Лечебная тактика при различных формах хронического гайморита.

Классификация Преображенского: А.Экссудат. формы (остр. или хронич.): 1.Катаральная; 2.Серозная; 3.Гнойная.Лечение в основном консервативн. Или щадящ. хирургич.(зондиров., пункция, дренирован., эедоназ.эндоскоп. вскрыт. пазух). Б. Продуктивная форма: 1.Пристеночно-гиперпластич.; 2.Полипозная; Лечение хирургич. на фоне приёма гипосенсибил.средств. В. Альтернативн. форма: 1.Атрофическ.; 2.Некротическ.; 3.Холестеатомная; 4.Казеозная.лечение хирургич. Г. Смешан. формы: Д. Вазомоторн. и аллергич. синусит.

Хронич. гайморит(ХГ) — хронич.воспаление слизист. оболочки верхнечелюстн. пазухи.ХГ явл. продолжен. острого процесса, если он не прекращ. к концу 6-й недели.Наиболее часто встреч. гнойная, гнойно-полипозная,полипозная формы ХГ, реже — катаральн., пристеночно-гиперпластическая, аллергич. Лечение. Различные формы хрон. воспаления требуют индивид. лечебного подхода.При катаральной, серозной, экссудативн. (аллергической),гнойной и вазомоторной формах ХГ начин. с консерват. лечения.При продуктивных, альтеративных, смешанных формах показ. хирургич. лечение.Наличие орбитал. и внутричерепн. осложнений служит показанием для экстрен. оперативн. вмешательства.Консерв. методы лечения включают местную и общ. терапию, которая направл. на устранение блока соустья пазухи и отека слиз. оболочки, эвакуацию гноя из пазухи и восстановл. ф-ии мерцат. эпителия.Вне обострения антиб.не применяют, в п-д обостр. в комбинации с др.лечебными мероприят. их назначают соответств. чувствит.МФ.Местная терапия включ. назнач. сосудосуж.препаратов. Более эффективна ежедневн. Анемизация обл. средн. носового хода аппликац. по 2—3 мин турундами, пропит. 0,1 % р-ром адреналина, эфедрином. Курс лечения сосудосуж. препаратами не более 8—10 дней.Среди консерват. методов лечен. наиболее эффект. и распростран. остается пункция верхнечел.пазух с послед.промыванием пазух антисептиками (фурацилином, хлорофиллиптом, диоксидином), с введ.в пазуху антиб. широкого спектра действия, антисептиков (гентамицина, цсдекса, аугментина и др.). Вместе с р-ром антиб. в пазуху можно вводить р-р ферментов (если гной густой), облад. протеолитич. эффектом (трипсин, химопсин), или ГКС (при выражен. отеке обл. выводных соустий) — гидрокортизон,дексамезатон, преднизолон. Пункции верхнечел.пазух проводят ч\з день, но не более 7—8.При сохран. гнойн. отделяемого после 8 пункций показано хирург. лечение.Продолжать курс консерв. лечения нецелесообр.Успешно примен. и беспункцион. М-д лечения ХГ с помощью синус-катетера "ЯМИК".Благопр. действиеоказыв. сочетание физиопроцедур с примен. медикамент. средств,обладающ. местным п\вовоспал., аналгезир. эффектом. Показано УВЧ на обл. пазух, аэрозоли антиб. и а\гистаминных препаратов, грязевые и озокеритовые аппликации 10—12 процедур продолжит. 30 мин. Эффективны электро-или фонофорсз гидрокортизона, диоксидина, терапевтич.лазер. Противопоказ. к физиопроцедур служат высокое АД,опухолев. заболевания, значит.t реакция.При общей терапии ХГ назначают антиб. с учетом чувствит.МФ, а\гистамин. препараты, анальгетики, препараты, повыш. сопротивл. организма, вит. Небольшие кисты и псевдокисты, не вызыв. симптомов, обнаруж. случайно. При кистах больших размеров,давящих на стенки пазухи, сопровожд. головн.болью, рефлекторн. нарушением носов. дыхания или другими симптомами, показано хирург. лечение.Лечение должно быть направл. и на устран. предрасполаг. или причин. факторов. При одонтоген. гайморитах следует вначале санировать зубы, после чего консерват. лечение может оказаться эффективн. В детском возрасте при наличии аденоидов или аденоидита необходимо санировать носоглотку, а затем продолжить лечение гайморита. При искривл. перегородки носа или гипертрофич. процессах необходима предварит. или сочетанная одномоментн. хирург.коррекция внутриносовых структур.Хирург. лечение показано при пролиферативн., альтеративн. и смешанных формах. Операции на верхнечелюстн. пазухе осуществ. с помощью внутриносов. (эндоназальные методы) и вненосового (экстраназальные методы).Эндоназал. методы в настоящее время применяют с использ.современ. оптических систем. Экстраназальн. методы обеспеч.полный доступ ко всем отделам пазухи, позвол. полностью удалить пораженные ткани, костные структуры(операция радикальная).Радикальн.операции на верхнечелюстн. пазухе производят по методам Колдуэлла—Люка и Денкера.Наиболее распростр.операция по методу Колдуэлла—Люка.Положении б-го на спине, под МА или общим обезбол.В преддверии полости рта под верхней губой делают горизон.разрез на 0,5 см выше переходной складки. Разрез до кости начинают, отступя 4—5 мм от уздечки, и продолж. До 5-6 зуба(длина разреза 4 см). Распатором мягкие ткани вместе с надкостницей смещают кверху до полного обнажен. клыковой ямки. Стамеской Воячека или долотом в наиболее тонком месте передн. стенки верхнечел. пазухи делают небольшое отверстие, котор.затем расширяют с помощью костных щипцов Гаека до размеров, позвол.производить ревизию пазухи и удаление патологич. Измененных тканей. В среднем костное трепанац. отверстие около 2 см в D. Изогнутым распатором и костной ложкой выскабл. всю патологич. Измененную слизист. оболочку, гнойные, некротич.массы, полипы. При хрон. воспал.верхнечелюст. пазухи в процесс вовлекаются и решетчат.ячейки,поэтому их вскрывают и удаляют патол. измененные ткани в обл.верхнего медиал. угла верхнечел. пазухи. Операцию заканч. наложением соустья(контрапертуры) с полостью носа в пределах нижн. носов.хода со стороны пазухи размером 2,5х1,5 см. Нижний край контрапертуры сглаживают острой ложкой на уровне дна носа.Для предотвр.п\операцион.кровотечения в полость пазухи и обл. решетч.лабиринта вводят марлевую турунду, пропит. йодоформом или антиб. мазью. Конец турунды выводят из пазухи ч\з контрапертуру в нижн. носовой ход, а затем ч\з преддверие полости носа выводят наружу.Турунду удаляют ч\з 1 сут после операции. Вместо марлевой турунды в пазуху можно ввести спец. резиновый (латексный) раздувной баллон (пневмотампон).При перфоративном одонтогенном гайморите наряду с операцией по Колдуэллу—Люку производ. пластич. закрытие перфорац. отверстия путем перемещения местных тканей из преддверия рта или с неба.После операции б-й наход. в стационаре 6—7 дней,за это время пазуху промывают ч\з контрапертуру 2—3 раза р-рами антисептиков. Назнач. анальгетики, а\гистаминные препараты, симптоматич. средства. Целесообразна антибактер. терапия в течение нескол. дней.

3. Стеноз гортани. Клиническая картина, классиф, диагностика и лечебная тактика. Стеноз гортани – сужение просвета, которое препятствует прохождению воздуха в нижележащие дых.пути, приводя к расстройствам внешнего дыхания вплоть до гипоксии. Острый или хронический (операции на гортани, опухоли, ожоги гортани, длит.прибывание инородного тела, трахеостомич.трубки). Острое сужение дыхательных путей в области гортани и трахеи немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функций жизнеобеспечения, вплоть досмерти больного. Хр.стеноз- дает время для развития приспособит.реакций, что позволяет поддевживать функции жизнеобеспечения. Клиника. Основной симптом острого стеноза- одышка, шумное напряженное дыхание. В зависимости от степени сужения дыхательных путей при осмотре наблюдаются западение надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков, нарушение ритма дыхания. У больного с выраженным стенозом появляются чувство страха, двигательное возбуждение (он мечется, стремится бежать), наступают гиперемия лица, потливость, нарушается сердечная деятельность, секреторная и моторная функция желудочно-кишечного тракта, мочевыделительная функция почек. Возникает учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Различают 4 стадии стеноза дыхательных путей" I—стадия компенсации; II— стадия субкомпенсации. III — стадия декомпенсации; IV — стадия асфиксии (терминальная стадия). Дифференцировать острый стеноз следует от ларингоспазма, бронхиальной астмы, уремии. Хронический стеноз- оказывает отриц.влияние на весь организм, что связано с кислородной недостаточностью. Нарушение внеш.дыхания-задержка мокроты, частые рецидивы пневмонии и бронхитов. Изменения ССС. Лечение. Проводят его в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсиропанной стадиях возможно применение медикаментозного лечения в условиях стационара. При отеках гортани используют дегидратационную терапию, антигистаминные средства, кортикостероиды. При воспалительных процессах в гортани назначают массивную антибиотикотерапию, противовоспалительные средства- При дифтерии, например, необходимо введение специфической противодифтерийной сыворотки. Наиболее эффективно проведение медикаментозного дестенозирования (показаны при компенсированной и субкомпенсированной стадии сужения дыхательных путей и включают назначения: 1) антибиотиков широкого спектра действия парентерально (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, макролиды и др.); 2) антигистаминных препаратов (2 мл пипольфсна внутримышечно; тавегила и др.); 3) кортикостероидной терапии (преднизолон — до 120 мг в/м), в/м 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, внутривенно — 20 мл 40% раствора глюкозы одновременно с 5 мл аскорбиновой кислоты). При декомпенсированной стадии стеноза необходима срочная трахеостомия, а в стадии асфиксии срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию. При соответствующих показаниях врач обязан выполнить эти операции практически в любых условиях и без промедления. По отношению к перешейку щитовидной железы в зависимости от уровня разреза различают верхнюю трахеостомию —над перешейком щитовидной железы, нижнюю под ним и среднюю через перешеек, с предварительным его рассечением и перевязкой. Следует отметить, что такое деление условно ввиду различных вариантов расположения перешейка щитовидной железы по отношению к трахее. Более приемлемым является разделение в зависимости от уровня разреза колец трахеи. При верхней трахеостомии разрезают 2—3 кольца, при средней 3—4 кольца, при нижней 4—5 колец. Техника верхней трахеостомии: положение больного обычно лежачее под плечи необходимо "положить валик, чтобы выпятить гортань и облегчить ориентировку. Обезболивание местное-— раствор новокаина с примесью] нораадреналина. Прощупывают подъязычную кость, нижнюю вырезку щитовидного и дугу перстневидного хряща. Для ориентировки можно бриллиантовым зеленым отметить срединную линию и уровень перстневидного хряща. Производят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща на 4—6 см, вертикально книзу строго по срединной линии, перешеек щитовидной железы имеет темно-красный цвет и на ощупь мягкая. Затем производят разрез капсулы железы, фиксирующей перешеек, последний смещают книзу и удерживают тупым крючком. После этого становятся видными кольца трахеи, покрытые фасцией. необходим тщательный гемостаз. Остроконечным скальпелем вскрывают 2—3 кольца трахеи. Величина разреза должна соответствовать ветчине трахеотомической трубки.

 

 

Билет № 16

1. Слуховой анализатор. Звуковое поле. Адаптация. Ототопика. Волосков. кл. спиральн. органа синаптич. связ. с периф-ми отрост-и биполярн.кл-к спиральн. узла улитки, располож-го в основан. костн. спиральн. пластинки улитки. Централ-е отростки бипол-х нейр. спиральн. узла явл. волокн. улитк. части преддверно-улитков. (VIII) нерва котор. прох-т ч\з внутр. слух. проход и в обл. мосто-мозжечков.треугол-ка вход. в мост. На дне IV желуд. Преддверно-улитков. нерв делится на два корешка: преддверн. (верхн.) и улитков. (нижн.). Волокна улитков. корешка заканч-ся в латер.углу ромб-ой ямки на кл-х перед. Улитк-го ядра и задн. улитк. ядра. Т. о., кл-и спирал. узла вместе с перифер.отрост-и, идущ. к нейроэпител-м волосков.клетк.спирал. органа, и централ. Отростк., заканчив-ся в ядрах моста, составл-т I нейр. слух-го анализ-ра. На уров. Улитков. Ядер распол. ряд ядер-х образ-й, приним-х участ.в формир-и дальн-х путей для провед. Слух-х раздр-й: ядра трапец-го тела, верх. Оливное ядро, ядро латер. петли. От перед. и задн. улитков. ядер нач-ся II нейр. слух-го анализ-ра. Меньш.часть волок. этого нейрона идет по одноимен. стороне, а больш. часть перекр-ся и перех-т на противоп-ю стор. моста, заканч-сь в оливе и трапец-ом теле. Волокна III нейр. в сост. Латер. петли идут к ядрам.пласт-и крыши ср. мозга и медиал. коленч. тела, откуда уже волок. IV нейр. после втор. частичн. перекр. Направл-я в височн.долю больш. мозга и оканчив-ся в корков. отделе слухов. анализ-ра, распол-сь преимущ-но в поперечн. височ. извил-х (извил. Гешля).Провед-е импул. от кохлеар. Рец-в по обеим стор-м мозгов. ствола объясн. то, что одностор-е наруш. слуха возн-т только в случ.пораж. сред. и внутр. уха, а также преддверно-улитков. нерва и его ядер в мосту. При одностор.пораж-и латерал. петли, подкорк-х и корков. слух-х центр. Импул. от обоих кохлеарн. Рецепт. Провод-ся по непораж. стор. в одно из полушар. больш. мозга и расстр-ва слуха может не быть.Слух. сист. обесп-т восприят. звук-х колебан., провед-е нервн. импульс. к слух. нервн.центрам, анализ получ. информац. Осн-е св-ва слух. анализ. К ним относ.способн. различ. высоту звука, громк-ть и тембр Ухо чел-ка восприн-т звук. частоты от 16 до20000 Гц. Колеб. с част-й менее 16 Гц назыв. инфразвуком, а выше 20 20000 Гц —ультразвуком. Инфразв. и ультразв. в обыч. Усл-х челов. ухо не слыш.,но они воспр-ся. Весь диапазон

Восприн-х ухом челов. частот делят на неск. частей: тоны до 500 Гц называются низкочастотн., от 500 до 3000 Гц — среднечастотн., от 5000 до 8000 Гц — высокочастотн.Наиб. чувств-ю ухо челов. Облад. к звукам в зоне 1000—4000 Гц. (речев. частоты). Различ. Чувств-ть к звукам низк. и высок. частот объясн. резонансн. свойс-и наруж. слух. прох., Определ. роль игр-т и свойс-ва чувств-х кл. отдельн. завитков улитки. Чем больше амплитуда зв., тем лучше слыш-ть, но до определен. предел(звуков. перегрузка). Мин.энергия звук. Колеб.,способн.—вызвать ощущен.зв., назыв. Порог. Слух. ощущен.Он опред-т чувств-ть уха: чем выше порог,тем хуже чувств-ть и наоборот.Различ. интенсив-ть звука — физич.понятие его силы и громкость — субъект. оценку силы звука. Одну и ту же интен-ть зв. при норм. и понижен. слухе люди восприн. с разл. Громк-ю.Интенс-ть зв.измер. в ваттах на 1 см² (1 Вт/см²). В газообр. или жидк. среде, измер.в микробарах (мкбар); Порог восприят-я звук. Давлен.у чел. 0,0002 мкбар, а макс.порог перенос. Давл.—10⁴ эрг. Измер. слуха такими ед.неудобно, поэт. Ед. измер-я уров. Громкости зв., степ.усилен.или ослабл. его принято- считать децибел (дБ), т.е. 0,1 Б. и обозн-т отношен._силы исслед. Звука к порог. ее уровню. Дб — 0,1 десятичного логарифма отношен. силы данн. Зв. к порогов. Уровн. Сила шепот. речи сост-т прим. ЗОдБ,.разговорн.40—60 дБ, громкой — 80 дБ,крик у уха — 110 дБ, Для чел. Макс.порогом силы звука явл. Интенс-ть120—_130Ддб,Слух. анализ. способ.различ. надпорог. звуки по их частоте и силе. Для колич-го выражен. Этой способн. Определ-ся тот миним. прирост по частоте или силе звука, котор. Различ-я ухом. Величина, на котор. треб-ся усил. раздр-ль, чтобы вызвать едва заметн.увелич. ощущен., наход-ся в завис-ти от первонач-ой велич. этого раздражит.Дифф-й порог частоты –отношен. Еле замет.ощущ. прироста в частоте кпервонач. Частоте звука.. Дифференциал. порог силы звука (ДП)явл. Миним.в зоне речев. частот и возр-т в зоне низк. частот. Важная особен.уха — способ-ть к анализу сложн. Звук.Одной из особен-й слух. анализат. Явл. Его спос-ть при постор. шуме воспр-ть одни звуки хуже, чем др.Это " маскировка". Это явление нашло широк. Примен-е в аудиологии. Понят. " адаптация" опред-т физиологич. Приспособл. Органа слуха, к. силе.звуков.раздражит. А. Созд-т оптимал.на строй анализ. на восприят. звука данной силы и частоты.Наибол. существ. Явл. Изменен. Чувств-ти: под влиян.сильн. звук. Раздражит. Чувств-ть_уха__снижается, а в тишине обостряется. Выкл. Звук. Раздр-ля сопровожд-ся, быстр. Восстан. Чувств-ти уха. Процессы адаптац.прот-т по-разн. при ушных б-х.От адапт. Отлич-т утомлен. Слух. анализат., котор. Происх. при его перераздраж. и сопровожд. Медл. восстановл. Ототопика- важн. Св-во слух.анализат.,позвол-е опред-ть направл.источника_звука. О. возможна лишь при налич. двух слыш-х ушей, т.е.при бинауралън. слухе. Спос-ть локал-ть направл., откуда идет звук, обеспеч. следующ. услов.:. имеет знач. разница в силе, с котор. Звук восприн-ся тем и др. ухом. Ухо, котор. нах-ся ближе к источн. звука, воспр-т его более громк.,второе же ухо наход. при этом в звуков. тени. Экранизир-е действ. головы резко проявл. для высок. Звук., поэт. разница в силе играет ведущ. роль при распозн-и направлен. именно высок. Звук.Для локал. низк. звук. главн.роль играет времен. ф-р — различ. времени поступл. звука к одному и др. уху. Спос-ть опред-ть направл-е звука проп-т, если длина волны меньше удвоен.этого расст-я. Поэт. ототопика высок. Звук. Затрудн. Чем больше расст. М\у приемник.звука, тем точнее определ. его направл-я.

 

2. Одонтогенный гайморит

Причины: инородные тела, проникающ в пазуху из полости рта: пломбировочный материал, часть сломавшихся стомат инструментов, провалившиеся корни зубов, турунды. Гранулемы у корня зуба, субпериостальные абсцессы, пародонтоз. Патогенез ведущее знач имеет анатомич близость дна верхнечелюстной пазухи к верхушкам корней 2 малого коренного, 1 и 2 больших коренных зубов, котор отделены от дна пазухи тонкой прослойкой костной тк и слиз обол. Воспалительн процессы в обл верхушек этих зубов могут распространяться на верхнечелюстную пазуху и инфециров ее. Иногда гайморит может развиться в результате перфорации дна пазухи во время удаления зубов. Клиника жалобы: на нерезкую гол боль в обл лба, выделен гноя из свищ хода в альвеолярном отростке, попадание воздуха в рот при сморкании, проникн пищевых масс в пазуху после приема пищи, гнилостн запах. Объективно перфоративн отверстие, ведущ в просвет пазухи после удален зуба, гн выдел, поступ в полость рта ч/з свищ и видимые в сред носов ходе при передней риноскопии. Гн отдел густое, гнил запах. Д-ка рентгенография околоносовых пазух, ортопантомография (судят о сост корней зубов, связанных с пазухой). контрастирование просвета пазухи йодолиполом. На рентгенограмме - утолщ нижн стенки пазухи. Леч санации «причинного» зуба и самой пазухи. леч хирургич+ дренирования пазухи. Канал, соединяющ полость рта с пазухой, может закрыться самостоятельно или после повторных смазываний йодной настойкой, помимо санирующей операции, прибегают к пластическому закрытию свища.

 

3. Отек гортани. Причины, особенности течения, местные и общие симптомы. Лечение консервативное и хирургическое. Отек гортани — быстроразвивающийся вазомоторно-аллергический процесс в слизистой оболочке гортани, суживающий ее просвет. Этиол. Причины: 1) воспалительные процессы гортани (острый ларинготрахеобронхит. хондроперихондрит); 2) острые инфекционные заболевания (дифтерия, корь, скарлатина, грипп и т.д.); 3) опухоли гортани (доброкачественные, злокачественные); 4) травмы гортани (механическая, химическая); 5) аллергические заболевания; 6) патологические процессы соседних с гортанью и трахеей органов (опухоли средостения, пищевода, щитовидной железы, заглоточный абсцесс, флегмона шеи и др.). Клиника. Сужение просвета гортани и трахеи может.развиться молниеносно (инородное тело, спазм) и хронически (на фоне опухоли}. Клиническая картина зависит от степени сужения просвета гортани и быстроты его развития. Чем быстрее стеноз развивается, тем он опаснее, При воспалительной этиологии отека беспокоят боли в горле, усиливающиеся при глотании, ощущение инородного тела, изменение голоса. Распространение отека на слизистую оболочку черпаловидных хрящей, черпалонадгортанных складок и подголосовой полости вызывает острый стеноз гортани, вызывающий тяжелую картину удушья, угрожающего жизни больного. При ларингоскопическом исследовании определяется отечность слизистой оболочки пораженного отдела гортани в виде водянистой или студенистой припухлости. Надгортанник при этом резко утолщен, могут быть элементы" гиперемии, процесс распространяется на область черпаловидных хрящей'. Голосовая щель при отеке слизистой оболочки резко суживается. Характерно, что при воспалительной этиологии отека наблюдаются различной степени выраженности реактивные явления, гиперемия и инъецированность сосудов слизистой оболочки, при невоспалительной — гиперемия обычно отсутствует. Лечение. Проводят в условиях стационара и направлено оно в первую очередь на восстановление внешнего дыхания. В зависимости от выраженности клинических проявлений используют консервативные и хирургические методы лечения. Консервативные методы показаны при компенсированной и субкомпенсированной стадии сужения дыхательных путей и включают назначения: 1) антибиотиков широкого спектра действия парентерально (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, макролиды и др.); 2) антигистаминных препаратов (2 мл пипольфсна внутримышечно; тавегила и др.); 3) кортикостероидной терапии (преднизолон — до 120 мг внутримйшечно). Рекомендуется внутримышечное введение 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, внутривенно — 20 мл 40% раствора глюкозы одновременно с 5 мл аскорбиновой кислоты. Если отек сильно выражен и отсутствует положительная динамика, дозу вводимых кортикостероидных препаратов можно увеличить. Отсутствие эффекта от консервативного лечения, появление декомпенсироеанного стеноза требует немедленной трахеостомии. При асфиксии производят экстренную коникотомию, а затем, после восстановления внешнего дыхания, — трахеостомию. Из общих мероприятий рекомендуются ограничение приема жидкости, щадящий голосовой режим, ограничение физической нагрузки.

Билет № 17

1. Дифференциальная диагностика кондуктивной и нейросенсорной тугоухости. Неврит слухов. нервов указыв. на поражен. звуке восприним. аппарата, начиная от периферич. рецептора до корков. отдела звуков. анализатора. Общим признаком поражен. звуковосприн. аппарата бывает тугоухость, как правило, высокой степени при сохранен., нормально функционир. звукопроводящ. аппарате.Причины возникнов. неврита слуховых нервов многообразны и м.б. связаны с инфекц.заболев. (тиф, грипп, сифилис), воспален. во внутр. ухе (гнойный лабиринтит), гидропсом лабиринта (б-нь Меньера), интоксикациями (ототоксич. Антиб. и др. ЛС),травмами, нарушен.кровообращ.внутрен. сонной артерии, стрессов. ситуациями. Б-е жалуются на сниж. слуха на одно или оба уха, изнуряющий шум в ушах. Решающее значение имеют исслед. слуха, анамнез. При исслед. разговорн. речью можно получить предварит. сведения о наличии неврита слухов. нерва: б-й лучше слышит низкие тоны, чем высокие, у него снижается восприят.шепотной речи, особенно слов, содерж. шипящие звуки. С помощью опыта Вебера определяется латерализация в сторону лучше слышащ., здорового уха при одностор. неврите слухового нерва. Опыт Ринне положит., но длительность восприятия звука камертона как ч\з воздух, так и ч\з кость значит.короче, чем в норме. Опыт Желле положит. — звук камертона, приставл. к сосцевид. отростку, при сгущении и разрежении воздуха в слух. проходе будет восприним.как прерывистый. На тональной аудиограмме кривые костной и воздушн. проводимости идут рядом и сниж., иногда с обрывом на высоких частотах, начиная с 1000—1500 Гц. Для кохлеарного неврита х-но: При односторон. тугоухости или даже односторонней глухоте звук в опыте Вебера и ультразвук латерализ. В лучше слышащее ухо. Дифференциальн. порог понижен. При шумовой аудиометрии по Лангенбеку и исследован. слуха трещеткой Барани слух падает, но нерезко. SISI –тест- высокий процент определения усиления тона. Размахи на аудиограмме небольшие(1-5 дБ) или средние(5-10дБ). Речетональн. Диссоциация выражена, но нерезко. При нескольких источниках звука восприятие речи падает, но нерезко. Субъективн. шумы резкие, иногда вызывают невротические р-ии. Локализация шума в ухе. Гиперакузия набл. В одном ухе, нередко на него снижен слух, нет повышен. Чувствит. К раздраж. В др. анализ-х. Нарушение локализац. звука соответств. снижен.слуха.

2. Полипоз носа. Полипозный риносинусит. Этиол, патогенез, клиника, д-ка, современ м-ды леч, проф. Причиной полипозной регенерации слиз обол явл длительн раздраж ее пат отделяемым, местн аллергические реакции. Полипы чаще множеств, различн размеров, иногда обтурируют всю полость носа и даже выходить наружу через преддверие полости носа, иногда полипы длительно давят на стенки носа и вызывают даже их наружн деформацию. Патоморфология. Полипы представл собой отечн воспалит образования слиз обол. Происходит диффузн нфильтрация тк нейтрофилами, и др клетк (эозинофилы, лаброциты, плазматич кл), очаг метаплазия многорядного цилиндрич эпителия в многосл плоский эпителий. Клиника. Общие симптомы слабо выражены и зависят от активности процесса. В период рецидива беспокоят выделения из носа слиз или гнойн характера, головн боль чаще в обл корня носа, чувство тяжести в обл переносицы, усиливающ при наклонах головы. Обоняние, как правило, нарушено в различн степени. Д-ка. При риноскопии отечность слиз обол средн нос раковины и средн носо-вого хода, слиз-гнойн или гнойн выделения из-под средн нос раковины или из верхн нос хода в обонятельн щели. Характерны единичн или множеств полипозные образов различн размеров вокруг выводных отверстий ячеек решетчатого лабиринта. На рентгеногр околонос пазух или при КТ выявл затемнение на соответств стороне ячеек решетчатого лабиринта. Леч. При неосложн теч вначале провод консервативн леч. Для уменьш отека слиз обол и свободн оттока содерж из воспаленных пазух использ разл сосудосуживающ препараты в виде капель, аэрозолей (санорин, галазолин, ксимелин, тизин). Эффект комбинир пр-ты, содерж АБ, сосудосуж-й пр-т и анальгетик: ринофлуимуцил в виде аэрозоля, полидекса с фенилэфрином, изофра, биопарокс и др. Применяют:эндоназально электрофорез 2 % раствора хлорида кальция, I % р-ра димедрола или фонофорез гидрокортизона 7—10 раз. Хороший эффект дает использование синус-катетера "ЯМИК". У детей широко использ метод диастолизации — сгущение и разрежение воздуха в пол носа с отсасыванием содерж из пазух.При отсутств эффекта консервативн терапию сочетают с различн хирургич методами:, полипотомией носа; парциальным или тотальным вскрытием ячеек решетчатого лабиринта; частичной резекцией гаперплазированных участков средн нос раковины; краевой (щадящей) резекцией или вазотомией нижн нос раковины и др.У многих б-х после полипотомии наблюд неоднократн рецидивы полипов. Поэтому в послеоперац периоде назнач местн кортикостероидную терапию в теч 3—5 мес (фликсоназе, альдецин, назонекс и др.), коррекцию иммунного статуса. Внутринос операции лучше проводить с применен оптическ систем: жестких эндоскопов, микроскопов и микроинструментария,Полипотомию производят под местн аппликац анестезией с использ 5 % р-ра кокаина, 2 % р-ра дикаина или 10 % раствора лидокаина. Предварительно премедикация в/м инъекцией 2 % р-ра промедола, 0,1 % р-ра атропина и тавегила, а также анемизация операц поля с использ адреналина. На 1 этапе производят полипотомию петлей или окончатыми носовыми щипцами и создают доступ к решетчатому лабиринту. Для проникн в зону решетчатых ячеек надо расширить средн нос ход путем смещения (надлома) медиально средн нос раковины или резекции ее гиперплазированного переднего конца. После достиж хорошей обозримости средн нос хода носовыми шипцами, конхотомом последовательно спереди назад вскрывают частично передн и средн решетчатые ячейки. При пораж задн решетчатых ячеек проникают ч/з базальн пластинку средн нос раковины в задн ячейки, вскрывая т/образом весь решетчат лабиринт до клиновидн пазухи, превращая ее в одну общую полость с хорошими условиями дренажа и аэрации.

3. Ложный круп (острый подскладочный ларингит). Этиология, патогенез, клиника, лечение (медикаментозн дестенозирование, показания к трахеостомии). Острый подскладочный ларингит — ложный круп — острый ларингит с преимущественной локализацией процесса в подголосовоу полости. Наблюдается у детей обычно в возрасте до 5—8 лет, что связано с особенностями строения подголосовой полости: рыхлая клетчатка под голосовыми складками у маленьких детей сильно развита и легко реагирует на раздражение отеком. Развитию стеноза способствуют также узость гортани у детей, лабильность нервных и сосудистых рефлексов. При горизонтальном положении ребенка вследствие притока крови отек увеличивается, поэтому ухудшение состояния более выражено ночью. Клиника. Заболевание начинается обычно с воспаления верхних дыхательных путей, заложенностью и выделениями из носа, субфебрильной температурой тела, кашлем. Общее состояние ребенка днем вполне удовлетворительное. Ночью внезапно начинается приступ удушья, лающий кашель, цианоз кожных покровов. Одышка преимущественно инспираторная, сопровождается втягиванием мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств, эпигастральной области, Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется обильная потливость, дыхание нормализуется, ребенок засыпает. Подобные состояния могут повторяться через 2—3 дня. Ларингоскопическая картина -валикообразной симметричной припухлости, гиперемией слизистой оболочки подголосового пространства. Эти валики выступают из-под голосовых складок, значительно суживая просвет гортани и тем самым затрудняя дыхание. Лечение. Направлено на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление дыхания- Эффективны ингаляции смеси противоотечных препаратов — 5 % раствора эфедрина, 0,1 % раствора адреналина, 0,1 % раствора атропина, 1 % раствора димедрола, гидрокортизона 25 мг и химопсина. Необходима антибиотикотерапия, которую назначают в максимальной дозе для данного возраста, антигистаминная терапия, седативные препараты. Показано также назначение гидрокортизона из расчета 2—4 мг/кг массы тела ребенка. Благотворно действует обильное питье — чай, молоко, минеральные щелочные воды; отвлекающие процедуры — ножные ванны, горчичники. Приступ удушья можно попытаться остановить, быстро прикоснувшись шпателем к задней стенке глотки, вызвав тем самым рвотный рефлекс. В случае, когда указанные выше мероприятия бессильны, а удушье становится угрожающим, необходимо прибегнуть к назотрахеальной интубации на 2—4 дня, а при необходимости показана трахеостомия.

Билет № 18

1. Наружный отит. Диффузн. Наружн. Отит(ДНО)- гнойн. разлит. воспал. кожи наружн. слух. прохода, распростр-ся и на костн. отдел, на п\жир.клетчат. и неред. на бараб.перепонку. Причина забол.- инфициров. кожи слух. прох. при механич., термич. или химич. травме, при гнойн. ср. отите. Воспал. Имеет разлитой х-р.Возбудители- грам+ флора, особ. Форму сост-т грибк. пораж. Развит.ДНО способс. наруш. углев. обмена,снижен. Резистен-ти организма, аллерг. проявл.в организме. Клиника. Забол. может прот-ть в остр. и хр.формах. В остр. Стад. Отмеч-ся зуд кожи, болезн-ть при надавл. на козелок, гн. Выдел-я из уха. При отоскопии в остр. стад. Отмеч-ся гиперем. и инфильтрац. кожи, более выраж. в перепончато-хрящев. части наруж. слух. прох. Припухш. кожа суживает в разл. степ. просвет слух.прох. В глубине его- кашицеобраз.масса, сост.из десквамирован. эпидермиса и гноя с гнилост. запах.бараб. переп. бывает умерен. Гиперемир. и покрыта слущен. эпидермисом. При хр. теч-и симп. Менее выраж., на 1-й план выст-т утолщ-е кожи слух. прохода и бараб. перепон. вследств. Воспал. Инфильтрац.

Дифф.диагноз. Пров-т с забол. средн. Уха(при ДНО в отлич. от ср. отита не наруш. острота слуха.), с грибк.(пров-т иссл-е на грибы) и вирус.(набл-ся герпет-я сыпь и пузырьки на задн.повевхн.ушн. раков., мочке, задн. Стен.слух. прох., а при гриппе — гемор-ие пузыри) отитом. Лечение. Диета с исключ. Остр.и прян.блюд, огранич. Углев., богат.вит-и. Пров-т гипосенсиб. (димедрол, супрастин, тавегил, преп. кальция) и п\восп.терапию с учёт. посева на МФ и ее чув-и к антиб.сред-м.При обостр. и налич. Выдел-й из уха произвт промыв. Рас-м фурацил. 1:5000 с послед. Тщат-м высуш-м. Назн-т капли в ухо н-р, полидекса — уш. капли), при зуде-2—5 % бел.ртутн. мазь, 1 % ментол в персик. масле,1—2 % спирт. Р-р АСК. Хорош. Примен-е мазей, содерж. ГКС: белогент, белодерм, белосалик, целестодерм-В и др.С медикам-й терап. Хор. сочетать физио.:УФО, УВЧ, облуч. Ст. наруж. слух. прох.гелий-неон. Лазер. При упорн. Рецид-м течен. Показ. Прим-е антистафилокок. анатоксина, аутогемотерап.