Трахеотомия, трахеостомия. Показания, техника проведения, уровень наложения стомы, возможные операционные и послеоперационные осложнения.

При декомпснсированной стадии стенозанеобходима срочная трахеостомия, а в стадии асфиксии срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию. При соответствующих показаниях врач обязан выполнить эти операции практически в любых условиях и без промедления. По отношению к перешейку щитовидной железы в зависимости от уровня разреза различают верхнюю трахеостомию— над перешейком щитовидной железы, нижнюю под ним и среднюю через перешеек, с предварительным его рассечением и перевязкой. Следует отметить, что такое деление условно ввиду различных вариантов расположения перешейка щитовидной железы по отношению к трахее более приемлемым является разделение в зависимости от уровня разреза колец трахеи. При верхней трахеостомии разрезают 2—3 кольца, при средней 3—4, при нижней 4—5 колец. Техника верхней трахеостомии следующая. Положение больного обычно лежачее, под плечи необходимо положить валик, чтобы выпятить гортань и облегчить ориентировку. Иногда при быстро развивающейся асфиксии производят операцию в полусидячсм или сидячем положении. Обезболивание местное-— 1 % раствор новокаина-е-примесью 0,1 % рас-] нораадреналина (1 капля на 5 мл). Прощупывают подъязычную Кость, нижнюю вырезку щитовидного и дугу перстневидного хряща. Для ориентировки можно бриллиантовым зеленым отметить срединную линию и уровень перстневидного хряща. Производят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща на 4—6 см, вертикально книзу строго по срединной линии. Рассекают поверхностную пластинку шейной фасции, под которой обнаруживается белая линия — место соединения грудино-подъязычных мышц. Ее надсекают и тупым путем нежно отсепаровывают мышцы. После этого обозревается часть перстневидного хряща и перешеек щитовидной железы, который имеет темно-красный цвет и на ощупь мягкая. Затем производят разрез капсулы железы, фиксирующей перешеек, последний смещают книзу и удерживают тупым крючком. После этого становятся видными кольца трахеи, покрытые фасцией. Для вскрытия трахеи необходим тщательный гемостаз. Для фиксации гортани, экскурсии которой при асфиксии значительно выражены- острый крючок- в шито подъязычную мембрану. Во избежание сильного кашля в трахею вводят несколько капель 2—3 % раствора дикаина- Остроконечным скальпелем вскрывают 2—3 кольца. Скальпель необходимо вонзать не слишком глубоко, чтобы не поранить заднюю, лишенную хряща стенку трахеи и прилегающую к ней переднюю стенку пищевода. Величина разреза должна соответствовать ветчине трахеотомической трубки. Для формирования трахеостомы кожу в окружности раны на шее отсепаровывают от подлежащих тканей и четырьмя шелковыми нитями подшивают к границе рассеченных колец трахеи. Края трахеостомы раздвигают при помощи расширителя Труссо и _вводят трахеостомическую трубку. Последнюю фиксируют с помощью марлевой повязки на шее. В некоторых случаях — в детской практике, при стенозе, вызванном дифтерией гортани и трахеи, используют назо(оро) трахеальную интубацию гибкой трубкой из синтетического материала. Интубацию производят под контролем прямой ларингоскопии, продолжительность ее не должна превышать 3 сут. Если необходим более длительный срок интубации, производят трахеостомию, поскольку длительное пребывание интубационной трубки в гортани вызывает ишемию слизистой оболочки стенки с последующим ее изъязвлением, рубцеванием и стойким стенозом органа.

Билет № 19

1. Травмы ушной раковины и наружн. слух. прохода. Разл-т изолир. травмы уш. Раков. и трав.,сочет-ся с повр-м периаурикулярн. ткан., сред. уха или др. отдел. Черепа(диагн-ся на основан. клин-х призн. и Rg, КТ височ. кости). Повр-я ушн.раков. Поверх-е повр-я ушн.раков. возник-т в резул. ушиба, удара,укуса и т.д. Возмож. Частичн. или полн. отрыв ушн.раков. Инфицир-е раны уш. Раков. в момент травмы или в резул. Несвоевр. Оказ-я помощи может прив-и к разв-ю хондроперихондрита с послед. Расплавл. хряща и деформ. Уш. Раков. Лечение. При поверхн. Распол-й ране без вовлеч. в процесс надхрящн. Произв. Экон. Хир.обработку, смаз. края кожи 5 % спирт.р-ром йода, наклад-т первичн. швы под мест.анестез. Оптимал. Явл. Налож-е швов в ранние сроки, не позд. 2 сут. Вводят п\к столбн. анатоксин, назн-т антиб. В\м, сульфанилам. внутрь. Ежедн. Производ. Перевяз. раны, назн-т физио. При отсут. Нагноен.рана заж-т первичн. Натяжен., швы сним-т ч\з нед. При нагноен. швы сним. И при необх-ти делают допол-ые разрезы кожи для эвакуац. гноя. Лечат рану по правил. Гнойн. хирург.(перев. с фурацил., левомеколем или гиперт.р-ром хлор. натрия). заживл. проход. вторичн.натяж-м. При глуб. ранах, полн. Отрыв ушн. Раков., пров. ПХО, эконом. Удал-т нежиз-ные тк., инор.тела. Мест. Анестез.при этом произв. с добавл. в р-р анестетика антиб. Глуб. Проник-е раны (огнестр., колот., резан., рублен.) могут сопр-ся травм. костей черепа, бараб. Переп.и т.д., поэт. наряду с Rg произв.отоскопию, исслед. слуха (шепотн. и разгов. речь), Провер. Налич. Спонтан. нистагма, невролог.симпт. Повр-я нар. Слух. прох. Могут соч-ся с травмой уш. Раков. или возн. Изолир. При удал. Инородн. тела, серн. пробки, туал. уха. Повр-я кост. части слух. прох. часто комб-ся с травм. Скулов. и сосцев. Отрост., височ.-нижнечел. Суст., бараб. Пол-и, иногда —с пораж. Внутр. Уха.Косв. (непрям.) повр-я кост. стенок нар. Слух. прох. Встреч-я ьно часто;они возн-т при паден. на нижн. челюсть и при ударах в подбород. При этом проис-т перел. передненижн.стен. нар. Слух. прох., перелом сопров-ся кровотеч. из уха и болью при движ-х нижн. Челюс. Диагностика. DS устан-т с учет. Анамн., резул. Осмотр.раны, зондир-я, отоскопии, Rg-графии височ. кост. и височ.-нижнечел. Суст., исслед-я слуха и вестиб-й ф-и. Лечение. 1-я помощь- ПХО раны с останов.кровот. и промыв. раны дез. Р-ром, введ. по схеме П\столбн. Сывор. Для предупр-я развит.сужения слух. прох. в резул. Рубцев-я, с целью ликвид. Воспал. Необх. с перв. дня произв-ть тампонаду слух. прох. турундами, пропит. левомеколем, стрептоцидов. Или синтомицин. эмульсией. При кажд.перевязке в слух.проход ввод. 10 кап. суспензии гидрокортизона. По стихан. Воспал. Явл. в нар. Слух. прох. Ввод.трубчат.дилататор из силикона, пров-т антибиот-пию, физио (тубусн. кварц в слух. прох., УВЧ, микроволны, лазеротерапия).При перел-х передненижн. Ст. нар. Слух.прох. назн- жидк. пищу, челюсть фикс-т повязк. Отгематома.(О)- кровоизл.и образ-е гематомы м\у хрящ. и н\хрящниц. Ушн. Раков.Причина-м. Б. тупой удар по уху или длит.сдавл.ушн. раков.(у борцов,боксеров). Типич. Лок-ция — перед. Пов-сть ушн. Раков.в в\трети. О имеет вид гладк. Синюшн. Опух., неред. Флюктуир-ей; Б-го редко беспок.болезн-ть, обычно он отмеч. лишь ощущ-е неловк-ти. О может самост.рассос.,но при длит. существ-и возм.нагноен., развит. хондроперихондрита и послед-е сморщ-е ушн. Раков.Иногда пункти-т О. с аспирац. содерж-го и послед. налож. давящ. повязки(гипс. Повяз.)на 5—7 дн. При развит. нагноен. показ. широк.вскрыт. О с выскабл. полости и удал.некротиз-х тк. Наз-т антиб. с учет. Чувствит.МФ При перел. хряща вправл-т отломки и наклад. Моделир. Давящ. повязку. Перихондрит ушн. Раков(ПУР). — огранич-е или диф-е воспал- н\хрящницы, при котор. в процесс вовлек-ся кожа наруж. слух.прохода.Причина- травма кожи и послед. Инфицир-е.Вз- чаще синегн.пал. Возможно возник-е ПУР как осложн. Фурунк. Нар. Слух. прох. Клиника. Начальн. Симпт.-боль в обл. ушн. Раков.или нар. Слух.прох. Она может предш-ть появл-ю припухл. кожи наруж. уха, распростр.по всей ушн. Раков. Припухл. кожи вначале неравном., бугрист. В дальнейш. Появл. Флюктуац., образ-ся гн. экссудат м\у н\хрящниц. и хрящ. Пальпац. Ушн. Раков. резко болезн.Процесс может прив-ти к гн. Распл-ю хр. с отторж. Некротиз-х тк. В резул.- рубцев-е, сморщ-е и обезображ. Уш. Раков. Диагностика. Устан-тьDS несложно,но в нач. заболев. надо диффер-ть от рожи и гематомы. Лечение. В нач. стад.- п\воспал. Леч-е. Основа- антибиот.широк. спектра.Примен. внутрь аугментин по 0,375—0,625 г 2р.\сут или цефуроксим аксетил (зиннат) по 500 мг 2 р\сут., спирамицин (по 3 000 000 ЕД 2—3 р\сут) или рулид по 0,15 г внутрь 2 р\сут.). Одновр-но назн.местн.терапию: полимиксин М в виде 1 % мази или эмульсии, поражен. часть раков. Смазыв-т 5 % спирт.р-ром йода, 10 % р-ром нитрата серебра. Провод. физио: УФО, УВЧ или СВЧ.При появл. Флюктуац.- широк. разрез тк. Парал. контурам раков. и выскаблив. из полости абсцесса некрот-х тк. В полость вклад-т тампон, пропит. Р-ром антиб. или гиперт. Р-ром, котор. меняют ч\з 3—4 ч. На ухо наклад-т асептич. повязку. Перевязки ежед., при тяжел. Течен. — 2 р\сут.После прекращ. Выделен. Наклад-т тугую повязку на ушн. Раков.

Риногенный менингит

Риногенный менингит(Р М) — воспал оболочек гол мозга, развивающ в результате распростран бактериальн инф из полости носа и околонос пазух. Возникает при остром или обострении хр гн воспал в верхн группе околонос пазух — лобной, решетчатых, клиновидной. Инф проник контактным путем в переднюю черепную ямку и выз воспал мозговых оболоч. Причиной м/б травма решетчатой пластинки во время внутринос операций, при переломах основания черепа. Клиника и д-ка. Для гн менингита хар-ны остр начало, ↑ Т. ↑ В/Д, гол боль, тошнота и рвота, воспалит процессможет распр на гол мозг и черепные нервы, явл причиной судорог, психомоторн возбуждения, потери сознания и появления пат рефлексов —Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Брудзинского, ригидность затылочных мышц, с-том Кернига. Диагностич критерий изменение спинномозговой жидкости — ↑кол-ва кл и содерж белка. При спинномозговой пункции жидкость вытекает частыми каплями или струей из-за↑ В/Д. Рентгенограмма или КТ выявляет первичный гн очаг. В крови нейтрофильный лейкоцитоз (15,0-25* 10⁹/л) со сдвигом лейкоцитарн формулы влево, СОЭ 40-60 Леч срочная расширенная радикальная операция на пораженных околоносовых пазухах для элиминации гн очага. Одновременно проводят массивную противовоспалительную(АВ-пенициллин 30млн ЕД в сут в/в кап или амоксицилин с клавулановой к-той), дегидратационную терапию(маннитол по 30-60 г / сут, лазикс 3-4 мл /ч/сут, глю 40% 20мл),спинномозговые пункции, детоксикация – обильное питье, гемодез, реополиглюкин,вит В_1,В₆, С, подкожно в/м антигистаминные препар и кортикостероиды. Профил санация очага инф.

3. Коникотомия. Показания, техника операции, осложнен ближайшие и отдаленные. Коникотомия — вскрытие гортани в области эластического конуса. Является операцией выбора при отсутствии условий для проведения трахеотомии, молниеносным вмешательством, подчас любым режущим орудием (перочинный нож, бритва и т. д.). В месте, прикрываемом перстнещитовидной (конической) связкой, как правило, нет крупных кровеносных сосудов, кожа и связка отделяют подголосовую полость от поверхности шеи. Разрез кожи и перстнещитовидной связки производят быстро, проходя сразу все слои и проникают в пространство под голосовыми складками. Разрез проводят горизонтально (параллельно дуге перстневидного хряща длиной 0,5 см) или вертикально между нижним краем щитовидного хряща строго посередине и верхним краем перстневидного хряща. Последний метод более щадящий. В образовавшийся канал вводят любую полую трубку. Этого достаточно, чтобы больной не погиб от удушья и мог быть транспортирован в стационар для проведения трахеотомии. Коникотомия может быть произведена без анестезии.

Билет № 20

1. Остр. и хрон. тубоотит. (евстахиит) Тубоотит(Т) — остр. или хр.катарал. сред. отит, сальпингоотит, туботимпанит) катарал. воспал. слиз. сред. уха, развив-ся вследст. дисфункц. слухов. трубы. Свободн. выпота в бараб. полости обычно нет, основн. роль играет пат.проц/ в слух. трубе, привод-й к наруш. ее ф-ий, с умерен. Выраж. Воспален. в барабан. полости.Причина остр. Т- я выраж. Расстр-во ф-ий слух.трубы, привод. к наруш. вентил. Бараб. Пол-ти.Проход-ть глоточн. Отверст. Слух. трубы м. Б.наруш. при распр-и инфекции из ВДП на слиз. Обол. Слух.трубы. Инфицир-ие слух. трубы происх. при ОРЗ, гриппе. Этиол: вирусы, Str.,Staf.Ост. воспал. процес. ВДП явл. времен. причин. наруш. ф-й слух. трубы. Более стойк. эти наруш.быв-т при аденоидн. Вегетац.,  хр. забол. полости носа и околонос. пазух (хр. гн. или полипозн. риносинусит, искривл. перегор. носа, гипертроф. Задн. концов нижн. носов. раковин), опухоли носоглотки;резкие перепады атм. давл.при подъеме и спуске самол. (аэроотит), при погруж. и всплыт. водолазов и подводн. (мареотит). Наруш. вентиляц.бараб. полости привод. К тому, что содерж-ся в ней воздух всасыв. Слиз-й обол., а пополн-е затрудн. в связи со сдавл.глоточн. отверст. Слух. трубы. В резул. Давлен. В бараб. полости сниж., в ней разв-ся разреж.; бараб. Переп. Втяг-ся, в бараб.полости может появ. транссудат,Затем могут появ. и кл.воспал. —ней. и лф (признак экссудат. Стад. Воспал.). Свобод. Экссуд.в этот п-д в бараб. Пол-ти еще нет. Отмечен. Измен-я позв-т рассм-ть остр.Т как воспал. Сред. уха с преоблад.патологии слух. трубы. Клиника. Жалобы- ощущ-е заложен-ти уха, пониж. слуха, иногда шум в ухе, аутофонию (резонир. Собств. голоса в "б-м" ухе).Нередко жалобы появл. во время ОРВИ или в п-д реконвал-и после нее. Залож-ть уха может появит. после перепада атм. давл-я. Боль в ухе обыч.отсут-т или выраж.незначит., общее сост-е страд. мало.При отоскопии отм-ся втянут-ть бараб. Перепонки(укороч. рукоятки молот., резкое выстоян. в стор. слухов. прох. коротк. отрост., более отчетл. Выд-ся перед. и зад. Молоточк. складки, свет-й конус исч-т или дефор-н. Иногда- радиал.инъек. сосуд. Бараб. перепонки вдоль рукоят. молоточка или циркулярн. в обл. барабан. кольца). Слух сниж. незначит.—до 20—30 дБ, по типу наруш. звукопровед. Иногда б-е отмеч-т улучш-е слуха после зеван. или проглат-я слюны, сопров-ся раскрыт. просв. слух. трубы. Диаг-ка. DS не выз-ет затруднен. при налич. Отмеч-х признаков. Л ечение. Направл. на устран. Неблагопр. Ф-в, влияющ. на состоян. глоточн. отверст. слух. трубы. Для умен. Отечн. Слизис. Назн-т сосудосуживю капли в нос: нафтизин, санорин.; а\гистамин. (супрастин, кларитин). Для предупр-я заброса инфицир-й слизи из носоглотки ч\з слух. трубу в бараб. Пол-ть предостер-т от энергичн. сморкан.Нос очищ-т по одной ноздре, не напряг.Не реком. Произв.продув. слух. труб по Политцеру; предпочтит. Катетериз. Слух. трубы, выполняем. после тщател. Анемиз. Глоточн. Отверст. Ч\з катетер в слух. трубу ввод. Неск. Кап. 0,1 % р-ра адренал. или сусп. Гидрокорт.; физио: УФО, УВЧ на нос, лазеротерап.на обл.ь глоточ. Отверст. слух. трубы, пневмомассаж бараб. перепонки. Остр.Т прох-т за неск. дней. Эффект-ть лечен. Хр. Т завис. от своевр. Устран. Патол.полости носа, околоносов. пазух и носоглотки, котор.способс-т возникн. и поддерж-т Т.