Сексуальные нарушения и их коррекция

Сексуальные нарушения и их коррекция

(Краткое практическое руководство по диагностике и лечению психогенных сексуальных дисфункций).

Ростов н/д: феникс, 2003. – 288 с.

Сведения об авторе (на 2006 г.)

Доморацкий Владимир Антонович, заведующий кафедрой общей и клинической психологии Белорусского государственного университета, профессор кафедры психиатрии и медицинской сексологии Белорусского государственного медицинского университета доктор медицинских наук, врач-психотерапевт, сексопатолог, психиатр высшей категории.

Действительный член Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги. Официальный преподаватель и супервизор практики международного класса ОППЛ. Сертифицированный специалист в области клинического гипноза и эриксоновской психотерапии, семейной и супружеской терапии. Проводит обучающие семинары по краткосрочной стратегической психотерапии, психотерапии с помощью движений глаз (ДПДГ), интегративной психотерапии в сексологии в Институте психотерапии и клинической психологии (Москва). Ведет длительные обучающие программы по эриксоновской психотерапии и эриксоновскому и гипнозу в Москве, Минске и Киеве. Является научным консультантом Минского городского сексологического центра. Как практикующий специалист оказывает психотерапевтическую помощь пациентам с различными невротическими и психосоматическими расстройствами, сексуальными дисгармониями и дисфункциями.

 Автор трех, соавтор одной монографий и двух справочных руководств. Имеет свыше 90 печатных работ.

 

Краткая аннотация.

В книге с современных позиций кратко рассмотрены актуальные вопросы клиники и диагностики половых дисфункций, представлены основные методы их коррекции у мужчин. Особый акцент сделан на психотерапевтическом лечении сексологических пациентов.

Для сексологов, психотерапевтов, психиатров, клинических психологов.

От автора

Среди потока изданий по сексологической тематике сегодня крайне редко можно встретить книги, адресованные специалистам-практикам, т.е. тем, кому по роду своей деятельности приходится оказывать профессиональную помощь при возникновении проблем в весьма деликатной сфере интимных отношений людей. Данная книга задумана, как краткое практическое руководство по диагностике и терапии нарушений сексуальной сферы. Она предназначена, в первую очередь, для сексологов, психотерапевтов, психиатров, клинических психологов, но может быть полезной и другим специалистам.

В её первой части излагаются основные варианты психогенных сексуальных дисфункций (с учетом требований МКБ-10) и вопросы их дифференциальной диагностики. Во второй части книги представлены основные методы лечения половых дисфункций у мужчин. Освещены вопросы коррекции нарушений межличностных и сексуальных отношений в паре. Особый акцент сделан на использовании современных методов психотерапии. Рассматривается оригинальная модель интегративной психотерапии сексуальных нарушений у мужчин. Дано описание ряда современных психотерапевтических методик для эффективной коррекции психологических механизмов мужских половых дисфункций и семейно-сексуальных дисгармоний. Следует отметить, что основные принципы и техники предложенной модели могут использоваться при психотерапевтической коррекции половых дисфункций у женщин, безусловно, с поправкой на особенности женской сексуальности.

Приведены основные группы лекарственных препаратов для терапии сексуальных дисфункций у мужчин. Кратко изложены и другие виды лечения, применяемые в сексологической практике. Учитывая огромный диапазон индивидуальных различий в сексологических проблемах и способах их коррекции, а также ограниченный формат пособия, автору удалось сжато, практически тезисно рассмотреть лишь некоторые, важные на наш взгляд, аспекты диагностики и лечения лиц, страдающих нарушениями половой сферы.

Часть 1

ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ

СЕКСУАЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

 

Основные положения системного подхода

Патогенетическая классификация

Сексуальных расстройств у мужчин

F52.1. Сексуальное отвращение

К половым сношениям

С расстройствами эрекции

· Заполнение пациентом скрининг-опросника СФМ (см. приложение 2).

Выяснение жалоб пациента, сбор сексологического анамнеза.

Обследование:

Исследование психической сферы

I. Оценка психического статуса

Внешность пациента, его поведение и особенности моторики; отношение к врачу и проводимому обследованию; речевая активность, настроение и выраженность аффекта, адекватность эмоциональных реакций; особенности восприятия и мыслительных процессов, память и интелект; внимание; волевые качества; черты характера, затрудняющие сексуальные контакты (мнительность, нерешительность, застенчивость, замкнутость и т. п.); наличие или отсутствие психопатологических нарушений (как психотического, так и невротического регистров).

II.   Выявление диагностических признаков психогенного характера эрекционной дисфункции

1) Сохранные спонтанные эрекции во сне и при утреннем пробуждении.

2) Наличие эрекций при мастурбации.

3) Возникновение эрекции при эротических ласках с ее последующим ослаблением при попытке интроитуса.

4) Появление эрекции в ситуациях, провоцирующих сексуальное возбуждение, если мужчина исключает для себя возможность половой близости.

5) Избирательность нарушений эрекции (их ситуационный характер).

 

III. Определение психогенных факторов, тормозящих сексуальные реакции

Неблагоприятные ситуационные факторы; травмирующие переживания, тревожные опасения и сексуальные фобии; хронические стрессы; проблемы партнерских взаимоотношений; личностные факторы, связанные с особенностями характера, низкой самооценкой, ошибочными убеждениями и установками в отношении половой жизни, интрапсихическими конфликтами.

 Исследование генитального кровотока

Пальцевое исследование пульсации пенильных артерий, определение пено-брахиального индекса (ПБИ); фармакологическое тестирование (интракавернозное введение 5-10 мкг каверджекта) с последующим определением угла эрекции. УЗИ сосудов полового члена с нагрузочными пробами.

ß

патология

ß

селективная ангиография генитальных артерий, динамическая инфузионная кавернозография, радиоизотопное исследование генитального кровотока, магнито-резонансная томография полового члена.

Неврологическое исследование

Определение сохранности тактильной и болевой чувствительности гениталий, исследование генитальных рефлексов, оценка вибрационной чувствительности полового члена при помощи биотензиометра.

ß

патология;

ß

Электромиография мышц промежности; исследование рефрактерности крестцовых нервов; регистрация вызванных церебральных потенциалов после стимуляции тыльного нерва полового члена; компьютерная томография головного мозга.

Исследование мочеполовой и эндокринной систем

Оценка размеров полового члена; состояния кавернозных тел при пальпации; пигментации мошонки, ее тонуса; размеров и консистенции яичек, придатков; пальцевое исследование простаты и анализ ее секрета; анализ эякулята, гормональная проба Ригони-Гольяни.

ß

патология

ß

Определение уровня тестостерона, ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрадиола в сыворотке крови, 17-кетостероидов (17-КС) в моче; визуализация турецкого седла с помощью краниографии; при подозрении на аденому гипофиза проводятся компьютерная или магниторезонансная томография и каротидная ангиография.

I. Органические факторы.

1. Сосудистая патология:

А. Артериальная (поражения в аортоподвздошной зоне и в бассейне внутренних половых артерий):

· атеросклеротические поражения артерий, кровоснабжающих половой член, в том числе диабетические ангиопатии;

· травматические повреждения артерий (например, при переломах костей таза);

· иатрогенные повреждения артерий (при хирургических операциях на органах малого таза, бифуркации аорты и подвздошных артериях); последствия лучевой терапии рака простаты либо прямой кишки;

 · врожденные аномалии артериального русла гениталий (дисплазии артерий, артериовенозные фистулы).

Б. Венозная:

 · кавернозно-венозная идиопатическая недостаточность;

· врожденные аномалии венозного оттока;

· приобретенные нетравматические аномалии (например, при болезни Пейрони);

· посттравматическая венозная недостаточность (кавернозоспонгиозные и артериовенозные фистулы).

В. Сочетанная артериовенозная патология.

2. Неврологическая патология.

А. Церебральные нарушения:

· повреждения лимбической системы и темпоральные (височной области) нарушения в результате травмы, аневризмы или ангиомы;

· височная эпилепсия, болезнь Паркинсона;

· опухоли и сосудистые поражения головного мозга.

Б. Спинномозговые нарушения:

 · повреждения и травмы спинного мозга;

 · поражения ствола мозга в результате бокового амиотрофического склероза, серингомиелии, рассеянного склероза, позднего нейросифилиса («спинной сухотки»), арахноидита, абсцесса спинного мозга, тромбоза спинальной артерии, грыжи межпозвоночного диска, миелита и опухолей спинного мозга.

В. Экстраспинальные нарушения:

· каудиты, плекситы, невриты, периферические нейропатии при сахарном диабете и амилоидозе, опухолевые процессы, вызывающие повреждение нервов, участвующих в механизмах эрекции;

 · травматические (при переломах костей таза) и иатрогенные (при урологических операциях и операциях на нижних отделах кишечника) повреждения периферических нервных путей эрекционного рефлекса.

 

3. Эндокринная патология:

 · гипоталамо-гипофизарная недостаточность в результате идиопатических нарушений, общесоматических заболеваний (туберкулез, саркоидоз), травм и кист головного мозга;

 · гормональноактивные опухоли гипофиза (чаще всего пролактинсекретирующая аденома);

 · гиперэстрогения при эстроген-секретирующих опухолях или проведении противоопухолевой терапии (например, в случае рака простаты), при алкогольном циррозе печени;

· врожденные тестикулярные нарушения (тестикулярная агенезия, билатеральный крипторхизм, синдром Клайнфелтера);

 · приобретенные тестикулярные нарушения (последствия паротитного либо бактериального орхита, травмы яичек);

 · возрастная инволюция, приводящая к нарушениям в системе гипоталамус-гипофиз-тестикулы;

 · опухоли надпочечников;

 · общие эндокринопатии (акромегалия, гипотиреоз, гипертиреоз, глюкокортицизм, гиперкортицизм);

 · сахарный диабет (приводит к патологическим изменениям в системе гипоталамус-гипофиз-тестикулы лишь при частых и выраженных декомпенсациях, а расстройства эрекции у больных обычно возникают в результате поражений соответствующих артерий и нервов).

4. Патология мочеполовой системы:

· пороки развития, опухоли и травматические повреждения половых органов;

 · заболевания мочеполовых органов, в частности, полового члена (острый и хронический кавернит, фибропластическая индурация полового члена - болезнь Пейрони) и др.;

 · заболевания почек с симптомами хронической почечной недостаточности.

5. Токсические влияния:

 · табакокурение, которое приводит к нарушениям регуляции тонуса артерий и вен гениталий и способствует развитию атеросклероза;

 · злоупотребление алкоголем и прием наркотиков;

 · отравления свинцом, гербецидами и т.п.

6. Осложнения фармакотерапии.

Многие медикаменты способны на разных уровнях нарушать половую функцию мужчины. Частота расстройств эрекции, связанных с приемом медикаментов, у лиц старше 50 лет может составлять до 25% всех случаев нарушений потенции (Уэспес Э., 1989). Отсутствие половых расстройств до приема подозрительного препарата, их появление вскоре после начала его действия, резкое улучшение после отмены или уменьшения дозы препарата свидетельствуют о его негативном воздействии на сексуальную сферу. Различные медикаменты могут угнетать кору головного мозга либо дофаминергические структуры, вызывать исбалланс в системе гипоталамус -гипофиз- тестикулы, нарушать приток крови к кавернозным телам и подавлять действие нейромедиаторов, обеспечивающих активное расслабление гладкой мускулатуры пещеристой ткани. Известно около 200 препаратов из различных групп, отрицательно влияющих на эрекцию (некоторые из них нарушают и эякуляцию). Перечислим основные лекарственные группы:

а) психотропные препараты:

 · нейролептики (аминазин, тизерцин, трифтазин, сонапакс и др.);

 · трициклические антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин, кломипрамин и др.);

 · ингибиторы моноаминооксидазы (фенелзин, ипразид);

 · транквилизаторы (элениум, феназепам, нитрозепам);

 · нормотимики (соли лития);

б) гипотензивные средства (клофелин, метилдофа, гуанетидин, резерпин, анаприлин);

в) антиандрогены (ципротерона ацетат, проскар);

г) диуретики (спиронолактон, хлорталидон, гипотиазид);

д) ингибиторы синтеза простогландинов (индометацин, диклофенак, бруфен);

е) антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин);

ж) блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов желудка (циметидин, гистак);

з) прочие препараты: фенобарбитал, метронидазол, дигоксин, изоптин, противопаркинсонические средства, спазмолитики (баралгин, букошпан).

 

7. Расстройства питания.

Недостаточность питания или его несбалансированность, приводящая к дефициту белков, витаминов, микроэлементов.

8. Любые тяжелые системные заболевания или изнуряющие состояния.

 

Согласно МКБ-10, расстройства эрекции, обусловленные преимущественно органической патологией, включены в рубрику N48.4 «Импотенция органического происхождения».

Для отнесения эрекционной дисфункции к рубрике F52.2 помимо диагностических признаков, указывающих на ее психогенный характер, как на наиболее вероятный, требуется исключение определяющей (ведущей) роли органической патологии и выявление психогенеза полового расстройства.

В обобщенном виде психогенные факторы, способствующие сексуальным срывам и закреплению функциональных механизмов нарушений эрекции у мужчин, представлены ниже.

II. Психогенные факторы.

1. Ситуационные факторы:

· неблагоприятные условия для проведения полового акта в связи с невозможностью полного уединения, реальностью опасений быть застигнутыми врасплох приходом других лиц (при проживании супругов с родителями, а затем со своими детьми, при попытках совершить коитус в купе поезда, салоне автомобиля, «на лоне природы» и т. п.);

· необходимость приспособиться к новому сексуальному партнеру;

 · страх перед нежелательной беременностью женщины;

 · боязнь заразиться венерическим заболеванием;

 · угроза огласки половой связи при внебрачных контактах;

 · физическая усталость и психическое переутомление;

 · чрезмерное потребление перед интимной близостью алкогольных напитков с недооценкой своего психофизиологического состояния.

2. Травмирующие переживания:

 · неприятные, болезненные воспоминания о предшествующих сексуальных неудачах или случаях получения негативной информации о собственных сексуальных возможностях;

· тревожные опасения по поводу способности удовлетворить сексуального партнера;

· чувство вины перед актуальным партнером;

 · страх перед возможной неудачей при половой близости из-за потери эрекции либо ускоренной эякуляции;

· тревожные переживания в связи с профессиональной деятельностью, финансовыми затруднениями и т. д.

3. Партнерские проблемы:

· нарушения межличностной коммуникации и конфликтные отношения в паре;

 · нарастающие негативные эмоции и недоверие сексуальных партнеров друг к другу;

 · неадекватное поведение женщины, которая ведет себя агрессивно, открыто проявляет недовольство половой близостью, насмехается над мужчиной, угрожает разрывом отношений либо ведет себя холодно, не проявляя никаких признаков сексуального желания.

4. Личностные факторы:

 · низкая психическая устойчивость к стрессам;

 · тревожно-мнительные черты характера;

 · сниженная самооценка;

 · повышенная склонность к самоанализу;

 · чрезмерная ответственность за успешное осуществление полового акта для поддержания собственного престижа или из-за желания доставить женщине максимально возможное сексуальное удовлетворение;

· недостаточная информированность о психофизиологии половой жизни, ошибочные убеждения и установки;

· нарушения психосексуального развития: его задержки, приводящие к серьезным коммуникативным проблемам из-за отсутствия необходимых навыков общения с противоположным полом; девиации сексуального влечения (у лиц с гомосексуальной ориентацией, садомазохизмом, педофилией и др.) часто приводят к отсутствию эрекции при попытках нормативной гетеросексуальной активности;

 · превалирование механизмов психологической защиты, фиксирующих сексуальные проблемы, над стратегиями совладания;

 · экзистенциальная тревога перед конечностью бытия, «фасадом» которой может выступать страх потери потенции, особенно характерный для мужчин после 40 лет (сексуальная активность, как лучшее подтверждение высокого жизненного тонуса индивида и отсутствия признаков угасания, является своеобразной защитой от осознания глубинной тревоги смерти);

· неспособность переживать в отношении одной женщины чувство возвышенной любви и сексуальное желание одновременно (такие мужчины способны совершать половой акт только с женщинами, к которым отсутствует эмоциональная привязанность).

Обычно при психогенных эрекционных дисфункциях прослеживается патогенная роль сразу нескольких негативных психологических факторов.

Согласно исследованиям отечественных сексологов, наиболее распространенной причиной функциональных расстройств эрекции является так называемый синдром (невроз) тревожного ожидания сексуальной неудачи (А. М. Свядощ,1982; С. Т. Агарков, 1984; Г. С. Кочарян, 1994). При этом варианте ситуационно обусловленные сексуальные неудачи вызывают у неуверенного и тревожного мужчины сомнения в своих силах, приводя к гиперконтролю очередного интимного сближения. Он начинает выступать в роли наблюдателя за своими сексуальными реакциями (в первую очередь, эрекцией) и действиями, а также за поведением партнерши. Постоянное наблюдение и оценка происходящего отвлекает мужчину от близости, он меньше включается в сексуальную активность, которая все больше утрачивает спонтанность и естественность, необходимые для возникновения и поддержания полового возбуждения и достаточной для осуществления коитуса эрекции. В результате происходит новая неудача, которая приводит к усилению навязчивых опасений перед возможным срывом и активизации сознательного контроля эрекции, что, в свою очередь, способствует новой неудачной попытке коитуса, замыкая своеобразный «порочный круг».

В одних случаях тревожное ожидание сексуальной неудачи, сопровождающееся внезапной потерей эрекции, возникает лишь в определенных условиях или с определенной женщиной, в том числе с женой. В других - тревожное ожидание может быть постоянным, т. е. сопровождать каждую попытку полового акта с любой женщиной. Возможно и такое течение расстройства, когда оно возникает только при первых половых контактах с женщиной, а в процессе привыкания и взаимной адаптации исчезает и половые акты нормализуются (В. В. Кришталь, С. Р. Григорян, 1998). Если основной симптом синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи - навязчивое опасение нового срыва достигает степени уверенности в собственной неполноценности, то у мужчины значительно возрастает страх потерпеть фиаско при интимной близости. Возникает коитофобия, когда страх перед сексуальными контактами столь велик, что практически исключает любые попытки вступления в половую связь. При длительном течении коитофобии может вторично снизиться либидо, изменяется поведение пациентов, причём не только в интимной обстановке, но и вне её. Субъективная альтернатива сексуальной жизни достигается у них при помощи следующих защитных механизмов: несексуальной разрядки (провоцирование ссоры с партнёршей, чтобы избежать возможного коитуса); рационализации (псевдологического обоснования причин отказа от половой жизни); девальвации (обесценивание конкретной женщины или сексуальных отношений в целом); компенсации (замены сексуальных отношений платоническими); символического удовлетворения (хвастовства мнимыми сексуальными победами); смещения на другие потребности (переедание, злоупотребление алкоголем); сублимации (трудоголизм, уход в активную общественную деятельность, возникновение нового хобби или гипертрофия прежних увлечений) и т. п. (Г. С. Кочарян, 1991)

Следует отметить, что тревожное ожидание сексуальной неудачи очень часто осложняет течение других видов половых расстройств и может стать доминирующим (ведущим) синдромом в клинической картине изначально непсихогенной половой дисфункции.

 

Часть 2

Психотерапия

Психосексуального развития

 

Наиболее частый клинический вариант нарушений психосексуального развития - его задержки (ретардации), являющиеся почвой для возникновения различных проблем в половой жизни. Задержки психосексуального развития нередко приводят к нарушениям коммуникаций уже на платонической и эротической стадиях формирования либидо, что придает отношениям подростков с представительницами противоположного пола исключительно товарищеский характер. У них складывается весьма узкий и ригидный поведенческий репертуар, используемый при контактах со сверстницами. В дальнейшем у таких мужчин могут возникать затруднения при попытках познакомиться с понравившейся женщиной, ухаживать за ней, в приемлемой форме выразить свои чувства и желания, наконец, вступить с ней в интимную связь. Психогенные сексуальные расстройства в дебюте половой жизни достаточно характерны именно для молодых мужчин с задержками психосексуального развития. В этих случаях непосредственное устранение сексуальных дисфункций - лишь завершающий этап терапии. Неудачи, преследующие таких пациентов с первых в жизни половых актов, прежде всего связаны с трудностями коммуникации из-за отсутствия необходимых навыков общения с противоположным полом. Поэтому вначале такому мужчине помогают сформировать адекватные представления об интимных отношениях и выборе потенциальной сексуальной партнерши. Необходимо совместно с пациентом определить основные критерии наиболее подходящего объекта для поиска (с учетом индивидуальной привлекательности женщины, особенностей характера, а не ее сексуальной доступности), выработать оптимальную для него модель поведения на всех этапах сближения (от первого знакомства и платонического ухаживания до эротических ласк и полового акта). Далее пациенту, находящемуся в состоянии мышечной релаксации или легкого транса, предлагают проиграть в воображении разработанный сценарий, мысленно «примерить» новую, адаптивную поведенческую роль на себя. При этом врач может суггестивно усиливать возникающие у мужчины картины благоприятного развития событий и давать соответствующие постгипнотические внушения, направленные на последующую реализацию данного сценария с партнершей. Для закрепления моделируемых навыков пациент получает домашнее задание, которое выполняется несколько раз. Ему предлагают выделить для упражнения 10-15 минут, принять удобную позу и, находясь в спокойном и расслабленном состоянии, последовательно и ассоциированно (т. е. погрузившись в представляемое событие, как если бы оно происходило с ним на самом деле) проиграть в воображении возможные варианты все более интимного общения с понравившейся женщиной. Положительный эффект конструирования зрительных образов и предвосхищения желаемых событий, их мысленных повторений находит объяснение в ряде нейрофизиологических исследований. Так, D. Bennet (1989) и D. Rumelhard (1989) показали, что, когда человек создает воображаемый образ какого-либо события, в его мозге возникает электрическая активность строго определенной нейронной сети точно так же, как если бы он принимал реальное участие в этом событии. Поэтому мысленные репетиции действий в каких-то трудных для индивида ситуациях создают постоянную нейронную цепочку, которая фиксирует желаемую поведенческую модель, постепенно превращая ее в привычный способ реагирования. Вероятно, сходные механизмы лежат в основе широко используемого приема эриксоновской терапии - формирования у пациента в трансовых состояниях «образа достижения», т. е. представлений и картин успешного разрешения жизненных затруднений. Применительно к психотерапевтической работе с пациентами, у которых на фоне задержек психосексуального развития возникли неудачи при интимных контактах в дебюте половой жизни, это означает создание в воображении мужчины четкого представления самого себя в недалеком будущем как человека, располагающего широкими коммуникативными возможностями и способностями для гармоничного перехода от ухаживаний и поверхностных ласк к более глубокому эротическому контакту с женщиной и его логическому завершению - обоюдожелаемому коитусу.

Практическая реализация модели интимного сближения, как правило, должна осуществляться такими пациентами постепенно, на протяжении ряда встреч с женщиной. С началом взаимных глубоких эротических ласк целесообразно предложить пациенту не стремиться к немедленному их завершению половым актом, а некоторое время (обычно в ходе нескольких интимных контактов) использовать для достижения сексуальной разрядки петтинг. В ходе петтинга мужчина сосредоточен не столько на качестве собственной эрекции (поскольку отсутствует тревожное ожидание наиболее «ответственного» для дебютанта, уже терпевшего ранее неудачи, момента интроитуса), сколько на сладострастных ощущениях при взаимной стимуляции гениталий и чувственных переживаниях женщины. Все это создает у пациента предпосылки для возникновения сильного полового возбуждения, сопровождающего эрекцией, и позволяет закрепить адекватные сексуальные реакции в процессе парного взаимодействия. Только при условии установления хорошего эмоционального и эротического контакта с постоянной партнершей возможен успешный переход к коитальной активности мужчины с задержкой психосексуального развития, который ранее не имел позитивного сексуального опыта. Причем крайне важно помочь пациенту создать весьма привлекательный для него, но вместе с тем реально-воспроизводимый образец коитального поведения, который вначале закрепляется в сфере воображения, лучше всего в гипнотическом состоянии, а в дальнейшем - на практике.

При неоднократных неудачных попытках в начале половой жизни для нейтрализации негативного сексуального опыта пациентов и устранения у них тревожных опасений нового фиаско применяются техники НЛП, эриксоновский гипноз, ДПДГ и другие методы психотерапевтической коррекции, изложенные далее.

Нарушения стереотипа полоролевого поведения у мужчин, как правило, не вызывают серьезных проблем с сексуальной адаптацией. Своеобразие поведения мужчины с трансформацией половой роли, его мягкость, покладистость, а в сексуальной сфере - ожидание инициативы сближения от женщины и пассивность в процессе полового акта могут приводить к сексуальным дисгармониям, что вызывает недовольство и упреки со стороны партнерши, способствуя невротической фиксации пациентов на половой сфере. Это происходит в тех случаях, когда для женщины наиболее привлекательным и возбуждающим является энергичное, напористое поведение сексуального партнера, совершенно не свойственное таким мужчинам, которые порой даже не улавливают суть предъявляемых к ним претензий, полагая, что основная проблема состоит в неполной эрекции либо в недостаточной продолжительности коитуса.

Психотерапия пациентов с полоролевыми нарушениями направлена на исправление искажений соответствующего этапа психосексуального развития. В коррекции поведенческого стереотипа при интимной близости основной акцент сосредоточен на моделировании в воображении пациента все более активных сексуальных действий и побуждении его к следованию разработанному сценарию в ходе половых контактов.

Коррекция нарушений психосексуальной ориентации (сексуальных деваций и парафилий) является сложной комплексной задачей, выходящей за рамки рассматриваемых стратегий психотерапии сексуальных дисфункций у мужчин.

 

Психотерапия нарушений

Межличностностных отношений

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

 

Лечение большинства сексуальных дисфункций у мужчин является комплексным и предполагает использование фармакотерапии, которая сочетается с методами психотерапевтической коррекции. Выбор лекарственных средств при нарушениях половой функции определяется причиной расстройства, характером его течения, возрастом пациентов, сопутствующей соматической либо психической патологией. В соответствии с этим медикаментозное лечение может быть этиологическим, патогенетическим или симптоматическим (В. В. Кришталь, Б. Л. Гульман Б.Л.,1997). В целях систематизации ниже представлена оригинальная классификация лекарственных препаратов, применяемых в терапии различных сексуальных дисфункций у мужчин.

 

1. Адаптогены и сходные с ними стимулирующие вещества:

А. Средства растительного происхождения и продукты пчеловодства - препараты из женьшеня, аралии манчжурской, левзеи, родиолы розовой, заманихи, элеутерококка, лимонника китайского; тентекс-форте, мастонг, цветочная пыльца, апилак, пасак-бувано, вука-вука.

Б. Средства животного происхождения - пантокрин, касолин;

В. Комбинированные (животно-растительные) средства - нань-бао, тестис-композитум, хай-ма, пенисил, золотой конек.

Вазоактивные препараты

А. Общего действия - трентал-400, танакан, сермион, йохимбин, актовегин;

Б. Селективного действия - папаверина гидрохлорид, каверджект (вводимые интракавернозно), трансуретральные системы по доставке фосфодиэстеразы (MUSE); силденафил (виагра), тадалафил (сиалис), варденафил (левитра).

Психотропные препараты

А. Транквилизаторы - грандаксин, рудотель, ксанакс, буспар.

Б. Нейролептики - сонапакс, терален, сульпирид.

В. Антидепрессанты - коаксил, анафранил, золофт, феварин, тразодон, триттико.

Г. Психостимуляторы - сиднокарб, сиднофен.

Д. Ноотропы - пиридитол, пикамилон.

Гепатопротекторы

Лив-52, эссенциале, карсил, легалон.

9. Препараты, действующие в области периферических нервных окончаний:

А. Местноанестезирующие средства - аэрозоли и мази на основе лидокаина, дикаина, тримекаина и т.д.

Б. Местнораздражающие мази - химколин, крем эректа-абсолют и т.д.

 

Рассмотрим подробнее некоторые из лекарственных средств, используемых в лечении нарушений половых функций у мужчин. Ниже приведены их названия, основные характеристики и рекомендации по применению в сексологической практике.

Б. Анаболические стероиды.

Метандростенолон - обладает андрогенной активностью примерно в 100 раз меньшей, чем тестостерона пропионат при примерно одинаковом анаболическом эффекте. Стимулирует синтез белка в организме. Выпускают в таблетках по 5 мг. В эндокринологии применяют при межуточно-гипофизарной недостаточности, хронической недостаточности надпочечников, тиреотоксикозе, в комплексном лечении диабетических ангиопатий, в том числе с вовлечением генитальных артерий. Снижение либидо и потенции у реконвалесцентов после перенесенных травм, операций, ожогов, соматических заболеваний, а также при затяжных астенических состояниях различного генеза являются показаниями для назначения метандростенолона по 1 таблетке (5 мг) 1-2 раза в день в течение 4-8 недель. Метандростенолон противопоказан при раке простаты, остром простатите, тяжелых заболеваниях печени.

Ретаболил - обладает сильным и длительным анаболическим действием. Андрогенные эффекты выражены мало. Стимулирует белковый синтез, способствует фиксации в костях кальция. Клинически его действие проявляется в повышении аппетита, улучшении общего состояния и постепенном увеличении мышечной массы. Выпускается в ампулах по 1 мл 5 % раствора (50 мг) в масле. После инъекции эффект достигает максимума к 7-му дню и продолжается не менее 3 недель. У лиц пожилого и старческого возраста ретаболил используют для улучшения компенсаторных и адаптационных процессов. Препарат можно применять в комплексном лечении мужчин со снижением либидо и потенции не фоне выраженной астенизации. Назначают внутримышечно по 1 мл 1 раз в 3-4 недели. На курс 3-4 инъекции. Ретаболил с осторожностью используется при недостаточной функции печени и почек. У больных сахарным диабетом применение ретаболила может уменьшать потребность в инсулине, в связи с чем необходимо тщательно проверять толерантность к глюкозе.

 

В. Гонадотропины.

Профази - активное вещество, которое представляет собой хорионический гонадотропин, получаемый из мочи беременных женщин. У мужчин препарат стимулирует развитие интерстициальных клеток Лейдига в семенниках и выработку тестостерона. Выпускают в виде сухого вещества для инъекций по 1000, 1500, 2000, 5000 МЕ в ампулах в комплекте с растворителем. При гипогонадотропном гипогонадизме у мужчин в целях нормализации уровня тестостерона в сыворотке крови вводят подкожно или внутримышечно до 4000 МЕ профази еженедельно в течение 3 недель. Для индукции сперматогенеза назначают до 12 000 МЕ профази каждую неделю на протяжении 6-9 месяцев. При идиопатическом отсутствии или выраженном снижении полового влечения у мужчин иногда используют короткие «триггерные» курсы лечения, где 6-8 инъекций тестостерона пропионата (по 1 мл 5 % раствора), осуществляемых через день, чередуются с аналогичным числом инъекций профази по 1500 МЕ, вводимых также через день. Данная комбинация позволяет добиться усиления либидо и максимально ослабить побочные эффекты синтетических андрогенов в виде снижения секреции гипофизарных гонадотропинов и угнетения выработки эндогенного тестостерона. Профази может вызывать задержку жидкости в организме и отеки. Препарат противопоказан при опухолях гипофиза и предстательной железы.

 

Д. Антиандрогены.

Андрокур (ципротерона ацетат) - оказывает выраженный антиандрогенный эффект за счет конкурентного ингибирования андрогенных рецепторов. Дозозависимые эффекты препарата: атрофия половых желез, уменьшение оволосения кожных покровов, снижение сперматогенеза и полового влечения. Андрокур выпускают в таблетках по 50 мг и в ампулах по 300 мг для внутримышечных инъекций.

 У мужчин препарат угнетает либидо без изменения психосексуальной ориентации. Применяется при патологической гиперсексуальности, особенно если повышенное половое влечение направлено на детей, выражается в угрожающих актах насилия или других сексуально мотивированных действиях противоправного характера (эксгибиционизм). Терапия антиандрогенами не устраняет сексуальных парафилий, однако вследствие снижения либидо пациенты становятс