Как установить источник абдоминального кровотечения

Причина кровавой рвоты может обнаружиться в желудке или пищеводе. Такая рвота может быть быть ярко-красной, темно-красной или цвета кофейной гущи. (Желудочный сок может окислять кровь, делая ее почти ее черной.) При сильном кровотечении в желудке или пищеводе стул также будет черным.

Кровотечение из тонкого или толстого кишечника может окрашивать кал в любой оттенок красного, но не в черный цвет, если только кровотечение не очень близко к соединению с желудком. Кровотечение из тонкого кишечника или первой части толстого кишечника обычно темно-бордовое. Среди многочисленных причин – диарея, рак, болезнь Крона и другие источники воспаления.

Кровотечение из нижней части толстого кишечника или ануса обычно ярко-красное. Распространенные причины – полипы (небольшие наросты на стенках кишечника), геморрой, дивертикулы (небольшие «мешочки» на стенке кишечника) и рак.

Иногда кровотечение столь слабое, что его можно и не заметить. Выявят его лишь лабораторные анализы. Подсказкой может служить также анемия, если кровотечение продолжалось долгое время.

 

 

Поджелудочная железа

 

Как желудочный сок может раздражать желудок, так ферменты поджелудочной железы могут раздражать поджелудочную железу. Это заболевание называется панкреатитом. Две главные причины – злоупотребление алкоголем и застой желчи из-за камней в желчном пузыре. Панкреатит могут вызывать также травма и некоторые лекарства.

Поджелудочная железа вырабатывает ферменты, а также инсулин и глюкагон (гормон, повышающий уровень сахара в крови). По протоку эти соки поступают в тонкий кишечник, где этот проток сливается с протоком, который отводит желчь из печени и желчного пузыря. Вот почему застой желчи влияет на поджелудочную железу, и вот почему проблемы с поджелудочной железой могут затрагивать печень.

Панкреатит обычно вызывает внезапную режущую боль. Постепенно боль может усилиться и отдавать в спину. Среди других симптомов – тошнота, рвота, высокая температура и желтушность (желтоватый оттенок кожи и глаз из-за повреждения печени).

Разгрузите поджелудочную железу: совсем не ешьте и не пейте как минимум сутки или пока боль не стихнет (в зависимости от того, что дольше). В это время очень важно делать внутривенные вливания – не только потому, что вы не пьете, но и потому, что воспаленная железа может выбросить много жидкости в брюшную полость. Как только боль стихнет, переходите на диету без молока и с низким содержанием жиров: жирные и молочные продукты больше, чем какие-либо иные, могут провоцировать производство панкреатических ферментов.

Если боль не стихнет за день-два и вы к тому моменту доберетесь до врача, помочь может назогастральный зонд (гибкая и пустая трубка, спущенная из носа в желудок) и отвод пищеварительных соков.

Возможно, потребуется удалить камни из желчного пузыря хирургическим путем. Антибиотики могут понадобиться, но нужны далеко не всегда: жар, неизбежно сопутствующий панкреатиту, обычно является реакцией на воспаление, а не указывает на инфекцию. Инфекция становится проблемой лишь в тяжелых случаях, когда часть поджелудочной железы отмерла. Поэтому с учетом риска антибиотиков (не говоря уж о вероятном их отсутствии в критический момент) лучше приберечь их на тот крайний случай, если симптомы усилятся или появятся другие тревожные признаки (например, усиливающаяся вялость или падение давления).

Однако то, что антибиотики могут не помочь, не означает, что панкреатит – несерьезное заболевание. Даже вне критических ситуаций около 10 % больных панкреатитом умирают из-за осложнений или отказа других органов.

 

 

Левый верхний квадрант

 

Бóльшая часть желудка находится в левом верхнем квадранте живота. Там же расположена и селезенка. Как и печень справа, селезенка защищена реберной клеткой, поэтому пальпируется тем же способом: надавить под ребром – и попросить больного сделать глубокий вдох.

 

Желудок

 

Избыток газов может растягивать желудок, вызывая болезненность (не только при надавливании). Однако боль от язвы и гастрита обычно концентрируется в эпигастральной области, где желудок заканчивается и переходит в тонкий кишечник. (Это место, где пересекаются правый и левый верхний квадранты.)

 

Селезенка

 

Селезенка – часть иммунной системы. Она удаляет из крови нагруженные антителами бактерии. Это своего рода большой лимфатический узел с хорошим кровоснабжением. Она также убирает из кровотока старые и поврежденные клетки крови, чтобы дать место новым.

Основная возможная проблема с селезенкой – травма. Обычно травма создает значительную болезненность при надавливании, а прямой удар по селезенке может вызвать кровоизлияние, а то и что-либо похуже. Если произошел большой разрыв, возможна боль по всему животу плюс косвенные признаки потери крови (в частности, падение кровяного давления или учащенный пульс).

Если разрыв маленький, кровотечение иногда останавливается спонтанно. Порой случается глубокий разрыв с массивной кровопотерей – в этом случае для остановки кровотечения необходима срочная операция. Без селезенки жить можно, но это повышает чувствительность к некоторым инфекциям.

 

Правый нижний квадрант

 

Аппендикс – это маленький червеобразный «мешочек», отходящий от толстой кишки возле места, где та связана с тонкой кишкой. Обычно он находится в правом нижнем квадранте живота. Какую полезную функцию он выполняет, не вполне ясно, но создается впечатление, что без него спокойно можно жить[169]. У женщин неподалеку расположены также правый яичник и фаллопиева труба, что несколько осложняет диагностику: причиной боли может оказаться яичник, фаллопиева труба или аппендикс.

Аппендицит возникает, когда просвет аппендикса закупоривают затвердевшие каловые массы или слизь. Скапливаются бактерии – и аппендикс инфицируется. Зачастую первый симптом – легкая боль в среднем отделе живота. Со временем она локализуется в правом нижнем квадранте и становится более сильной. Однако боль при аппендиците печально известна тем, что при надавливании может отдавать практически в любую часть живота. Тошнота и отсутствие аппетита встречаются часто, но не всегда. Если аппендикс прорывается, обычно возникает перитонит со всеми сопутствующими симптомами и опасностями.

Лечение носит хирургический характер: аппендикс надо удалить. Если это невозможно, есть шанс, что антибиотики и время вылечат легкую форму болезни. Даже если аппендикс прорвется, инфекция способна «спрятаться» в абсцесс независимо от того, принимаете ли вы антибиотики. Абсцесс может как минимум временно удержать инфекцию от проникновения в брюшную полость и помешать развитию перитонита. Однако, как правило, лучше не рисковать. В большинстве случаев при подозрении на воспаление аппендикса его удаляют хирургическим путем.

 

Левый нижний квадрант

 

Тонкий и толстый отделы кишечника проходят по всем четырем квадрантам живота, но в левом нижнем квадранте расположен самый нижний отдел толстого кишечника – перед переходом в прямую кишку. И именно в этой области живота чаще всего возникают проблемы. У женщин здесь находятся также левый яичник и фаллопиева труба.

Иногда в толстом кишечнике появляются маленькие «кармашки» или «мешочки» (сродни аппендиксу) под названием дивертикулы[170]. Если у вас есть такие «мешочки», у вас дивертикулез. Само по себе это не страшно: дивертикулы не столько болезнь, сколько патологическое состояние. Такие «мешочки» есть у многих людей, но они узнают об этом лишь тогда, когда проходят обследование или когда один из «мешочков» закупоривается, воспаляется или инфицируется. Последняя из этих проблем называется «дивертикулит». Почему-то большинство дивертикул образуются именно в той части толстого кишечника, которая расположена в левом нижнем квадранте.

Дивертикулит вызывает боли и болезненность при надавливании, а также высокую температуру. Лечится он антибиотиками. В отличие от аппендицита дивертикулит редко требует хирургического удаления «мешочка». В редких случаях инфицированный вырост может лопнуть, вызвав смертельно опасный перитонит.

Ничто не может воспрепятствовать образованию дивертикул, и до сих пор не известно, как избежать дивертикулита. В последнем случае обычно рекомендуется есть побольше клетчатки: она делает стул объемистее и снимает нагрузку со стенок кишечника, потенциально снижая вероятность воспаления. Некоторые специалисты рекомендовали при дивертикулезе есть поменьше семян и орехов, но современные исследования показывают, что риск дивертикулита не связан с этой пищей. Впрочем, я встречал пациентов и врачей, которые ссылаются на личный опыт, утверждая, что у некоторых людей семена и орехи могут вызывать проблемы.