Учета инфекционных заболеваний

Начат «...» ______________ 19.. г.

Окончен «...» ____________ 19.. г.

 

Примечание. Графы 13 и 14 заполняются только в санитарно-

эпидемиологических станциях

 

 

ф. № 060/у

№ п/п	Дата и часы сообщения (приема) по телефону и дата отсылки (получения) первичного экстренного извещения, кто передал, кто принял	Наименование лечебного учреждения, сделавшего сообщение	Фамилия, имя, отчество больного	Возраст (для детей до 3 лет указать месяц и год рождения)	Домашний адрес (город, село, улица, дом №, кв. №)	Наименование места работы, учебы, дошкольного детского учреждения, группа, класс, дата последнего посещения
1	2	3	4	5	6	7

разворот ф. № 060/у

Дата заболевания	Диагноз и дата его установления	Дата, место госпитализации	Дата первичного обращения	Измененный (уточненный) диагноз и дата его установления	Дата эпид. обследования. Фамилия обследовавшего	Сообщено о заболеваниях (в СЭС по месту постоянного жительства, в детское учреждение по месту учебы, работы и др.)	Лабораторное обследование и его результат	Примечание
8	9	10	11	12	13	14	15	16

Журнал ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, медицинских кабинетах школ, детских дошкольных учреждений, летних оздоровительных учреждений и др., а также в санитарно-эпидемиологических станциях.

Служит для персонального учетабольных инфекционными заболеваниями и регистрации обмена информацией между лечебно-профилактическими учреждениями и СЭС.

Инструкция по ведению журнала приложена к Приказу Министерства здравоохранения СССР № 1282 от 29.12.78г.

 

 

Код формы по ОКУД _________________

Код учрежд. по ОКПО _______________

Минздрав РФ Наименование учреждения

Медицинскаядокументация Форма № 058/У Утв. Минздравом СССР04.10.80 № 1030

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

1. Диагноз ______________________________________________________________________________________

                                     подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2. Фамилия, Имя, Отчество ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________ 3. Пол ____________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ______________________________________________________

5. Адрес, населенный пункт _______________________________ район __________________________________

_______________ улица ________________________________________ дом № _________ кв. № _____________

_______________________________________________________________________________________________

индивидуальная коммунальная, общежитие - вписать

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) ___________________________________

_______________________________________________________________________________________________

7. Даты:

заболевания ___________________________________________________________________________________

первичного обращения (выявления) _______________________________________________________________

установления диагноза __________________________________________________________________________

последующего посещения детского учреждения, школы ______________________________________________

госпитализации ________________________________________________________________________________

8. Место госпитализации __________________________________________________________________________

9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший _____________________________

________________________________________________________________________________________________

10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и

дополнительные сведения _________________________________________________________________________

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС _______________________________________

________________________________________________________________________________________________

Фамилия сообщившего ___________________________________________________________________________

Кто принял сообщение ____________________________________________________________________________

12. Дата и час отсылки извещения __________________________________________________________________

Подпись пославшего извещение ____________________________________________________________________

Регистрационный № __________________________ в журнале ф. № _____________________________________

санэпидстанции.

Подпись получившего извещение __________________________________________________________________

 

 

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.

Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза п.1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

 

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации		Приложение № 5 к Приказу Минздрава России от 30.12.2002 № 413 Медицинская документация Форма № 066/у-02 Утверждена Приказом Минздрава РФ от 30.12.2002 № 413
(наименование учреждения)

СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА
круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении,
дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому

№ медицинской карты
1. Код пациента *:				2. Ф.И.О.:

 

3. Пол: муж. – 1; жен. – 2

4. Дата рождения

·

·

5. Документ, удостов. личность: название, серия, номер 

 

6. Адрес: регистрация по месту жительства 

 

7. Код территории проживания:

Житель: город – 1; село – 2.

8. Страховой полис (серия, номер): 

 

Выдан: кем

Код терр.:

9. Вид оплаты: ОМС – 1; Бюджет – 2; Платные услуги – 3; в т.ч. ДМС – 4; Другое – 5.

10. Социальный статус: дошкольник – 1: организован – 2; неорганизован – 3; учащийся – 4; работает – 5;

не работает – 6; БОМЖ – 7; пенсионер – 8; военнослужащий – 9; Код

; Член семьи военнослужащего – 10.

11. Категория льготности: инвалид ВОВ – 1; участник ВОВ – 2; воин-интернационалист – 3;

лицо, подвергшееся радиационному облучению – 4;   в т.ч. в Чернобыле – 5; инв. I гр. – 6; инв. II гр. – 7;

инв. III гр. – 8; ребенок-инвалид – 9; инвалид с детства – 10;  прочие – 11.

12. Кем направлен

№ напр.

Дата:

·

·

13. Кем доставлен

Код

Номер наряда

14. Диагноз направившего учреждения 

 

 

 

15. Диагноз приемного отделения 

 

 

 

16. Доставлен в состоянии опьянения **:    Алкогольного – 1; Наркотического – 2.

17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году:

первично – 1; повторно – 2; по экстренным показаниям – 3;  в плановом порядке – 4.

18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы):   в первые 6 часов – 1; в теч. 7 – 24 часов – 2;

позднее 24-х часов – 3.

19. Травма: – производственная:  промышленная – 1;    транспортная – 2,   в т.ч. ДТП – 3;   с/хоз – 4;  прочие – 5;

– непроизводственная:   бытовая – 6;   уличная – 7;   транспортная – 8,   в т.ч. ДТП – 9;  школьная – 10;

спортивная – 11;  противоправная травма – 12;   прочие – 13.

20. Дата поступления в приемное отделение:

·

·

Время

·

 

21. Название отделения			Дата поступления						Время		.
Подпись врача приемного отделения					Код

 

 

22. Дата выписки (смерти):

·

·

Время

·

23. Продолжительность госпитализации (койко-дней):

24. Исход госпитализации:    выписан – 1;  в т.ч. в дневной стационар – 2;  в круглосуточный стационар – 3;  переведен в другой стационар – 4;

24.1. Результат госпитализации: выздоровление – 1;улучшение – 2;без перемен – 3;ухудшение – 4;здоров – 5;умер – 6.

25. Листок нетрудоспособности: открыт

·

·

закрыт:

·

·

25.1. По уходу за больным

Полных лет:

Пол: муж. 1 жен. 2

26. Движение пациента по отделениям:

№ №	Код отделения	Профиль коек	Код врача	Дата поступ­ления	Дата выписки, перевода 3	Код диагноза по МКБ	Код медицин­ского стандарта 1	Код прерван­ного случая 2	Вид оплаты
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1
2
3
4
5
6

27. Хирургические операции (обозначить: основную операцию, использование спец. аппаратуры):

Дата, час	Код хирурга	Код отделе­ния	Операция		Осложнение		Анестезия *	Использ. спец. аппаратуры			Вид оплаты
			наименова­ние	код	наименова­ние	код		энд.	лазер	криог.
1	2	3	5	6	7	8	9	10	11	12	13

* Анестезия: общая – 1, местная – 2.

28. Обследован: RW 1

AIDS 2

29. Диагноз стационара (при выписке):

Клинический заключительный	Основное заболевание	Код МКБ	Осложнение	Код МКБ	Сопутствующее заболевание	Код МКБ
Патолого-анатомический

30. В случае смерти указать основную причину 

 

код по МКБ

31. Дефекты догоспитального этапа:          несвоевременность госпитализации – 1;       недостаточный объем клинико-

 

диагностического обследования – 2;       неправильная тактика лечения – 3;        несовпадение диагноза – 4.

Подпись лечащего врача 

 

Подпись заведующего отделением 

 

 

¹ Проставляется в случае утверждения в субъекте Российской Федерации в установленном порядке.

² Заполняется при использовании в системе оплаты.

³ При выписке, переводе из отделения реанимации указать время пребывания в часах.

 

Приложение N 5

(утв. приказом Минздрава России

от 13 ноября 2003 г. N 545)