Прикосновения в психотерапии: этические аспекты

Рассматривая такой раздел этического кодекса, как установление границ» в отношениях терапевта с пациентом, а также так назы-аемый «эротизированный» трансфер и контртрансфер, мы лишь легка коснулись такого вопроса, как прикосновения в психотерапии.)становимся на этом более подробно.

Известно, что помимо физиологических, кожа человека несет начительные психологические и социальные функции, что показано

ставших классическими работах Harhwe с приматами, в работах pitz о депривации прикосновений у младенцев. Во взрослой жизни рикосновения продолжают играть существенную роль, включаясь в гарокий социокультурный контекст. Несмотря на весьма широкую аспространенность прикосновений в нашей жизни, споры вокруг риемлемого их использования в психотерапии до сих пор не уги-ают. Прикосновением может быть и легкое касание руки или плеча ациента, и полновесное объятие, и более обширное физическое ействие (например, массаж); прикосновение может быть эротичес-им или неэротическим.

Если сделать небольшой исторический экскурс относительно ис-ользования прикосновений в психотерапии, то можно усмотреть хьма полярные суждения, по типу «все или ничего»: от табу на рикосновения к пациенту (в рамках раннего психоанализа) до олной допустимости и свободы в выражении чувств путем прикос-эвений (структурная интеграция, более известная под названием эольфинг», телесно-ориентированные виды терапии). Очевидное с >чки зрения одной идеологической или теоретической перспективы арушение «границ» при использовании прикосновений может и не «иться таковым, если на него посмотреть с позиций иной идеоло-неской перспективы. Более того, с позиций последней это может |Ггь стандартным проявлением профессиональной практики.

Задолго до возникновения психоанализа в психотерапии допуска-1сь прикосновения (существовал, например, прием «наложения гк»). На начальном витке развития психоанализа прикосновения все де допускались с целью облегчить выражение чувств пациентом. рейд делал пациентам массаж шеи и головы, попутно позволяя им)икасаться к себе. Однако постепенно аналитически ориентирован-•гй терапевт все более и более ограничивался в «действиях». Счи-лось, что прикосновения мешают развитию невроза переноса, слу-\2

Н.Д-СЕМЕНОВА

жат удовлетворению желаний пациента, снижая его энергетический потенциал и приводя к стагнации процесса терапии. Те же анали­тики, что придерживались иных взглядов на данную проблему (а среди них были Ференчи и Райх), попросту изгонялись из психоана­литического сообщества.

Отступая, скажем несколько слов о психоанализе и этике. Эти­ческие аспекты косвенно затрагивались в работах Фрейда и Фром­ма, касающихся природы характера, а именно этического измере­ния в понимании характера, Супер эго как вместилища моральных и этических ценностей. Традиционная точка зрения на взаимоотно­шения психоанализа и этики как системы норм нравственного по­ведения такова: психоанализ находится вне этики и морали. Так, Hartman (1960) в своем известном изречении о психоанализе и моральных ценностях подчеркнул, что единственные ценности, при­знаваемые психоаналитической ситуацией, это так называемые «цен­ности здоровья». Вместе с тем, как замечает Meismer (1994), автор посвященного данному вопросу эссе, в психоаналитической позиции моральной нейтральности вне-этическое отнюдь не является синони­мом анти-этического, так же как и вне-моральное не является си­нонимом анти-морального. Аналитик не дает никаких оценок, а лишь старается понять мотивы и причины того или иного поведе­ния анализируемого. То есть традиционная аналитическая позиция четко разделяла проблемы морали и проблемы мотивов.

Реальный аналитический процесс, однако, не может обойти эти­ческих моментов, подобно тому, как нельзя обойти данные момен­ты в жизни. Практикующий аналитик не может адекватно функци­онировать в отрыве от этических проблем, так же как аналитик-теоретик не вправе рассуждать о сложности психических феноменов, полностью опуская этические и моральные их измерения. В саму психоаналитическую ситуацию заложен определенный кодекс ценнос­тей, которые направляют и оформляют психоаналитический поиск и не могут быть просто сведены к уже упомянутым «ценностям здо­ровья».

Возвращаясь к проблеме прикосновений в психотерапии, отметим, что с некоторых пор данный вопрос стали увязывать с проблемой власти и статуса, особенно в тех ситуациях, когда психотерапевт-мужчина имел дело с пациенткой-женщиной. Как известно, для лиц с высоким статусом характерно прикасаться к тем, у кого статус ниже, тогда как последним отнюдь не позволительно отвечать при­косновением на прикосновение. К этому же времени относятся споры о том, какое прикосновение считать эротическим, а какое не -считать таковым. С этим тесно связан и такой важный момент, как половые различия в восприятии прикосновений, активно изучавший­ся Abbey & МгТЬу (1986). Даже если между терапевтом и пациен­том не происходит никакого сексуального контакта, прикосновение, \ как полагал Alyn (1988), увеличивая дифференциал власти между терапевтом и пациентом, наносит пациенту определенный вред.

123

ГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ

н.а.семенова

 

В последние десятилетия использование прикосновений в психо-рапии получает все больше и больше поддержки не только в мках движения гуманистической психотерапии, традиционно исполь-завшей прикосновения, но и у терапевтов современной психо-алитической ориентации. Однако вопросам этики прикосновений гляется все еще недостаточно внимания. Та или иная теоретичес-я установка по отношению к использованию прикосновений в дхотерапии может быть, а может и не быть этически выдержан-й.

Какова же этика прикосновений в психотерапии? Применение икосновений в психотерапии должно регулироваться следующими 1ческими принципами (АРА, 1981): зашита благополучия потре-геля (принцип 6), ответственность терапевта (принцип 1), необ-^имость жить в соответствии с моральными и юридическими ндартами общества (принцип 3), наконец, компетентность тера­кта (принцип 1).

Согласно Mintz. (1969), прикосновение может быть этически иемлемым, когда оно символизирует материнскую позицию, если.гиент в силу тех или иных причин не способен к вербальной лмуникации; когда необходимо передать переполняемому чувства-

пациенту принятие; когда необходимо усилить или восстановить 1такт тревожного пациента с реальностью; когда прикосновение 1яется естественным/искренним выражением чувств терапевта по гашению к пациенту, если известно, что такое выражение чувств ^езно для целей психотерапии.

Особо оговариваются случаи специфических пациентов и специ-геских ситуаций. С пациентами, подвергшимися тем или иным употреблениям в детстве, прикосновения используются с большой ей осторожности лишь после установления прочных терапевтичес-с отношений. В ситуации кризиса прикосновение используется с ью подавить тревогу. Прикосновение используется с целью выде-ъ сказанное, сфокусировать внимание пациента; с целью «переза-,ить» блокированного пациента.

Никогда не следует использовать прикосновение лишь в качестве хники». От прикосновений следует воздержаться, когда пациент, шимая позицию беспомощности, манипулирует терапевтом; ког-терапевту не хочется, а пациент не готов к тому, чтобы к нему [касались; когда есть хоть малая вероятность того, что прикосно-ие будет неверно истолковано пациентом (параноидным или ждебно настроенным); когда терапевт осознает, что испытывает ждебные либо сексуально окрашенные чувства к пациенту. Согласно Wiflison & Masson (1986), прикосновение не должно ользоваться «слепо», но должно быть соотнесено с нуждами кли-1 в данный момент. Ригидный, основанный на правилах подход анном вопросе неприемлем. Приемлемость прикосновения зави-

от индивидуальности пациента, индивидуальности терапевта, уни->ной динамики их отношений, их взаимодействия.

I

Kertay & Reviere (1993) предлагают подход, касающийся прием­лемого использования прикосновений в психотерапии. Рассматрива­ются следующие три уровня: этический, терапевтический, а также уровень, связанный с теоретическими основаниями терапевтического подхода. Последнее рассматривается лишь в том случае, когда тера­певт убедился, что прикосновение не противоречит законам этики (уровень первый), и необходимые параметры отношений с пациен­том соблюдены (уровень второй).

Согласно Сей» (1981), использование прикосновений должно быть t
«конгруэнтно» терапевту, являясь истинным выражением его убеж- '
дений, ценностей и установок в настоящем контексте отношений.
Прикосновение должно быть также «конгруэнтным» в терминах ',
уровня интимности терапевтических отношений: терапевту должно i
быть ясно, что уровень физической интимности не превышает уровня.
эмоциональной интимности. Необходимость всякий раз спрашивать ^г
у пациента разрешения на прикосновения, по мнению автора, спо­
собствует тому, что прикосновения осознаются терапевтом, а у па­
циента возникает чувство контроля над ситуацией.                                     i

ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПЛАТЫ                                                /

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ УСЛУГ                                                ^v

Касаясь проблемы нарушения «границ» в отношениях терапевта с пациентом, мы приводили ряд относящихся к данному разделу рубрик, в том числе и такие, как «деньги», «подарки». Попытаемся раскрыть эти рубрики, остановившись на этических аспектах оплаты психологических услуг. Финансовая сторона психологической практи­ки, приобретающая особую актуальность в связи с расширяющимся кругом частнопрактикующих психотерапевтов, подробно рассматри­валась такими авторами, как Кпарр & Vandecreek (1993). Они широко используют положения нового этического кодекса Амери­канской Психологической Ассоциации (АРА, 1991). Рассматривают­ся права и обязанности обеих сторон (психолог-пациент). Психолог ' берет на себя профессиональные обязанности по отношению к па­циентам, а пациенты — финансовые обязанности по отношению к психологу. Проблемы возникают тогда, когда какая-либо из сторон i не соблюдает взятых на себя обязательств. Этические принципы представляют собой попытку сбалансировать законное право психо­лога взимать деньги с пациентов или клиентов с правом последних быть свободными от отношений эксплуатации в такой момент своей жизни, когда они находятся в состоянии максимальной психологи­ческой уязвимости.

Частнопрактикующий психолог может отказаться принять паци­ента по той или иной причине, включающей и такую: пациент не в состоянии или не желает оплатить услуги. Принцип селекции па­циентов на основании их платежеспособности, к сожалению, весьма распространен.

125

ЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ

0 время первой встречи психолог может попытаться предска-
продолжительность психотерапии и способность пациента опла-
услуги. Некоторые западные частнопрактикующие психотерапев-

[ользуют пациента до тех пор, пока последний способен платить, рем перенаправляют его в обычные клиники. Подобная прак-получила название «снятие сливок» или «демпинг» (немедлен-переброска пациента, который не в состоянии платить). Все это >дь не в интересах пациента.

ак же надлежит вести себя психологу в случае возникновения нсовых коллизий? Финансовые условия необходимо оговорить гее. Новый этический кодекс Американской Психологической [р1ации (АРА, 1991) гласит «Как можно раньше в рамках ус-«ившихся профессиональных отношений психолог и пациент одят к соглашению об оплате за услуги, а также о том, как >удет происходить» (с, 1601). Психолог выносит на обсуждение тощие вопросы: какова цена сессии; как оплачивать сессию в случае, если пациент не является на прием; каков покрывае-при этом спектр услуг (тестирование, телефонные звонки и каково время оплаты (назначается ли определенный день или. вносится по прошествии каждого месяца) и т.п. сихологу необходимо задокументировать факт оповещения па-гов об их финансовой ответственности. Woody (1989) предла-психологам распространять специальную брошюру, содержащую рмацию о плате за услуги. Все это должно происходить на

1 первой встрече с пациентом в кабинете психолога.

юлько надо платить психологу за услуги? Часто психологи об-ются за советом и рекомендациями на сей счет в соответству-^ профессиональные ассоциации. Однако ни одна профессиональ->рганизация не вправе давать такие рекомендации. Психологи

определяют плату, основываясь на показателях уровня жизни •ионе, экономических условиях региона, степени собственной гтентности, наличия специальных навыков или специальной под-ки, возможных расходов, связанных с пациентом (Woody, I. Психологи, практикующие в городах, как правило, взимают

высокую плату, нежели их сельские коллеги; также психологи, щие специальные тренинговые сертификаты, взимают большую, чем получившие лишь общее образование, гласно новому этическому кодексу АРА (АРА, 1991), «психо-5ычно воздерживается от принятия подарков, услуг или иных [раженных в денежном эквиваленте вознаграждений от паци-

или клиентов в качестве платы за оказанные услуги, посколь-; это неизбежно создает условия для возникновения конфлик-угношений эксплуатации, иных нарушений профессиональных гений» (с. 1601). Есть, однако, случаи, когда «отношения бар-

принимаются.

ически невыверенными могут быть и отношения некоторых [ых психологов со страховыми компаниями. Движимый частич-

н.а.семенова

но неосознаваемым желанием как можно дольше «задержать» па­циента в психотерапии, такой психолог может поднять цену на ус­луги, получить от страховой компании большую часть суммы и «за­быть» о небольшой доплате, которую должен вносить пациент. Та­кую практику, идущую, казалось бы, в русле интересов пациента, следует расценивать как неэтичную. Психологи, искусственно завы­шающие плату, нарушают этические нормы, неверно информируя соответствующие инстанции о реальной плате за услуги. Отказ от доплаты, однако, можно считать приемлемым в тех случаях, когда пациент испытывает финансовые затруднения. В этих случаях плата обычно не поднимается, и страховые компании не обкрадываются.

Должны ли психологи требовать оплаты пропущенных пациентом"! сеансов? Вправе ли психолог требовать оплатить некоторое времен­ное превышение сессии? Нужно ли платить за контакты пациента с психологом по телефону? Ответ на каждый вопрос положитель­ный, если все эти моменты оговаривались с пациентом заблаговре­менно. В противном случае — ответ отрицательный. Первый раз пациента обычно прощают, но предупреждают. Превышение времени, прощается тем пациентам, которые находятся в ситуации кризиса. J

Психологи должны предвидеть возможное повышение платы за услуги как отражение объективных законов жизни и экономики. Особую осторожность следует проявлять при этом к тем пациен­там, которые в настоящий момент уже проходят терапию, чтобы не ставить их в неловкое положение фактом повышения платы за услуги. Следует заранее уведомить их о возможном повышении пла­ты.

Новый этический кодекс (АРА, 1991) предлагает психологам распределить их рабочее время так, чтобы оставить определенную его часть на дела, приносящие малую или вовсе не приносящие личной выгоды (с. 1600). Речь идет о бесплатной помощи пациен­там, либо о пониженной оплате, о работе в качестве консультантов в приютах для подвергающихся насилию в семье, в кризисных ста­ционарах для жертв изнасилования, приютах для бездомных или о психологической помощи семьям и лицам, вернувшимся из зон бо­евых действий.

У пациента, проходящего психотерапию, могут возникнуть реаль- ~*
ные финансовые проблемы. И нет ничего неэтичного в ситуации,
когда психолог приостанавливает профессиональное взаимодействие с
пациентом, вдруг переставшим платить. В тех же случаях, когда
пациент находится в данный момент в весьма уязвимом с точки
зрения психолога состоянии, последний может рассмотреть возмож­
ность снижения стоимости услуг, увеличения временного отрезка
между сессиями, обеспечения бесплатных сессий или направления
пациента в иные инстанции. При этом рекомендуется прослеживать
дальнейшую судьбу пациента.                                                                            -^

127

ТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ

I

Н.Д.СЕМЕНОВА

 

ЛИТЕРАТУРА

)Ьеу, А. & Melby, С. (1986). The effects of nonverbal cues on gender differences in perceptions of sexual intent. Sex Roles, 15, 183-198.

yn, J.H. (1988). The politics of touch in therapy: A response to Wiuison and Masson. Journal of Counseling ana Development, 66, 431-433.

lerican Association for Marriage and Family Therapy. (1985). Code of ethical principles for marriage and famuy therapists. Washington, DC: Author.

terican Psychiatric Association. (1986). Principles of medical ethics with annotations especially applicable to psychiary. Washington, DC: Au­thor.

•erican Psychological Association, (1990). Ethical principles of psychol­ogists. American Psychologist, 45, 390-395.

erican Psychological Association. (1991). Ethical principles of psychol­ogists and code of conduct. American Psychologist, 47, 1597-1611. brey, R. (1987). Ethical Issues in Psychotherapy Research. Counsel­ling and Values, Vol.31(l), 139-140.

згеу, M, & Dougher, M. (1990). Ethical Issues in Outpatient Group Therapy With Sex Offenders. Journal for Specialists in Group Work, Vol.15(1), 75-81.

otenuto, A. (1881). A Secret Symmetry: Sabina Spielrein Between Jung and Freud. The Untold Story of the Woman Who Changed the Early History of Psychoanalysis. New York: Pantheon.

ssick, R. (1989). In the Clutches of the Devu. Psychoanalysis and Psychotherapy, Vol7, No.l, 141-151.

e of Conduct, Ethical Principles & Guidelines. Published by The British psychological Society, September 1993.

imittee on Ethics. Ethical Issues: I. Therapy Experience For Students. '1988). Canadian Psychology, Vol.l9(3), 198-300. bard, G.(EA) (1989). Sexual Exploitation in Professional Relation-hips. Pp.157. Washington, DC: American Psychiatric Press. bard, G. (1994). Psychotherapists Who Transgress Sexual Boundaries Vith Patients, bulletin of the Menninger Clinic, Vol.58, No.l, 114-35.

iier, Т., & Robertiello, R. (1991). The Clinical Usefulness of Dis-nguishing Between Two Types of Dependency. Journal of Contem-orary Psychotherapy, Vol.11, No.4, 147-155.

Gartrell, N., Herman, J., Olarte, S., Feldstein, M., & Localio, R. (1986). Psychiatrist-Patient Sexual Contact: Results of a National Survey, I: Prevalence. American Journal of Psychiatry, 143, 1116-1131.

Gonsiorek, J.C. & Brown, L.S. (1989). Post therapy sexual relationship •with clients. In G.R.Schoener, }.H.Mugrom, J.C.Gonsiorek, E.T.Luepker, and R.M.Conroe (Eds.), Psychotherapists' sexual involvment with cli­ents (pp. 189-301). Minneapolis: Walk-in Counseling Center.

Gottlieb, M.C. (1993). Avoiding Expbitive Dual Relationships: A Deci­sion-Making Model Psychotherapy, Vol 30 (1), 41-48.

Gregory, J., & McConnell, S. (1986). Ethical Issues With Psychotherapy In Group Contexts. Psychotherapy in Private Practice, Vol4(l), 51-61.

Gutheil, Th., & Gabbard, G. (1993). The Concept of Boundaries in Clinical Practice: Theoretical and Risk-Management Dimentions. Am J Psychiatry, 150; 1, 188-196.

Haas, L.J. & Malouf, J.L (1989). Keeping up the good work: A prac­titioner's guide to mental health ethics. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange.

Hartmann, H. (1960). Moral Values in Psychoanalysis. New York In­ternational Universities Press.

Herman, J., Gartrell, R, Olarte, S., Feldstein, M., & Localio, R. (1987). Psychiatrist-Patient Sexual Contact: Results of a National Survey, II: Psychiatrist's Attitudes. American Journal of Psychiatry, 144, 164-169.

Kerr, I. (1993). Most Dangerous Method: The Story of Jung, Freud, and Sabina Spielrein. New York: Knopf, 1993, 688 pp.

Kertay L, & Reviere, S.L. (1993). The Use of Touch in Psychothera­py: Theoretical and Ethical Considerations. Psychotherapy, Vol. 30 (1), 31-40.

Kitchener, K.S. (1988). Dual role relationships: What makes them so' problematic? Journal of Counseling and Development, 67, 117-111.

Knapp, S., & Vandecreek, L. (1993). Legal and Ethical Issues in Ruling Patients and Collecting Fees. Psychotherapy, Vol. 30 (1), 15-31.

Lakin, M. (1991). Some Ethical Issues in Feminist-Orientated Therapeu­tic Groups For Women. International journal of Group Psychothera­py, 41(1), 199-115.

Lakin, M. (1986). Ethkal Challenges of Group and Dyadic Psychother-apies: A Comparative Approach. Professional Psychology Research and Practice, Voll7(5), 454-461.

Meissner, W.W. (1994). Psychoanalysis and Ethics: Beyond the Pleas­ure Principle. Contemporary Psychoanalysis, Vol 30 (3), 453-471.

Mintz, E.E. (1969). On the rationale of touch in psychotherapy. Psy­chotherapy: Theory, Research, and Practice, 6(4), 131-134.

129

ЭТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ

Moreno, J. (1991). Group Psychotherapy in Bioethical Perspective, journal of Group Psychotherapy, Psychodrama and Sociometry, 44(1), 60-70.

Mullan, H. (1987). The Ethical Foundations of Group Psychotherapy. International journal of Group Psychotherapy, Vol37(3), 403-416.

National Association of Social Workers. (1979). Code of ethics. Wash­ington, DC: Author.

Pepper, R. (1991). The Senior Therapist's Grandiosity: Clinical and Eth­ical Consequences of Merging Multiple Roles. Journal of Contempo­rary Psychotherapy, Volll, No.l, 63-70.

Peterson, Ch., Levin, R., & Zweig, R. (1989). The Eroti&d Transfer­ence: An Adaptive Point of View. Psychoanalysis and Psychotherapy, Vol7, No.l, 119-141.

Pope, G. (1990). Abuse of Psychotherapy: Psychotherapist-Patient Inti-masy. Psychother Psychosom, 53, 191-198.

Quadrio, C. (1991). Sex and Gender and the Impaired Therapist. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 16: 346-363.

Rest, J.R. (1983). Morality. In J.PlaveU and E.Markman (Eds.), Cogni­tive development. New York: John WHey.

Robertiello, R. (1978). The Occupational Disease of Therapists. Jour­nal of Contemporary Psychotherapy, 9, 113-119.

Rosenbaum, M. (1981). Intimacy and Group Psychotherapy. In: M.Fisher &• G.Stricker (Eds.) Intimacy. New York: Plenum, 131-146.

Stone, A. (1984). Law, Psychiatry, and Morality. Washington: American Psychiatry Press.

Taylor, E., & Gazda, G. (1991). Concurrent Individual and Group Therapy: The Ethical Issues. Journal of Group Psychotherapy, Psych­odrama and Sociometry, 44(1), 51-59.

Willison, B.G. & Masson, R.L (1986). The role of touch in therapy: An adjunct to communication. Journal of Counseling and Develop­ment, 64, 497-500.

Woody, J.D. (1990). Resolving ethical concerns in clinical practice: To­ward a pragmatic model, journal of Marital and Family Therapy, 16, 133-10.

30

Woody, R. (1989). Business success in mental health practice. San Fran­cisco: Jossey-Bass.