Внутриутробная задержка развития плода

Приложение

к приказу Министерства

здравоохранения Республики Казахстан

от 7 апреля 2010 года № 239

 

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии

 

Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК

по акушерству и неонаталогии

Внутриутробная задержка развития плода

Внутриутробная задержка развития плода.

2. Код протокола: Р-О5

3. Код (коды) по МКБ-10:

O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери

4. Определение:

Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) - патологическое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), при котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту. Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности.

5. Классификация:

1. По времени возникновения:

• ранняя форма;

• поздняя форма.

2. По типу развития:

• симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров плода;

• асимметричная форма: уменьшается только окружность живота плода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).

6. Факторы риска:

1) Материнские факторы:

• многоплодная беременность;

• переношенная беременность;

• инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха, токсоплазмоз, гепатит);

• сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление, некоторые сердечные заболевания);

• преэклампсия или эклампсия;

• эндокринные заболевания;

• врожденные тромбофилии;

• любая хроническая или длительная болезнь у матери: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.

2) Плацентарные факторы:

• дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пуповины вокруг части тела плода; также, истинный узел пуповины, оболочечное прикрепление пуповины);

• недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного);

• аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты);

Внешние факторы:

• медикаменты (варфарин и фенитоин);

• вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические вещества);

• проживание выше 3000 м над уровнем моря.

Наследственные факторы:

врожденные и хромосомные нарушения, а также врожденные аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомные пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная X или недели беременности. (текст соответствует предоставленному оригиналу)

7. Первичная профилактика:

- устранение вредных привычек - курение;

- выявление и течение бессимптомной бактериурии;

- назначение аспирина беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе;

- лечение фонового заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)

8. Диагностические критерии:

- динамика ВДМ, отраженная в гравидограмме;

- биометрия в динамике;

- биофизический профиль (модифицированный);

- допплерометрия сосудов пуповины, изучение гемодинамики плода.

Перечень основных диагностических мероприятий:

Биометрические тесты

Ведение гравидограммы.

Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.

Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.

 

Гравидограмма

 

Ультразвуковая биометрия

Окружность живота и предполагаемая масса плода - наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода. Наиболее ценный показатель - это предполагаемая масса плода. Данный показатель базируется на измерении окружности головы, окружности живота и длины бедра. Ценность метода заключается в его динамическом наблюдении.

Биофизические тесты

Приложение

 

1. Базальный ритм - средняя частота сердцебиения плода, сохраняющаяся неизменной за период 10 мин. и более. В норме находится в пределах от 110 до 160 ударов в 1 минуту.

2. Вариабельность базального ритма - постоянное изменение мгновенной частоты сердцебиения плода от удара к удару. При нормальном состоянии плода продолжительность его сердечных циклов неодинакова. Это объясняется постоянным воздействием двух компонентов нервной системы - симпатического и парасимпатического.

3. Акцелерации - преходящее учащение сердечного ритма на 15 ударов и более по сравнению с базальным уровнем, продолжительностью 15 сек. и более. Наличие акцелерации свидетельствует о хороших компенсаторных возможностях плода. При высоковариабельном ритме дифференцировка акцелераций от высокой вариабельности затруднена, что не имеет принципиального значения, так как оба изменения сердечного ритма являются прогностически благоприятными признаками и свидетельствуют о нормальной оксигенации плода.

4. Децелерации - преходящие эпизоды урежения частоты сердцебиения плода на 15 ударов и более, продолжительностью 15 сек и более. Различают три основных типа децелераций: ранние, поздние и вариабельные. Для ранней акцелерации характерно возникновение урежения с началом сокращения матки, правильная форма, постепенное начало и окончание и восстановление частоты сердечных сокращений одновременно с восстановлением исходного уровня тонуса матки. Продолжительность совпадает с длительностью маточного сокращения и обычно не превышает 30 сек., а глубина 20 ударов. Ранние децелерации возникают в ответ на сдавление головки плода в родах, при проведении мануального исследования. Этот вид децелерации свидетельствует о взаимосвязи нервной системы плода и церебральных циркуляторных изменений, они не возникнут, если ЦНС плода повреждена, не связаны с нарушением маточно-плацентарного-плодового кровотока.

Поздние децелерации возникают в ответ на маточное сокращение, но начинаются либо на высоте схватки, либо с опозданием 15-30 сек. Чаще всего имеет правильную форму, общая продолжительность обычно больше, чем у ранней децелерации, а глубина не превышает 20-25 ударов в 1 мин. Причина поздних децелераций кроется в нарушении кровотока в системе мать-плацента-плод. Поздние децелерации никогда не регистрируются при нормальном состоянии плода и чаще всего сочетаются с другими изменениями кардиотокографических параметров. Поздние децелерации продолжительностью более 1 минуты, являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком.

Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения. Они вариабельны по форме, продолжительности и глубине. Вариабельные децелерации возникают в силу различных причин, но чаще всего в связи с прижатием петель пуповины. Вариабельные децелерации глубиной от 25 до 60 уд. в 1 минуту и продолжительностью менее 1 минуты не характеризуют выраженное нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока. Децелерации с параметрами, превышающими указанные, относятся к тяжелым.

Знание основных параметров кардиотокограммы и их характеристики позволяют произвести визуальную или рутинную оценку кардиотокографической кривой, которая применима для определения состояния плода после 32 недели беременности. Только к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла «активность-покой» плода. Чем меньше срок беременности, тем изменения на кардиотокограмме менее типичны и, соответственно, тем труднее их интерпретировать.

Для анализа кардиотокографической кривой с 26 недель беременности необходимо использовать автоматический анализ, который позволяет оценивать такие параметры кардиотокографической кривой, которые невозможно учесть при визуальной интерпретации. Эта особенность компьютерной обработки дает возможность расширить сроки проведения исследования. Компьютерный анализ параметров, недоступных при визуальной оценке кардиотокограмм, позволяет исключить субъективную интерпретацию записи и добиться высокой воспроизводимости результатов.

Допплерография (ДГ).

Показания для проведения допплерографии:

• возраст 38 лет и более;

• в анамнезе ЗВРП или гестоз;

• перинатальные потери.

Соматические заболевания:

1. гипертоническая болезнь;

2. заболевание почек;

3. эндокринные заболевания.

Лабораторные тесты:

1. антифосфолипидный синдром;

2. волчаночные тесты.

Стандартизация проведения допплерографических исследований:

• минимальный обязательный объем - обе маточные артерии, артерии пуповины;

• диагностические критерии - переход на процентильные кривые ИР маточных артерий и артерий пуповины.

При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТМАХ) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).

СД соотношение имеет фиксированное значение и использование его недопустимо, так как численные значения индексов периферического сопротивления как в маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на протяжении беременности.

 

Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%)

 

Исход	Характеристика диастолического компонента кровотока
	положительный	нулевой	отрицательный
Мертворожденные	3	14	24
Неонатальная смертность	1	27	51
Живые	96	59	25

 

10. Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1) Консультация врача генетика (в случае симметричной формы ЗВУР);

2) Амниоцентез с целью кариотипирования для исключения хромосомных нарушений.

11. Тактика лечения:

1. Прекращение курения беременной женщины;

2. Лечение бессимптомной бактериурии;

3. Назначение аспирина беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе;

4. Лечение фонового заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.).

11.1. Цель - динамическое наблюдение за состоянием плода, родоразрешение в оптимальные сроки.

Ведение беременности с ЗВРП

Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков), компенсация экстрагенитальных заболеваний (сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы).

Цель: максимальное продление беременности, поскольку риск гибели риск гибели более зрелого плода ниже.

При ЗВУР удовлетворительном биопрофиле, компенсированном нарушении плодово-плацентарного кровотока беременность пролонгируется. Предпочтительно родоразрешение в доношенном сроке. При отсутствии спонтанной родовой деятельности показана индукция родов. В родах - мониторный контроль за состоянием плода.

При декомпенсации плодово-плацентарного кровотока (0, реверсный кровоток), нарушение гемодинамики плода показано досрочное родоразрешение.

В сроке до 34-х недель показана профилактика РДС плода.

В родах постоянный кардиомониторный контроль за состоянием плода.

Декомпенсированное нарушение гемодинамики плода является показанием к родоразрешению путем операции кесарево сечение (при сроке беременности не менее 32-34 недель и массе плода не менее 1000-1200 грамм).

При сроке беременности менее 32 недель вопросы пролонгирования беременности сроки и методы родоразрешения подлежат обсуждению на пренатальном консилиуме с участием беременной, родственников, акушеров-гинекологов и неонатологов.

Группа консультантов:

Г. Шюпшинскас - акушер-гинеколог, международный консультант Всемирной Организации Здравоохранения, Базель, Швейцария;

А. Мачулявичус - неонатолог, международный консультант Всемирной Организации Здравоохранения, Каунас, Литва;

И. Степанова - акушерка, международный консультант Всемирной Организации Здравоохранения, Пермь, Россия

 

Приложение

к приказу Министерства

здравоохранения Республики Казахстан

от 7 апреля 2010 года № 239

 

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии

 

Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК

по акушерству и неонаталогии

Внутриутробная задержка развития плода