Косвенные признаки кровотечения

 

Среди признаков кровотечения:

• падающее кровяное давление (систолическое – меньше 90);

• слабый пульс;

• частота пульса свыше 100;

• головокружение;

• потеря сознания (или состояние, близкое к этому).

 

Признаки разрыва кишечника

 

Подозрение на разрыв кишечника существует при наличии у пострадавшего одного из следующих симптомов:

• жар;

• потоотделение;

• болезненность при надавливании не только в области раны, но и по всему животу.

 

Перитонит как указание на разрыв органа

 

Если где-то в животе образовался разрыв, яркий признак этого – развитие перитонита (воспаления брюшины). Необходима неотложная медицинская помощь.

Брюшина – это тонкая мембрана, которая покрывает стенки полости живота и многочисленные органы. Если она вступает в контакт с химическими веществами или бактериями (например, из прохудившихся органов), то воспаляется не только область контакта, но вся брюшина целиком.

Среди симптомов:

• Защитная фиксация: мышцы брюшной полости спазмируются – и стенка брюшной полости становится очень напряженной. Таким образом организм защищает себя.

• Болезненность при ослаблении давления. Если мягко надавить на живот и отпустить, при отпускании возникает болезненность. Зачастую боль причиняет любое движение, сотрясающее живот[160].

 

 

Перитонит требует срочной медицинской помощи. Отсутствие своевременной помощи в виде внутривенных антибиотиков создает очень высокую опасность сепсиса – серьезнейшей инфекции, затрагивающей весь организм, – и смерти. Своевременная операция может быть единственным способом остановить внутреннее кровотечение и вылечить разрыв.

 

Помощь

 

При наличии любых симптомов перитонита или внутреннего кровотечения требуется немедленная госпитализация. Если предмет, проткнувший брюшную полость, находится внутри, не трогайте его и постарайтесь его обездвижить. Это необходимо, чтобы избежать дальнейших травм и упростить врачу поиски места повреждения. Кроме того, удалив его, вы можете убрать единственное, что мешает выливаться крови и кишечному содержимому. (Однако, если понятно, что медицинская помощь не подоспеет в течение нескольких дней, вам придется принимать субъективное решение, вынимать ли предмет[161].)

Несколько дополнительных советов:

• Если рана настолько большая, что из нее выпадают органы, вправлять их на место чревато массивной инфекцией. Поэтому просто наложите на выпавшие части влажную ткань, иначе они засохнут и отомрут.

• Наложите на рану повязку, чтобы унять кровотечение, насколько это возможно. Если рана узкая, можно поставить тампон – это может оказаться эффективнее повязки.

• Обеспечьте пострадавшему покой.

• Не поите и не кормите пострадавшего, пока налицо симптомы перитонита и пока газы не выходят. (Выход газов означает, что кишки продвигают содержимое вперед. Отсутствие газов означает, что содержимое застряло.)

• Если у вас есть антибиотики, дайте их пострадавшему.

• Если есть возможность сделать внутривенные вливания, подходите к делу осторожно. Пострадавший нуждается в них, чтобы избежать обезвоживания, но если выполнять их слишком быстро, то можно повысить кровяное давление и помешать свертыванию крови[162].

 

Многие ранения брюшной полости, нанесенные холодным и огнестрельным оружием, не задевают важные органы. Но без врачебного ухода и обследований – а возможно, и без прямого взгляда в ходе операции – может быть сложно определить, так ли это. Очень часто остается лишь следовать приведенным выше советам, а самим ждать и надеяться на лучшее.

 

Тупая травма

 

Любая часть живота может быть травмирована прямым ударом по брюшной стенке. Органы, сосуды и ткани, прикрепляющие их к брюшной стенке и друг к другу, могут быть повреждены также в результате внезапной остановки на большой скорости, как это бывает при аварии или при падении с высоты.

 

Признаки

 

Основные симптомы тупой травмы довольно просты: болезненность при надавливании или отек в пораженной области. Скажем, при болезненности в верхнем правом отделе брюшной полости возможна травма печени. При болезненности в верхнем левом отделе брюшной полости проблема может быть с селезенкой. Почки дают о себе знать сзади. А если часть крови из ушибленного места просочится в соседнюю ткань, травму можно заметить и на коже.

Если травма вызвала разрыв органов, вероятны симптомы перитонита. Если травма повредила сосуд, вы увидите косвенные симптомы внутреннего кровотечения.

 

Помощь

 

При тупой травме обычно следует находиться в покое и питаться лишь небольшим количеством легко усваиваемой пищи. Многие ушибы проходят со временем сами[163]. Однако иногда кровотечение бывает сильным, что остановить его можно лишь путем операции.

При симптомах перитонита следует действовать так, словно их вызвала колотая рана. А внутреннее кровотечение требует неотложной медицинской помощи, если таковая возможна.

 

 

Боль в животе

 

Определить причину боли в животе может быть весьма непросто. Более того, это практически невозможно без сложных анализов и диагностической хирургии.

Но этого мало: иногда боль в животе вызвана вовсе не заболеванием живота. Например, пневмония может сначала маскироваться под боль в верхнем отделе брюшной полости. Поэтому, если медицинская помощь и медицинское оборудование недоступны, мы делаем то, что можем, и обращаем внимание на симптомы.

К счастью, наш живот удобен для осмотра: он мягкий и на него легко нажимать. Даже если человек накачал железные мышцы, можно прощупать его и выявить места, болезненные при надавливании. Эта методика называется пальпацией. Нажатие должно быть твердым, но осторожным – иначе вы рискуете вызвать дополнительные повреждения. Прощупать можно любую часть тела, но живот – единственное место, где возможна пальпация органов, поскольку их не защищают кости.

Хорошо помню, как на заре своей практики я осматривал маленькую девочку, у которой болело запястье. Ощупывая кости, я нашел область, болезненную при надавливании. И тут девочка отдернула руку и со слезами в глазах спросила: «Зачем вы так поступили?» В ее голосе звучал упрек.

Мне стало неловко. Разумеется, поступил я так для того, чтобы найти точный источник боли. Но как объяснить это пятилетнему ребенку? Ведь боль может отдавать в другие части тела. Пальпация же помогает выявить подлинную причину.

Допустим, вы определили область, болезненную при надавливании. Не помешает знать, какие органы там находятся. Поэтому в диагностических и описательных целях живот часто делят на квадранты (см. иллюстрацию ниже).

Для пальпации живота уложите больного и слегка согните его колени, чтобы мышцы живота расслабились. Затем прощупывайте квадрант за квадрантом[164]. Я обычно начинаю далеко от того места, которое считаю источником боли, причем нажимаю медленно и достаточно мягко, надеясь, что это поможет мышцам расслабиться.

 

 

 

✚ Как отличить повреждение мышц от более глубоких проблем

Повреждение мышц брюшной стенки может вызывать сильную боль. Однако операция здесь не нужна: эта травма лечится аналогично любым ушибам и растяжениям. Вот небольшая памятка о том, как определить, где источник боли: в мышцах брюшной стенки или глубже.

1. Пальпируя живот, ищите область, где больно при надавливании.

2. Если вы найдете болезненную область, пусть пострадавший напряжет мышцы живота в тот момент, когда вы надавливаете. Для этого попросите его, лежа на спине, приподнять голову и плечи или поднять обе ноги, не сгибая колени. Если пострадавший – ребенок, можно расположить палец в 5 см над пупком и попросить малыша дотронуться до пальца, выпятив живот. Затем пусть он втянет живот, как бы пытаясь коснуться им позвоночника.

3. Если напряжение мышц не снижает или даже усиливает болезненность при пальпации и если пострадавший не позволяет вам нажимать глубоко из-за этой болезненности, скорее всего, проблема именно в мышцах. Но если напряжение мышц снижает болезненность при пальпации, проблема, вероятно, лежит глубже: напряженные мышцы защищают пораженные внутренние органы от вашего надавливания.

Эта техника работает лишь в том случае, если боль локализована. Если она не локализована, есть опасность, что боль вызвана перитонитом, поскольку напряжение (или любое абдоминальное движение) может сделать эту очень серьезную внутреннюю проблему более болезненной.

 

 

Правый верхний квадрант

 

В правом верхнем квадранте живота находится печень и желчный пузырь. Печень защищена грудной клеткой. Поскольку снизу печень вогнута, то и желчный пузырь, прилегающий к ней, в определенной мере защищен. Для пальпации обоих органов нужно нажимать вглубь и вверх, в сторону грудной клетки. Еще один фокус: надавите чуть ниже реберной дуги и попросите больного сделать глубокий вдох. При вдохе диафрагма опустится вниз и вытолкнет часть печени и желчного пузыря из-под защиты реберной клетки к вашей руке.

 

Печень

 

Если в печени возникает болезненность при надавливании, возможен гепатит (воспаление печени). Распространенные симптомы: тошнота, слабость, жар. Кожа и белки глаз имеют желтоватый оттенок (желтушность); цвет мочи обычно очень темный[165].

Гепатит может быть вызван всем, что вызывает воспаление печени: некоторыми лекарствами или обострением хронического цирроза. Однако чаще всего его причина – вирусы. Возбудители гепатита B и C передаются, в частности, через кровь и сперму инфицированных лиц. Гепатит А передается через фекалии, как и многие желудочные вирусы[166].

При любом гепатите нужен покой. Необходимо также пытаться есть и пить, чтобы у организма были силы, пока он борется с инфекцией. Иногда, особенно при гепатитах B и C, требуется специализированное лечение.

 

 

Желчный пузырь

 

Желчный пузырь представляет собой баллон для накопления желчи – жидкости со сложным составом, которую тонкий кишечник использует в процессах пищеварения. Желчь выделяется печенью и идет по протоку в тонкий кишечник. От этого протока есть ответвление в желчный пузырь, который хранит лишнюю желчь, пока та не понадобится. Заболевания желчного пузыря могут протекать бессимптомно. Иногда в желчном пузыре образуются песок или камни, что вызывает воспаление и умеренную боль, но, если один из камней попадет в проток, растяжение стен протока обострит боль. Если камень не может пройти и проток закупорен, желчь накапливается, усиливая воспаление и иногда вызывая инфекцию и жар. В редких случаях желчный пузырь может выбрасывать желчь в брюшную полость.

 

 

Когда боль путешествует

Иногда болевое ощущение возникает в той части тела, которая находится в стороне от его действительного источника. Такая боль называется отраженной. Некоторые из самых распространенных случаев отраженной боли:

 

• Боль в верхней части живота может быть симптомом пневмонии.

• Боль под правой лопаткой может быть симптомом заболеваний желчного пузыря.

• Боль в желудке может быть симптомом инфаркта.

• Боль в середине спины может быть симптомом заболеваний поджелудочной железы.

Характер приступов такой, что сильная боль часто приходит и уходит. В таких случаях полезно поголодать. Через несколько часов необходимо выпить немного воды (или ввести жидкость внутривенно), чтобы избежать обезвоживания. Возможно, для борьбы с инфекцией требуются антибиотики. И, конечно, покажитесь врачу: пусть он поставит точный диагноз и скажет, нужно ли удалять желчный пузырь. Мы вполне можем обходиться без этого органа.

 

Эпигастральная область

 

Эпигастральная область – это верхний средний отдел живота. Здесь находится нижний отдел желудка и начало тонкого кишечника (двенадцатиперстной кишки) – области, где часто возникают язвы, а также поджелудочная железа[167].

 

Желудок

 

Кислота и ферменты изливаются в желудок, чтобы шел процесс пищеварения. Слизистая оболочка желудка защищена от них толстым слоем слизи. Если кислоты слишком много или слизи слишком мало, это чревато раздражением и даже язвой.

Раздражение слизистой желудка (гастрит) и язва обычно вызывают ноющую, жгучую или тупую боль. У одних наступает облегчение при еде: пища может поглощать кислоту. У других, наоборот, еда вызывает ухудшение. (Возможно, она провоцирует выработку большего количества кислоты – у ученых нет уверенности на этот счет.) Иногда одни продукты – даже острые и кислые – помогают, а другие нет.

Если язву запустить, она может начать кровоточить. Тогда стул становится черным, дегтеобразным. (Но ничуть не менее черным он становится, к примеру, от субсалицилата висмута, то есть «Пепто-Бисмола» или «Десмола».) Кровотечение может быть как совсем слабым, когда кровь чуть сочится, так и профузным. Если у больного кровавая рвота, это обычно означает сильное кровотечение.

Иногда кровотечение останавливается само собой, однако, ожидая этого, вы подвергаетесь колоссальному риску, особенно если кровотечение сильное. Возможно, лучший способ прекратить его – медицинская процедура в больнице[168].

Прободная язва возникает, когда из-за язвы образуется дефект в стенке желудка. Содержимое желудка, вытекая в брюшную полость, вызывает перитонит. Для спасения жизни нужно срочно сделать операцию – ушить отверстие.

Чтобы избежать кровотечения и прободения язвы, гастриты и язвы нельзя запускать: едва заметили симптомы – сразу лечите. Ваша любимая жидкость или жевательные таблетки-антациды помогут нейтрализовать желудочный сок и дать кратковременное облегчение. Многие кислотно-блокирующие препараты (как отпускаемые по рецепту, так и безрецептурные) подавляют желудочную секрецию. Избегайте также аспирина (ацетилсалициловой кислоты) и других противовоспалительных средств, алкоголя и табака.

Сейчас считается, что важно пролечиться антибиотиками: как показали исследования, глубинная причина большинства гастритов и язв – бактерия Helicobacter pylori. Эта бактерия есть более чем у половины человечества, и она передается другим людям. Большинство спокойно уживается с ней, но у некоторых она вызывает воспаление слизистой желудка, ослабляя этот защитный барьер. Поскольку Helicobacter pylori часто устойчива к антибиотикам, при лечении нужно сочетать несколько антибиотиков, назначенных врачом-специалистом.