Как избежать двойственных отношений

Профессиональные кодексы работников сферы охраны психи­ческого здоровья (American Psychological Association, 1990; Nation­al Association of Social Workers, 1979; American Psychiatric Associa­tion, 1986; American Association for Marriage and Family Therapy, 1985 и др.) содержат ряд предписаний против установления мно­жественных, в частности, двойственных отношений с клиентом/па­циентом.

Напомним, что «множественные ролевые (или двойственные)» отношения — суть отношения, в которых психотерапевт, помимо профессиональной, выступает для пациента еще по крайней мере в одной роли (научного руководителя, супруга, делового партнера и т.п.)- Вместе с тем, в новой редакции этических принципов Амери­канской Психологической Ассоциации (АРА, 1991), отмечено, что в определенных ситуациях «психологу нецелесообразно избегать соци­альных или иных выходящих за рамки профессиональных контактов с людьми из числа их пациентов» (с. 1601). Следует, однако, воз­держиваться от вступления в такие отношения в тех случаях, когда «повышается вероятность того, что объективности психолога будет нанесен ущерб, что это помешает эффективному функционированию психолога в его роли, приведет к отношениям эксплуатации или причинит вред пациенту» (с, 1601).

Двойственные отношения — «зона высокого риска» нарушений норм профессиональной этики. Выше мы рассмотрели некоторые этические последствия установления множественных ролевых отноше­ний между пациентом и терапевтом. Теперь коснемся вопроса о том, какие шаги необходимо предпринять психологу, сталкивающе­муся с данной дилеммой, чтобы оставаться в рамках профессиональ­ных этических норм.

В этой связи различными авторами предлагаются те или иные МОДЕЛИ ПРИНЯТИЯ ЭТИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ. Woody (1990) предложена модель, разработанная с привлечением понятий теории >тики, профессиональных кодексов этики, профессиональных теорети-геских постулатов, социально-юридического контекста, переменных.ичяостной и профессиональной идентичности. В рамках других мо-,елей профессионалу предлагают ответить на серию вопросов, под-отавливающих к принятию того или иного этического решения. laas & Malouf (1989) представили модель, состоящую из несколь-их стадий. Сперва необходимо определить, в чем, собственно, за-лючается релевантный случаю профессиональный, юридический или эциальный стандарт, и есть ли веские причины отступить от стан-ipra.

18

Н.Д.СЕМЕНОВА

Gonsiorek & Brown (1989) предложили правила поведения пси­хотерапевта с бывшим пациентом. Речь идет прежде всего об эти­ческой оценке отношений, носящих сексуальный характер. Все виды психотерапии разбиваются авторами на две категории: терапия ка­тегории А — когда ведущую роль в процессе терапии играют от­ношения трансфера; терапия категории В — кратковременная тера­пия с ограниченными возможностями для развития отношений тран­сфера. Сексуальный контакт с бывшими пациентами терапии кате­гории А однозначно непозволителен, сколько бы времени ни про­шло с момента ее окончания. Вне зависимости от категории тера­пии сексуальный контакт с бывшими пациентами, имеющими серь­езные личностные нарушения, всегда будет рассматриваться как не­этический и неприемлемый. После завершения терапии психотера­певту непозволительно выступать инициатором романтических кон­тактов с пациентом. Сексуальный контакт с пациентом, получавшим терапию категории В, будет рассматриваться как неэтичный, если он имел место в течение первых двух лет после ее завершения. Сек­суальный контакт с пациентом, получавшим терапию категории В, будет все еще считаться непозволительным по прошествии двух лет, если терапевт оставил за пациентом право обращаться к нему за профессиональной помощью в случае необходимости. Если же тип терапии трудно соотнести с какой-либо из категорий, она автома­тически будет считаться принадлежащей к категории А со всеми вытекающими последствиями.

Позицию вышеназванных авторов подкрепляют положения новой редакции этических принципов Американской Психологической Ас­социации (АРА, 1991): подобного рода поведение психотерапевта строго воспрещается в течение двух лет по завершении терапии, и также остается под запретом по прошествии двух лет, «за исклю­чением особых случаев» (с. 1605). При этом в фокусе внимания этических комиссий должны быть следующие моменты: время с момента завершения терапии, природа, и продолжительность терапии, обстоятельства ее завершения, личная история пациента, текущий психический статус пациента, любые выдакицие психотерапевта за­явления, которые он делал в ходе терапии относительно продолже­ния отношений после завершения терапии.

Предложенная недавно Gottlieb (1993) модель принятия реше­ний основывается на положениях ролевой теории Kitchener (1988) и имеет ряд преимуществ перед представленными выше моделями: носит не столь общий характер, чтобы оставить профессионала без конкретной помощи, но и не столь прицельна, чтобы навязывать или диктовать ему те или иные формы поведения; охватывает все потенциально существующие проблемы двойственных отношений, независимо от того профессионального контекста, в котором они рождаются. Автор исходит из того, что в реальности повседневной жизни профессионалу трудно полностью избежать ситуаций, в кото­рых он выступает по крайней мере в двух ролях. Поэтому цель

119

ЭТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ

данной модели — помочь коллегам быть более сензитивными к та­кого рода отношениям, более эффективно управлять ими, коль скоро их невозможно избежать.

Модель включает следующие параметры: сила, продолжительность отношений, ясность завершения. Первый параметр (СИЛА) пред­ставляет собой меру той силы или власти, которой наделен психо­лог или психотерапевт в отношениях с потребителем психологичес­ких услуг. Сила может широко варьировать. Так, например, психо­лог, выступающий с популярной лекцией перед аудиторией красно­го уголка ЖЭКа обладает меньшей «силой» воздействия на людей, составляющих данную аудиторию, по сравнению с «силой» его вли­яния на пациента, проходящего у него долговременную инсайт-ори-ентированную терапию. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ОТНОШЕНИЙ имеет такие градации: кратковременные отношения, отношения средней длительности и продолжительные. Пропорционально време­ни усиливается и власть. ЯСНОСТЬ ЗАВЕРШЕНИЯ включает следу­ющие градации: четкий момент завершения терапии, момент завер­шения неясен, момент завершения весьма неопределен (в случае, например, семейного психолога, полагающего, что его обязанности перед семьей никогда не закончатся).

Как только психотерапевт задумывается о том, что находится на пороге возникновения двойственных отношений с пациентом, ему следует воспользоваться данной моделью: оценить текущие отноше­ния по трем вышеназванным параметрам. Если оценки попадут преимущественно в правую часть измерений, то есть отношения психолога или психотерапевта с потребителем психологических услуг окажутся отношениями высокой силы, продолжительными, с весьма неопределенным моментом завершения, то данные отношения сле­дует прекратить. Если же оценки попадут на среднюю или левую lacTb всех измерений, то следует двигаться дальше по сформулиро­ванному автором алгоритму, оценивая отношения в терминах ро-\евой совместимости/несовместимости и т.д. Так, согласно Kitchener (1988), чем более несовместимы ожидания, связываемые с ролями, я чем выше «дифференциал власти» между ролями профессионала л потребителя, тем больше вероятность того, что отношения при-зедут к негативным последствиям (эксплуатации, злоупотреблениям л т.п.). В иных случаях отношения могут и не повлечь за собой саких бы то ни было негативных последствий. Так, психолог, ока-1авший помощь ребенку, подвергшемуся единичной болезненной медицинской процедуре, может затем подружиться с родителями «того ребенка. В этом случае несомненно большая власть психолога проявлялась лишь в течение краткого и четко очерченного периода фемени. Новые отношения могут продолжаться длительное время, шея относительно малый дифференциал власти. Новые отношения Аогут быть приемлемыми и в том случае, когда оценки предшес-•вующих отношений попадают в левую сторону измерений, а пред-юлагаемые — в правую. Например, психолог после выступления с

20

н.а.семенова

сообщением на родительском собрании может рассмотреть возмож­ность психотерапии ребенка кого-либо из присутствующих. Прием­лемы и те ситуации, когда и те и другие отношения попадают на середину или на левую сторону измерений, а ролевая совместимость достаточно высока.

Приведем два показательных случая, заимствованных нами из

работы Gottlieb (1993).

Случай 1. X. — частнопрактикующий клинический психолог, в те­чение 6 месяцев консультировавший незамужнюю молодую жен­щину по проблемам, связанным с ее отношениями на работе. Терапия была прекращена по просьбе пациентки, считавшей свои проблемы в основном решенными. Спустя два года на некоем социальном мероприятии X. случайно встретил пациентку. Завя­залась оживленная беседа, в ходе которой пациентка предложила X. стать ее другом. Последний с удовольствием согласился, заме­тив, однако, что их новые отношения отныне исключат возмож­ность профессиональной консультации у него. Пациентка, казалось, поняла, в чем состоит проблема, и согласилась на предложение направить ее в случае необходимости к кому-либо из коллег X. Дружба их продолжалась недолго и в конце концов сошла на нет. Спустя год пациентка позвонила X., прося о помощи. Ссы­лаясь на их прежнюю договоренность, X. отказал ей, предложив взамен помощь коллеги-специалиста. Пациентка с негодованием отвергла данное предложение. Контакты между X. и пациенткой; более не возобновлялись.

Расценивая поступок данного психолога в целом как этически выверенный, следует, однако, отметить, что им не были учтены такие существенные моменты, как «высокая сила» отношений пред­шествующей терапии, огромная ролевая несовместимость установив­шихся двойственных отношений; недостаточное внимание также было уделено высокой потребности пациентки в отношениях с ним. Случай 2. Преподаватель факультета психологии Y. имела нефор­мальную беседу со студенткой старшего курса одного с нею воз­раста. В ходе беседы Y. упомянула о том, что овдовела несколь­ко лет назад, и теперь у нее никого нет. Месяц спустя студент­ка позвонила Y. домой, напомнила об их беседе и предложила познакомить Y. с мужчиной, который ей непременно понравит­ся. Y. согласилась с предложением, однако решила все лее про­консультироваться у коллеги, которой доверяла. После консуль­тации Y. перезвонила студентке и отказалась от встречи. Решение Y. может показаться излишне консервативным. Студент­ка отлично училась, была одного с Y. возраста, выполняла курсовую работу под руководством другого преподавателя. Дифференциал влас­ти в данном случае средний, с неопределенным завершением и до­лгой протяженностью. Y. понимала, что до тех пор, пока присут­ствует дифференциал власти, ролевое несоответствие будет оставать­ся большим. Далее, если предположить, что отношения с предпо-

121

V

ЭТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ

ьагаемым мужчиной приведут к удовлетворительному результату, то if. неминуемо будет чувствовать себя обязанной студентке, что от-сроет в ней некую уязвимость перед возможной манипуляцией. Если ке встреча с мужчиной ничем не закончится или приведет к разо-аровывающей развязке, Y. поневоле может перенести свои враж-^ебные чувства на ни в чем не повинную студентку.