Инструкция по заполнению учетной формы N 066/у-02

"Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому"

 

"Статистической карты выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому" (далее Карта выбывшего) является статистическим учетным документом, содержащим сведения о пациенте, выбывшем из стационара (дневного стационара). Заполняется на всех выбывших из стационара (дневного стационара) любого типа, в том числе родильниц. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.

Номер Карты выбывшего и пункты с 1 по 21 заполняются при поступлении пациента (роженицы) в приемный покой стационара, родильного дома или дневной стационар. Врач приемного отделения стационара (родильного дома), либо врач дневного стационара осуществляет контроль за правильным и своевременным заполнением вышеуказанных пунктовКарты выбывшего.

Пункты 22-25.1, 28-29 и 31, заполняются лечащим врачом при выписке пациента.

Строки пунктов 26 и 27 заполняются врачами соответствующих отделений.

Разделы пункта 29 "Диагноз стационара паталогоанатомический" и пункт 30 "Основная причина смерти" заполняются в паталогоанатомическом отделении.

На заведующих отделением и возлагается контроль за правильностью заполнения пунктов Карты выбывшего.

Врач кабинета медицинской статистики (или лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов и операций) контролирует правильность кодирования диагнозов (при необходимости кодирует диагнозы), операций, осложнений операций.

Кодирование диагнозов стационара (дневного стационара) и направившего учреждения проводится по "Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем" десятого пересмотра (МКБ-10).

При наличии в стационаре (дневном стационаре), электронно-вычислительной техники и соответствующего программного продукта, Карта выбывшего может заполняться автоматизировано на уровне приемного отделения.

Последующая автоматизированная обработка Карты выбывшего позволяет осуществлять:

- формирование и актуализацию регистра прикрепленного населения;

- сбор и формирование статистической информации по каждому случаю госпитализации, оказанным медицинским услугам, временной нетрудоспособности, проведенным операциям;

- учет и ведение медицинских полисов обязательного и добровольного страхования;

- систему расчетов за оказанную медицинскую помощь;

- экспертизу качества оказанной помощи (соответствие стандартам длительности лечения, медикаментозного лечения, анализ расхождения диагнозов скорой медицинской помощи - стационара, поликлиники - стационара и т.д.);

- персонифицированный учет расхода и стоимости медикаментов.

 

Порядок заполнения Карты выбывшего:

В заголовке Карты выбывшего подчеркивается соответствующий тип стационара и фиксируется номер медицинской карты стационарного больного (ф. N 003/у).

Пункт 1. Код пациента. Указывается идентификационный номер пациента или иной код, принятый в ЛПУ.

Пункт 2. Ф.И.О. Фамилия, имя, отчество записываются без сокращений на основании документа, удостоверяющего личность. При отсутствии документа - по устному заявлению пациента, а при отсутствии контакта с пациентом - вносится "неидентифицирован". При заполнении Карты выбывшего на новорожденного (родившегося больным или заболевшего в стационаре) заносится фамилия, имя, отчество матери.

Пункт 3. Пол. Пол пациента отмечается штрихом или обведением в кружок в соответствующей позиции: мужчины - 1, женщины - 2.

Пункт 4. Дата рождения. Указывается дата рождения пациента в формате: число, месяц, год (год рождения - полностью).

Например, запись даты рождения "5 мая 2001 года" должна иметь вид 05.05.2001.

Пункт 5. Документ, удостоверяющий личность. Фиксируются данные документа, удостоверяющего личность пациента (для детей - свидетельство о рождении, документ родителя, опекуна), при отсутствии документа - пункт не заполняется, проставляется прочерк.

Пункт 6. Адрес: регистрация по месту жительства. Указывается адрес места жительства по данным паспорта: государство, субъект Российской Федерации, населенный пункт (город, деревня, село и т.д.), административный округ, улица, дом, корпус, квартира.

Пункт 7. Код территории проживания. Заполняется соответственно коду субъекта Российской Федерации, по действующему классификатору.

Житель. Признак "житель города", "житель села" отмечается путем обведения в кружок соответствующей позиции (в соответствии с административным делением).

Пункт 8. Страховой полис. Если вид оплаты - медицинское страхование, то записываются реквизиты страхового полиса и страховщика (страховая компания, территориальный Фонд ОМС, филиал ТФОМС) с обязательным указанием кода территории, на которой располагается страховщик, по действующему классификатору.

Пункт 9. Вид оплаты: ОМС - 1, бюджет - 2, платные услуги -3, в т.ч. ДМС - 4, другое - 5; подчеркивается или обводится в кружок соответствующий реквизит.

Пункт 10. Социальный статус. Позиции 2-6 ("дошкольник: организован", "дошкольник: неорганизован", "учащийся", "работает", "не работает") относятся к занятости пациента. Отмечается путем обведения в кружок соответствующей позиции. Позиция "код" заполняется для военнослужащих по действующему классификатору.

Пункт 11. Категория льготности. Заполняется для пациентов, относящихся к категории населения, имеющей право на льготное обеспечение лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения, отмечается соответствующая позиция. Если пациент имеет категорию льготности. не указанную в Статкарте, то отмечается позиция "прочие".

Пункт 12. Кем направлен. Заносится наименование учреждения (дневного стационара), направившего пациента, при наличии направления проставляется - номер и дата выдачи направления.

Пункт 13. Кем доставлен. Записывается канал госпитализации (например, "скорая помощь", "самостоятельное обращение" и т.д.), код канала госпитализации по действующему на территории классификатору, номер наряда скорой помощи.

Пункт 14. Диагноз направившего учреждения. Заносится наименование и код по МКБ-10 диагноза направившего учреждения.

Пункт 15. Диагноз приемного отделения. Заносится наименование и код по МКБ-10 диагноза приемного отделения.

Пункт 16. Доставлен в состоянии опьянения. Отмечается штрихом в соответствующей позиции при наличии состояния алкогольного опьянения или состояния одурманивания, зафиксированного в МК стационарного больного и/или протоколе медицинского освидетельствования (в соответствии с приказом МЗ СССР от 08.09.88 г. N 694 "О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения" и Временной инструкции МЗ СССР "О порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения" от 01.09.88 г. N 06-14/33-14.

Пункт 17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году. Отмечается соответствующая позиция: "первично", "повторно" - на основании устного заявления пациента о первичном либо повторном поступлении в данное лечебное учреждение по данному заболеванию, "по экстренным показаниям" - на основании решения врача приемного отделения, или в плановом порядке.

Пункт 18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы). Отмечается на основании решения врача приемного отделения, либо со слов больного, время, прошедшее от начала заболевания (травмы).

Пункт 19. Травма. Заполняется при наличии травмы у пациента: отмечается соответствующая позиция на основании устного заявления пациента или направившего учреждения, или заключения скорой помощи.

Пункт 20. Дата и время поступления в приемное отделение. Записывается дата и время поступления пациента в приемное отделение стационара.

Пункт 21. Название отделения, дата и время поступления. Указывается наименование отделения, куда госпитализирован пациент, дата и время (заполняется в отделении куда поступил больной).

Подпись врача приемного отделения, ответственного за госпитализацию пациента, либо врача дневного стационара, личный код врача.

Пункт 22. Дата и время выписки (смерти). Записывается дата и время окончания госпитализации.

(При летальном исходе поле "Время" подлежит обязательному заполнению).

Пункт 23. Продолжительность госпитализации. Записывается количество койко-дней, проведенных в стационаре, дневном стационаре (в круглосуточном стационаре день поступления и день выписки считать за один койко-день, в дневном - за два дня лечения).

Пункт 24. Исход госпитализации. Исход госпитализации отмечается в соответствующей позиции. Если больной выписан в дневной круглосуточный стационар, то отмечаются две позиции: "1" - выписан, "2" - в т.ч. в дневной стационар (или "3" - в круглосуточный).

Пункт 24.1. Результат госпитализации. Отмечается в соответствующей позиции.

Пункт 25. Листок нетрудоспособности. Записываются даты открытия и закрытия больничного листка или справки о временной нетрудоспособности (в Карте выбывшего сделать запись "справка", если регистрируется справка о временной нетрудоспособности). Если документ временной нетрудоспособности не закрывается в стационаре, то в п. 25 заполняется только дата открытия и эта позиция не идет в разработку для формирования отчетной формы N 16-вн "Сведения о временной нетрудоспособности".

Пункт 25.1. По уходу за больным. Заполняется, если больничный лист выдан по уходу за больным. Указывается возраст и пол лица, ухаживающего за пациентом.

Пункт 26. Движение пациента по отделениям (профилям коек). Фиксируется движение пациента по отделениям и профиля коек с указанием даты поступления (выбытия); кода диагноза по МКБ-10; кода лечащего врача; вида оплаты. Коды медицинских стандартов, признаки законченности либо прерванности госпитализации указываются по действующим классификаторам.

 

Примечание: коды медицинских стандартов и признаков законченности или прерванности госпитализации не указываются если:

- в стационаре не существует классификатора медицинского стандарта;

- данная информация не включается в разработку при использовании информационной системы.

 

Пункт 27. Хирургические операции. Заполняется при проведении оперативного вмешательства. Записывается: дата; час; код хирурга, код отделения; наименование и код операции; код анестезии; наименование и коды послеоперационных осложнений; использование специальной аппаратуры. Коды операций и их осложнений указываются по действующему классификатору.

При наличии нескольких операций "основная операция" обязательно отмечается штрихом. В соответствующих графах заносится код отделения (гр. 3), к которому относится операция (т.е. отделение, в котором числится хирург, проводивший данную операцию), указываются личные коды хирургов (гр. 2) и вид оплаты (гр. 13).

Пункт 28. Обследование на сифилис, ВИЧ-инфекцию. Заполняется при наличии обследования на сифилис, ВИЧ-инфекцию: отмечается в соответствующей позиции.

Пункт 29. Диагноз стационара (при выписке). Записывается заключительный диагноз заболевания в последовательное: "Основное, осложнение основного, сопутствующие заболевания", и соответствующие им коды МКБ-10. В случае смерти пациента и проведении аутопсийного исследования, записывается патологоанатомический диагноз в последовательной: "основной, осложнение, сопутствующие". При наличии биказуального или мультизаукального диагноза в рубрике "основной" кодируется одна нозоологическая единица, которая идет в статистическую разработку.

Пункт 30. Основная причина смерти. Указывается наименование и код по МКБ-10 основной (первоначальной) причины смерти.

Пункт 31. Дефекты догоспитального этапа. Отмечается путем подчеркивания в соответствующей позиции дефекты догоспитального этапа на основании решения лечащего врача, заведующего отделения, врача эксперта.

Примечание: Унифицированные правила кодирования клинических диагнозов и причин смерти в статистических документах изложены в Методическом пособии НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН "Использование международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра в практике отечественной медицины".

 

Код формы 5 1 0 2 8 8 6 2 Код учреждения по ОКПОпо ОКУД +-+-+-+-+-+-+-+-+                     +-+-+-+-+-+-+                                    Медицинская документация, форма N 131/у-86                                    Утверждена Минздравом СССР                                   30.05.86 N 770 КАРТА УЧЕТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ N                                           +-+-+-+-+-+ (медицинская карта амбулаторного больного N      )                                            +-+-+-+-+-+ 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________2. Пол ___________ 3. Дата рождения (число, м-ц, год) ____________тел. служ. __________ 4. Адрес район _____________________________город (село) ______________ ул. ______________ дом N _____________корп. __________ кв. ____________ 5. Место работы (учебы) ________цех ________ 6. Профессия, должность _____________________________7. Прикреплен в данном учреждении. 7.1. Для ежегоднойдиспансеризации (номер / название врачебного участка) ____________7.2. Для периодического мед. осмотра по профвредности, др.основание ____________ раз в году ________________________________8. Прикреплен в другом учреждении (название, ведомство) ____________________________________________________________________________ Год проведения +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+мед. осмотрапо плану(вписать) Месяц     _________ _________ _________ _________ _________ _________проведениямед. осмотра                  Осмотр проведен (число, месяц)Терапевтом +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+Педиатром +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+_____________ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+_____________ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+_____________ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+_____________ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+_____________ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+_____________ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-
Медицинская документация

Форма N 025-8/у-95

                                 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                 И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

                                         РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                                  ___________________________

                                   (наименование учреждения)

 

          ЕДИНЫЙ ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

┌────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────┐

│     ТАЛОН ПРИЕМА     │Дата│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────┤

│          Коды            Фамилия Имя Отчество   │

├──────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───────────────────────────────┤

│Специалист │ │ │ │ │ │ │                          │

├──────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────────────────────────┤

│Специалист │ │ │ │ │ │ │                          │

├──────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────────────────────────┤

│Пациент  │ │ │ │ │ │ │                          │

├──────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴───────────────────────────────┤

│Повод посеще- │амб.: 1 - заболевание, 2 - законченный случай, │

│ния      │ 3 - профосмотр, 0 - прочее           │

│         │дом.: 4 - вызов, 5 - вызов зак. случ., 6 - актив,│

│         │ 7 - актив. зак. случ., 8 - патронаж   │

├──────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Вид оплаты │11 - обяз. страх., 21 - добр. страх.,       │

│         │30 - прочие                                   │

├──────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬───────────────────────────────┤

│Диагноз  │ │ │ │ │ │ │                          │

│шифр МКБ-IX │ │ │ │ │ │ │                          │

└──────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───────────────────────────────┘

 

                   МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤

│                      Документ временной нетрудоспособности│

├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 1 - открыт 2 - закрыт 3 - закрыта│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │            б/лист справка│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────────────────────────┘

 

 

СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН

                                                     (оборот)

┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│Характер заболевания │1(+) - впервые в жизни установленное, │

│                │2(-) - прочее                        │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Диспансерный учет │1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят      │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Причина снятия  │1 - выздоров., 2 - переезд, 3 - перевод, │

│                │4 - смерть, 5 - прочее               │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│ТРАВМА производств. │1 - промышл., 2 - строительная,      │

│                │3 - дор./ трансп., 4 - с./хоз., 5 - прочие│

│ не производств.│6 - быт., 7 - уличная, 8 - дор./ тр., │

│                │9 - школьная, 10 - спорт., 11 - прочие │

├─────────────────────┴──────────────────────────────────────────┤

│Заполняется только при выставлении нового диагноза         │

│взамен ранее зарегистрированного                           │

│Ранее зарегистрированный диагноз: │ │ │ │ │.│ │            │

│Дата регистрации изменяемого диагноза:                     │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

                  СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН

┌─────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────────────────────────────────────┐

│Диагноз │ │ │ │ │ │ │                                 │

│шифр МБК-IX │ │ │ │.│ │ │                                 │

├─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────────────────────────────────┤

│                  МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ                  │

├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│Характер заболевания │1(+) - впервые в жизни установленное, │

│                │2 (-) - прочее                       │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Диспансерный учет │1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят      │

│Причина снятия  │1 - выздоров., 2 - переезд, 3 - перевод, │

│                │4 - смерть, 5 - прочее               │

└─────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

 

                  СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН

┌────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────────────────┐

│Диагноз        │ │ │ │ │ │ │                          │

│шифр МБК-IX    │ │ │ │ │ │ │                          │

├────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────────────────┤

│                  МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ                  │

├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│Характер заболевания │ 1(+) - впервые в жизни установленное, │

│                │ 2 (-) - прочее                      │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Диспансерный учет │ 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят     │

│Причина снятия  │ 1 - выздоров., 2 - переезд, 3 - перевод, │

│                │ 4 - смерть, 5 - прочее              │

└─────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

 

      СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ, НЕ ПРИКРЕПЛЕННОМ К ЛПУ

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1. Пол, дата рождения ______________ 3. Организация, выдавшая│

│2. Номер, серия полиса                             полис │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                           │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                           │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _______________________________│

│                                      (территория)    │

│                                                           │

│4. Адрес постоянного места жительства___________________________│

│________________________________________________________________│

│                                                           │

│5. Адрес проживания (факт.) ____________________________________│

│                                                           │

│6. Номер, серия паспорта        7. Кем, когда выдан паспорт│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ___________________________│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                 │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                 │

│8. Место работы ________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

 Подпись специалиста _____________________________________________

 

* Идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ.

** Определение состояния опьянения осуществляется в соответствии с порядком, установленным Минздравом России.