркоз	Центральная аналгезия	Нейролептоаналгезия (НЛА)	Атаралгезия	Масочный	Эндотрахеальный	Эндобронхиальный

Классификация по количеству используемых препаратов

Мононаркоз (используется 1 фарм. препарат)

Смешанный наркоз (используются 2 + фарм. препарата)

Комбинированный наркоз (сочетание с другими препаратами: миорелаксантами, анальгетиками, ганглиоблокаторами)

Классификация по применению на различных этапах операции

Вводный наркоз Для быстрого усыпления и уменьшения количества основного наркотического вещества ü Не имеет фазы возбуждения

Основной наркоз Для применения на протяжении всей операции.

Базисный наркоз Для уменьшения количества основного наркотического вещества.  (вводят анальгетик до/одновременно с основным наркотическим в-вом)

Ингаляционный наркоз (методы и способы).

Масочный метод	Эндотрахеальный метод	Эндобронхиальный метод
ВВОД В НАРКОЗ 1. Встать у изголовья кровати 2. Наложить маску на лицо пациенту 3. Плотно прижать маску к лицу 4. Пациент дышит воздухом ч/з маску 5. Подсоединить систему к аппарату 6. Пациент дышит кислородом ч/з маску 7. Подать наркотик (медленно увеличивать) 8. Пациент дышит смесью (кислород + наркотик) 9. Отслеживать состояние пациента При наступлении (по признакам) хирургической стадии прекратить увеличивать подачу наркотика 10. Хирургическая стадия (хирургическая стадия бывает четырех типов. Важно остановить подачу наркоза до того момента, когда наступит стадия III4) III1 – ничего не делать, работает хирург III2 – ничего не делать, работает хирург III3– перед работой хирурга выдвинуть нижнюю челюсть кпереди III4– ошибка анестезиолога (клиника стадий в вопросе № 6)	Этап I – ВВОДНЫЙ НАРКОЗ · Внутривенно ввести 400-500 мг любого наркотика, не вызывающего возбуждающей стадии наркоза (барбитураты, тиопентал натрия и др.) · Интубация трахеи	Проводится редко, также как Эндотрахеальный. Отличие: ü Производится интубация и ингаляция не в трахею, а в один из главных бронхов.
	Этап II – ОСНОВНОЙ НАРКОЗ 1. Ингалировать (ч/з аппарата ИВЛ) вещества для ингаляционного наркоза. (вещества в вопросе № 4) 2. Поддерживать наркоз на стадии III1-2 ü Вводить миорелаксанты (если двигается) ü Вводить дроперидол (если АД↑) ü Вводить фентанил (если ЧСС↑)
	Этап III – ВЫВОД ИЗ НАРКОЗА 1. Прекратить подачу наркотика и миорелаксантов К больному возвращается сознание, дыхание, тонус. 2. Оценить самостоятельность пациента ü рО2 ü рСО2 ü рН 3. Экстубировать пациента
ВЫВОД ИЗ НАРКОЗА 1. Отключить подачу наркотика 2. Пациент дышит кислородом 3. Снять маску 4. Пациент дышит воздухом 5. Закрыть вентили баллонов 6. Слить жидкие наркотики из испарителя Шланги и мешок снять, стерилизовать в антисептике

Принцип устройства аппаратов для ингаляционного наркоза.

Узел №1 Баллоны для газовых веществ	Узел №2 Дозиметры и испарители	Узел № 3 Дыхательный контур	Легкие больного
Голубой баллон (О2) 150 атм. Серый баллон (с наркотиком) 150 атм. ↓ Газ выходит по трактам в редуктор ↓ Редуктор (понижает давление до 3-4 атм.)	Дозиметр – банка для залития жидкого наркотического вещества или смешивания газообразных веществ → Газы из редуктора: а) поступают в дозиметр и смешиваются б) кислород поступает в дозиметр и смешивается с жидким наркотиком, преобразованным в пар на испарителе дозиметра	02 ← Адсорбер← Со2←   ↓     →смешанный газ поступает в дыхательный контур            →
Обязательное условие подачи смеси: 8-10 л/мин, из них кислорода - не менее 20%.

Испаряющиеся жидкости

Галотан	Форма выпуска Флакон для заправки испарителя Влияние на организм Угнетает ССС → брадикардия + АД↓ Особенности ü Быстрый ввод и пробуждение (3-4 минуты) ü Переход стадий быстрый(возможна передозировка) Применение Расширяет бронхи (пульмонология) Токсичность ! ↑ Чувствительность к (нор) эпинефрину = нельзя вводить! ! Токсичен для печени = аккуратно с дозировкой!
Изофлуран	Форма выпуска Флакон для заправки испарителя Влияние на организм Снижение СО → ЧСС↑ (незначительно) Особенности ü Усиливает миорелаксанты Применение Не влияет на кровопотерю при кесаревом сечении (акушерство) Токсичность ! При спонтанной вентиляции вызывает угнетение дыхания.
Севофлуран	Форма выпуска Флакон для заправки испарителя Влияние на организм - Особенности ü Более управляемый из всех Применение Возможен вводный масочный наркоз (педиатрия, амбулатория) Токсичность -
ü Диэтиловый эфир ü Хлороформ ü Циклопропан		не используют в современной анестезиологии

Газообразные смеси

Динитроген оксид «веселящий газ, закись азота»

Форма выпуска Серый баллон с газом в жидком состоянии (50 атм.) Влияние на организм Инертный газ (не вступает во взаимодействие) Особенности ü Быстрый ввод и пробуждение (3-4 минуты) Применение Слабый эффект без релаксации (небольшие вмешательства) Токсичность ! Токсичен в чистом виде = использовать в смеси с О2(не менее 20%)

 

 

Подготовка

ü Проверить исправность манжеты (накачать воздух)

ü Обработать трубку для интубации люмбрикантом

Методика

1. Ввести ларингоскоп в рот пациента

2. Клинком ларингоскопа поднять надгортанник

3. Осмотреть голосовую щель

4. По каналу клинка ввести трубку ч/з голосовую щель в трахею

5. Изъять ларингоскоп

6. Сделать несколько вдохов при помощи ИВЛ или мешка Амбу

7. Проверить вентиляцию аускультативно

· если трубка опущена слишком низко - слева дыхание слабее

8. Раздуть манжетку трубки

9. Фиксировать трубку и начать ИВЛ

Этап II – ОСНОВНОЙ НАРКОЗ 3. Ингалировать (ч/з аппарата ИВЛ) вещества для ингаляционного наркоза. (вещества в вопросе № 4) 4. Поддерживать наркоз на стадии III_1-2 ü Вводить миорелаксанты (если двигается) ü Вводить дроперидол (если АД↑) ü Вводить фентанил (если ЧСС↑) Этап III – ВЫВОД ИЗ НАРКОЗА 4. Прекратить подачу наркотика и миорелаксантов К больному возвращается сознание, дыхание, тонус. 5. Оценить самостоятельность пациента ü рО₂ ü рСО₂ ü рН 6. Экстубировать пациента Особенности (основной метод в анестезиологии) 1. Низкая токсичность (т. к это комбинированный метод) 2. Отсутствие стадии возбуждения (т.к. начинают с вводного внутривенного наркоза) 3. Возможность управления (санации трахеи и бронхов т. к произведена интубация)

 

 

6. Эфирный наркоз (показания, противопоказания, стадии, контроль глубины наркоза).

Стадия аналгезии (I)		Сознание сначала угнетается, затем пропадает Болевая чувствительность угнетена, другие виды чувствительности в норме.  Рауш наркоз  (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования).	3-4 мин
Стадия возбуждения (II)		Двигательная бессознательная активность (больные кричат, пытаются встать со стола, но находятся без сознания) Усиление чсс ад	7-15 мин
Хирургическая стадия (III) .	Уровень III1	МДГ глотательные рефлекс (полостные трудно)
	Уровень Ш2	брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III1-III2
	Уровень Ш3	Глубокий наркоз. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межрёберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть больного вперёд и поддерживать её в таком положении. Пульс на этом уровне учащён, малого наполнения. АД понижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.
	Уровень Ш4	Максимальное расширение зрачков без реакции их на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счёт движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межрёберных мышц. Пульс нитевидный, частый, АД низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до уровня III4 опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.
Стадия пробуждения (IV)		Все стадии в обратном направлении. Как только меньше вещества.

 

В хирургической стадии выделяют четыре уровня.

• Первый уровень хирургической стадии - уровень движения глазных яблок. На фоне спокойного сна сохраняются мышечный тонус и рефлексы. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения. Пульс и АД - на исходном уровне.

• Второй уровень хирургической стадии (III₂) - уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, сохранена реакция на свет, но роговичный и другие рефлексы отсутствуют. Тонус мышц снижен, гемодинамика стабильная. Дыхание ровное, замедленное.

• Третий уровень хирургической стадии (III₃) - уровень расширения зрачка. Расширяется зрачок, резко слабеет реакция на свет. Выраженно снижен тонус мышц. Учащается пульс, начинает появляться умеренное снижение АД. Рёберное дыхание слабеет, преобладает диафрагмальное, одышка до 30 в 1 мин.

• Четвёртый уровень хирургической стадии (III₄) - уровень диафрагмального дыхания - не должен допускаться в клинической практике, так как является признаком передозировки и предвестником летального исхода! Зрачки резко расширены, реакции на свет нет. Пульс нитевидный, АД резко снижено. Дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное. Если не прекратить подачу наркотического средства, происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения.

Диапазон концентраций анестетика, начиная от дозы, необходимой для достижения III₁-III₂ стадии наркоза, и, завершая токсичной дозой, получил название «анестезиологический коридор». Чем больше его ширина, тем безопаснее проведение наркоза.

В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать уровня III₁-III₂, и лишь на короткое время допустимо её углубление до III₃.

IV стадия - стадия пробуждения

Эта стадия наступает после отключения подачи анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности и сознания, в обратном порядке отображая стадии общей анестезии. Пробуждение продолжается от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от состояния пациента, длительности и глубины наркоза. Фаза возбуждения не выражена, зато вся стадия сопровождается достаточной аналгезией.

Таким образом, в настоящее время хирургические операции выполняют в третьей стадии наркоза (уровень III₁-III₂), а кратковременные вмешательства можно проводить и в первой стадии - аналгезии.

 

Наркоз закисью азота.

Динитроген оксид «веселящий газ, закись азота»	Форма выпуска Серый баллон с газом в жидком состоянии (50 атм.) Влияние на организм Инертный газ (не вступает во взаимодействие) Особенности ü Быстрый ввод и пробуждение (3-4 минуты) Применение Слабый эффект без релаксации (небольшие вмешательства) Токсичность ! Токсичен в чистом виде = использовать в смеси с О2(не менее 20%)
· Используют масочный наркоз (широкое применение в детской стоматологии) · Для наркоза в стадии IIIзакись азота используют в комбинации с внутривенными анестетиками (так как он слабый) · Для релаксации применяют миорелаксанты (так как закись азота не дает миорелаксации)

Схемы премедикации

Схема для экстренной операции Тримепередин 2% 1 мл + атропин 0,01 мг/кг (+ по показаниям) · При экстренных вмешательствах промывают желудок и проводят премедикацию на столе.

Схема для плановой операции На ночь: снотворное + транквилизатор(+ по показаниям) Утром: транквилизатор + нейролептик(+ по показаниям) За 30 минут: наркотик + холинолитик(+ по показаниям)

 

Важность надежного внутривенного доступа для проведения безопасного обезболивания. Примеры используемых вен для внутривенных вливаний и медицинских изделий, используемых для этого.

Лекарственные препараты

Бупивакаин	Ропивакаин	Лидокаин
0,75%	0,75%	2%

Инструментарий

Игла для пункций с мандреном	Катетер	Шприц (град. 1/10 мм)

Лекарства

Бупивакаин	Ропивакаин	Лидокаин	Прокаин
0,75%	0,75%	2%	5%

Мышечные релаксанты????

Мышечные релаксанты: короткого действия (суксаметония хлорид, мивакурия хлорид), время релаксации 5-20 мин, среднего действия (20-35 мин) - атракуриябензилат, рокурония бромид; длительного дей-ствия (40-60 мин) - пипекурония бромид.

23. Причины остановки сердца, диагностика, лечебные мероприятия (наружный и открытый массаж сердца).

Клиническая смерть – это состояние после остановки дыхания и кровообращения.  (3-5 минут)

Биологическая смерть – это состояние после клинической смерти (5-6 мин)

Причины остановки сердца	· Хронические заболевания (предшествует преагония и агония) · Инфаркт миокарда · Обструкция ВДП · Рефлекторная остановка · Ранение · Анафилактический шок · Электротравма · Утопление · Метаболические причины (гиперкалемия, метаболический ацидоз)
Диагностика	1. Отсутствие сознания 2. Отсутствие дыхания 3. Отсутствие пульса на центральных артериях 4. Расширение зрачков, отсутствие реакции на свет 5. Бледность, цианоз кожи 6. Отсутствие АД 7. Отсутствие тонов сердца
Лечение	Сердечно-легочная реанимация (рассмотрена подробно в вопросе №25)

Непрямой массаж

1. Голова в положении Сафара, больной на твердой поверхности

2. Ладони накладывают одна на другую под прямым углом на грудину выше мечевидного на 2 см (тенар и гипотенар упираются в грудину) 

3. Надавливая на грудину, смещают её к позвоночнику на 4-5 см.

4. Массаж сердца осуществляют непрерывно ритмичным надавливанием на грудину выпрямленными руками с частотой 60 в минуту. 80-100???

Прямой массаж

1. Торакотомия 4го межреберья слева

2. Руку вводят в грудную полость, четыре пальца подводят под нижнюю поверхность сердца, большой палец располагают на его передней поверхности.

3. Ритмично сжимают сердце.

ИВЛ: 4 далее  15 / 2

Двое  1:5

Новорожденный

3/15

 

IV - дифференциальная диагностика, лекарственная терапия, дефибрилляция сердца ЭКГ-исследование Внутривенно и внутрисердечно  0,1% раствор эпинефрина - 1 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида; 10% раствор кальция хлорида - 10 мл; 2% раствор натрия гидрокарбоната - 20 мл.

При крупноволновой фибрилляции, регистрируемой кардиоскопом или электрокардиографом, проводят дефибрилляцию (мощность тока - начиная с 3 кВт).

1 мл 0,1 % эпиневрина

Применение атропина (1 мл 0,1% раствора), гидрокарбоната натрия (4% раствор из расчета 3 мл/кг массы тела), лидокаина, кальция хлорида и других препаратов проводят по показаниям в зависимости от вида остановки кровообращения и вызвавшей её причины. В частности, лидокаин в дозе 1,5 мг/кг массы тела - препарат выбора при фибрилляции и желудочковой тахикардии.

  D drug E ECG F fibrillation    

 

 

Контроль эффективности ИВЛ:

1. При вдувании воздуха в легкие наблюдается экскурсия ГК

2. При вдувании воздуха в легкие отсутствуют экскурсия эпигастрия (заполнение воздухом желудка)

Показания

· Отравление лекарствами

· Отравление ядами

· Болезни печени

· Аутоиммунные

Препараты для озонотерапии

Озонированный физиологический раствор (ОФР) Методика: · Физиологический раствор пропускают ч/з озон-кислородную смесь · Трансфузия ОФР пациенту Аутогемотерапия (озонированная кровь) Методика: · Забирают кровь · Пропускают ч/з озон-кислородную смесь · Вливают кровь пациенту Озоновые камеры Методика: Поврежденную конечность помещают в камеру Подают в камеру газообразную озон-кислородную смесь

Применение озонотерапии в хирургии (примеры)

Перитонит	­ ОФР внутривенно 400 мл (курс 5 дней) ­ Санация и промывание органов раствором ОФР
Сепсис	­ ОФР внутривенно 400 мл/сут (курс 5 дней)
Ожоги Язвы Пролежни Послеоперационные осложнения Профилактика гнойных болезней	­ ОФР внутривенно (курс 5 дней) ­ Озоновая камера

 

II. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ.

1. Наркоз (определение, виды наркоза).

Наркоз- состояние, характеризующееся временным выключением сознания, всех видов чувствительности, некоторых рефлексов и релаксацией скелетной мускулатуры,  вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС.

Теории наркоза:

Липидная теория	Жироподобное вещество растворяется в мембране, нарушая ее функцию
Адсорбционная теория	Вещество оседает на мембрану, блокируя ее функцию
Коагуляционная	Вещество коагулирует протоплазму нейронов
Физиологическая (Галкина)	Все перечисленное влияет на РФ (парабиотический эффект)

Классификация по способу введения фарм. препаратов

Неингаляционный				Ингаляционный
Внутривенный наркоз	Центральная аналгезия	Нейролептоаналгезия (НЛА)	Атаралгезия	Масочный	Эндотрахеальный	Эндобронхиальный