Расслаивающая аневризма аорты

Острое расслоение аорты – это самое частое из неотложных состояний, связанных с заболеваниями аорты. Правильный диагноз ставится лишь в 50% случаев. Для ее распознавания необходим высокий уровень настороженности врача и возможность экстренного выполнения чрезпищеводной ЭхоКГ, компьютерной томографии или аортографии.

Различают проксимально е расслоение аорты, когда надрыв интимы происходит на 2-3 см выше аортального кольца, и дистальное – когда надрыв интимы происходит сразу после места отхождения левой подключичной артерии. Распространение расслаивания в проксимальном направлении ведет к гемоперикарду, отрыву аортального клапана, окклюзии коронарных артерий. Распространение расслаивания в дистальном направлении ведет к отслойке нижележащих артерий и их окклюзии.

Факторы риска: артериальная гипертензия, синдром Марфана, выраженный системный атеросклероз, пороки аортального клапана.

Клинически проксимальное расслоение проявляется внезапной интенсивной болью в груди с иррадиацией по ходу аорты; состояние больных тяжелое, напоминает шок; в половине случаев имеется аортальная недостаточность; возможна тампонада сердца, ишемия головного мозга, почек, конечностей. При дистальном расслоении возникает интенсивная боль между лопаток или эпигастрии с иррадиацией в грудную клетку, шею, спину, конечности; объективно состояние такое же, как при проксимальном расслоении.

Лечение. Без лечения в первые две недели погибает 70% больных, самая частая причина смерти – разрыв аорты. При подозрении на острое расслаивание аорты лечение начинают немедленно, даже если диагноз не подтвержден окончательно. Средство выбора для первичного лечения таких больных на фоне высокого или сохраненного АД - нитропруссид натрия ( 50 мг препарата растворяют в 250 мл 5% раствора глюкозы и вводят в/в, капельно со скоростью от 3 до 18 капель в мин, т.е, 0,5 мкг/кг/мин – 10 мкг/кг/мин). Его вводят с такой скоростью, чтобы стабилизировать АД на уровне 100/80 мм рт ст. Одновременно назначают b -адреноблокаторы:

· метопролол (ампулы по 5 мл, в каждой по 5 мг препарата) в/в, струйно по 5 мг 3 раза с интервалом 2-5 мин, затем по 50 мг препарата внутрь каждые 6 ч, либо

· лабеталол (для инъекций выпускается во флаконах по 5 мг в 1 мл) в виде постоянной, в/в инфузии со скоростью 1-2 мл/мин, предварительно растворив 200 мг препарата в 200 мл 5% раствора глюкозы, либо

·  пропранолол в/в, струйно медленно по 1 мг (0,4 мл 0,25%) каждые 5 мин, до достижения общей дозы 0,15 мг/кг; далее вводят поддерживающие дозы (по 1 мг препарата каждые 4-6 часов в/в, струйно медленно).

При плохой переносимости нитропруссида натрия и b-АБ используют арфонад (0,5 г препарата растворяют в 500 мл 5% раствора глюкозы и вводят в/в, капельно со скоростью 2 мг/мин, т.е., 40 капель в мин).

При падении АД (менее 90 мм рт. ст.) на фоне расслоения аорты у больного (что бывает не редко) проводят адекватное обезболивание и симптоматическую терапию (не повышая АД).

Всем больным с проксимальным расслоением аорты показано экстренное протезирование аорты. При дистальном расслоении аорты операция необходима при возобновлении расслаивания, формировании аневризмы или поражении какого-либо органа.

 

 

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА) развивается чаще при: тромбозах вен малого таза, тромбофлебитах вен нижних конечностей, ИМ перегородки с пристеночнымм тромбоэндокардитом, особенно осложнившимся недостаточностью кровообращения или образовании тромбов в ушке правого предсердия. При ТЭЛА крупных ветвей чаще наступает быстрая смерть, а при ТЭЛА средних и мелких ветвей она может начинаться с болевого синдрома в грудной клетке или одышки. Иногда сразу может появиться и кровохарканье. На ЭКГ может быть зубец Q в III стандартном отведении и S в I отведении. Другие рутинные исследования в первые часы малоинформативны.

Неотложная помощь при ТЭЛА:

· обезболивание - в/в медленно вводятся дроперидол (2-4 мл 0,25%) с фентанилом (1-2 мл 0,005%) или анальгин (4 мл 50%) в сочетании с седуксеном (2 мл 0,5%);

· тромболитическаяя терапия: стрептокиназа в/в 250.000 ЕД в течение 30 минут, а затем - по 100.000 ЕД в 1 ч. Через 3 ч после введения стрептокиназы назначают гепаринотерапию (10000 ЕД струйно). Затем (в первые сутки) гепарин вводят со скоростью 1000 ЕД/ч, под контролем АЧТВ. После чего переходят на п/к введение гепарина по 5000-10000 ЕД 4 р/д под контролем АЧТВ, с постепенной отменой его. За 2-3 дня до отмены гепарина, добавляют фенилин (0,05 г/д внутрь) под контролем протромбинового индекса (должен снизится до 55-60%);

· по показаниям назначают: антибиотики (инфаркт-пневмония), сердечные гликозиды (в/в строфантин 0,5 мл 0,05%) вместе с калий поляризующей смесью) при остром или подостром легочном сердце (на фоне мерцательной аритмии и выраженной ХНК);

· при острой дыхательной недостаточности вводят эуфиллин (5-10 мл 2,4% в/в, капельно);

· проводят оксигенотерапию.

 

ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ имеет две формы: обморок и более тяжелую - коллапс (гипотензивный синдром без выраженных нарушений метаболизма, микроциркуляции, функции органов и систем, в отличие от шока). Острая сосудистая недостаточность развивается из-за нарушений нормальных взаимоотношений между работой сердца, общим периферическим сопротивлением, емкостью сосудистого русла, объемом и скоростью кровотока.

Обморок (синкопальное состояние) -– это острая сосудистая недостаточность с внезапной кратковременной потерей сознания, обусловленной острым малокровием мозга (снижением более, чем на 50% мозгового кровотока). Для обмороков характерны: внезапность развития, кратковременность и обратимость. При обмороках отмечается кратковременное расстройство функций вазомоторных центров в ЦНС и периферических рефлексогенных зонах, что приводит к резкому снижению тонуса мелких сосудов, депонированию крови в сосудах брюшной полости и как следствие, - транзиторной ишемии головного мозга.

Классификация обмороков:

1. Нейрокардиогенные (вследствие неадекватных механизмов вазодилатации):

· вазодепрессорный (самый частый вариант) - снижается АД, но нет брадикардии. Нередко возникает у здоровых лиц в условиях стресса, сильной боли, вида крови, пунктирования полостей тела, духоты;

· кардиоингибиторный (с брадикардией и асистолией);

· синокаротидный, из-за повышенной чувствительности каротидного синуса. В норме раздражение каротидного синуса снижает АД на 10-40 мм рт. ст., но у ряда лиц даже незначительное раздражение этой зоны вызывает резкое падение АД. Этот обморок возникает чаще у пожилых лиц после резких поворотов головы, ношения тугих воротничков, тугого завязывания галстука.

2. Кардиогенные (чаще всего обусловлены снижением систолического и минутного объемов сердца):

· аритмические - чаще вследствие тахиаритмии и реже - брадиаритмии, из-за полной АВ блокады с приступами М-А-С, СССУ (обморок возникает при ЧСС менее 35 в мин или асистолии более 5 с);

· обструктивные - из-за препятствия выбросу крови из левого желудочка (аортальный стеноз, в период физической нагрузки) или правого желудочка (первичная легочная гипертензия, ТЭЛА, стеноз легочной артерии);

3. Ангиогенные:

· ортостатическая постуральная гипотензия возникаетпри быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение. Она бывает функциональной (на фоне длительного постельного режима, дегидротации, беременности, высокой лихорадки, кровопотери, после приема гипотензивных средств) и на фоне органических поражений вегетативной нервной системы (алкогольные полиневриты, диабетическая нейропатия, опухоли и повреждения ЦНС);

· цереброваскулярные, обусловленные поражением мозговых сосудов, влияющих на кровообращение в мозге (сонных, позвоночных и др.). Эти обмороки чаще возникают вследствие преходящей вертебробазилярной недостаточности).

В клинике обмороков выделяют 3 периода:

· Предсинкопальное состояние (обычно длится до 1 мин) обычно развивается внезапно. Появляются: резкая общая слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание “мушек” перед глазами, потемнение в глазах, тошнота. Позднее усиливается слабость, нарастает звон в ушах, бледность, холодный пот; появляется чувство покачивания пола и окружающих предметов, нехватки воздуха и зевота. Обычно пациенты помнят обстоятельства, предшествующие обмороку.

· Обморочное состояние, которое может быть кратковременным (от нескольких секунд до минуты) или долговременным (с потерей сознания от нескольких минут до получаса). Больной теряет сознание, падает, лежит неподвижно. Объективно отмечаются: резкая бледность кожи, холодный пот; конечности холодные, вены спавшиеся; пульс слабый, малый, редкий (ЧСС менее 50 в мин); АД низкое (систолическое не выше 80-100 мм рт. ст.), дыхание поверхностное (почти незаметное) и замедленное; зрачки сужены, кожная чувствительность понижена, скелетные мышцы расслаблены (возможны клонические подергивания лица и туловища); снижаются зрачковые и роговичные рефлексы (конъюктивальный рефлекс отсутствует); конечности холодные; возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

· Послеобморочный - длится до 1 мин и заканчивается полностью восстановленным сознанием. Больные сразу ориентируются в окружающем и помнят обстоятельства, предшествующие обмороку.

Лечение. В большинстве случаев необходимости в оказании медицинской помощи при обмороке нет. Если обморок случился в общественном транспорте, то больного необходимо усадить, опустить голову ниже колен или прижать ее к груди. В других случаях больному придают горизонтальное положение с несколько опущенной головой и приподнятыми ногами на 60^о к поверхности пола, освобождают от стесняющей одежды, сбрызгивают лицо и грудь холодной водой, осторожно дают понюхать, поднесенную к носу вату, смоченную нашатырным спиртом (для раздражения вазомоторных центров). В более тяжелых случаях п/к вводят вазотоники кофеин (1 мл 10 %) или сульфокамфокаин(2 мл 10 %). При отсутствии эффекта применяют: эфедрин (0,5-1,0 мл 5% п/к) или мезатон (0,3-0,5 мл 1% в/в, струйно медленно на 20 мл 40 % раствора глюкозы). После возвращения сознания показан отдых в течение 1-2 ч. Не разрешается вставать, пока не пройдет ощущение мышечной слабости, иначе повторное вставание может вызвать опять гипотонию с признаками обморока.

Если после обморока сохраняется слабость, гипотензия, загрудинные боли или в животе, то больного госпитализируют для исключения внутреннего кровотечения, острых заболеваний брюшной полости или органической патологии сердца.