Схема диагностического подхода к пациентам

С расстройствами эрекции

· Заполнение пациентом скрининг-опросника СФМ (см. приложение 2).

Выяснение жалоб пациента, сбор сексологического анамнеза.

Обследование:

Исследование психической сферы

I. Оценка психического статуса

Внешность пациента, его поведение и особенности моторики; отношение к врачу и проводимому обследованию; речевая активность, настроение и выраженность аффекта, адекватность эмоциональных реакций; особенности восприятия и мыслительных процессов, память и интелект; внимание; волевые качества; черты характера, затрудняющие сексуальные контакты (мнительность, нерешительность, застенчивость, замкнутость и т. п.); наличие или отсутствие психопатологических нарушений (как психотического, так и невротического регистров).

II.   Выявление диагностических признаков психогенного характера эрекционной дисфункции

1) Сохранные спонтанные эрекции во сне и при утреннем пробуждении.

2) Наличие эрекций при мастурбации.

3) Возникновение эрекции при эротических ласках с ее последующим ослаблением при попытке интроитуса.

4) Появление эрекции в ситуациях, провоцирующих сексуальное возбуждение, если мужчина исключает для себя возможность половой близости.

5) Избирательность нарушений эрекции (их ситуационный характер).

 

III. Определение психогенных факторов, тормозящих сексуальные реакции

Неблагоприятные ситуационные факторы; травмирующие переживания, тревожные опасения и сексуальные фобии; хронические стрессы; проблемы партнерских взаимоотношений; личностные факторы, связанные с особенностями характера, низкой самооценкой, ошибочными убеждениями и установками в отношении половой жизни, интрапсихическими конфликтами.

 Исследование генитального кровотока

Пальцевое исследование пульсации пенильных артерий, определение пено-брахиального индекса (ПБИ); фармакологическое тестирование (интракавернозное введение 5-10 мкг каверджекта) с последующим определением угла эрекции. УЗИ сосудов полового члена с нагрузочными пробами.

ß

патология

ß

селективная ангиография генитальных артерий, динамическая инфузионная кавернозография, радиоизотопное исследование генитального кровотока, магнито-резонансная томография полового члена.

Неврологическое исследование

Определение сохранности тактильной и болевой чувствительности гениталий, исследование генитальных рефлексов, оценка вибрационной чувствительности полового члена при помощи биотензиометра.

ß

патология;

ß

Электромиография мышц промежности; исследование рефрактерности крестцовых нервов; регистрация вызванных церебральных потенциалов после стимуляции тыльного нерва полового члена; компьютерная томография головного мозга.

Исследование мочеполовой и эндокринной систем

Оценка размеров полового члена; состояния кавернозных тел при пальпации; пигментации мошонки, ее тонуса; размеров и консистенции яичек, придатков; пальцевое исследование простаты и анализ ее секрета; анализ эякулята, гормональная проба Ригони-Гольяни.

ß

патология

ß

Определение уровня тестостерона, ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрадиола в сыворотке крови, 17-кетостероидов (17-КС) в моче; визуализация турецкого седла с помощью краниографии; при подозрении на аденому гипофиза проводятся компьютерная или магниторезонансная томография и каротидная ангиография.

Основные этиологические факторы эрекционных дисфункций

I. Органические факторы.

1. Сосудистая патология:

А. Артериальная (поражения в аортоподвздошной зоне и в бассейне внутренних половых артерий):

· атеросклеротические поражения артерий, кровоснабжающих половой член, в том числе диабетические ангиопатии;

· травматические повреждения артерий (например, при переломах костей таза);

· иатрогенные повреждения артерий (при хирургических операциях на органах малого таза, бифуркации аорты и подвздошных артериях); последствия лучевой терапии рака простаты либо прямой кишки;

 · врожденные аномалии артериального русла гениталий (дисплазии артерий, артериовенозные фистулы).

Б. Венозная:

 · кавернозно-венозная идиопатическая недостаточность;

· врожденные аномалии венозного оттока;

· приобретенные нетравматические аномалии (например, при болезни Пейрони);

· посттравматическая венозная недостаточность (кавернозоспонгиозные и артериовенозные фистулы).

В. Сочетанная артериовенозная патология.

2. Неврологическая патология.

А. Церебральные нарушения:

· повреждения лимбической системы и темпоральные (височной области) нарушения в результате травмы, аневризмы или ангиомы;

· височная эпилепсия, болезнь Паркинсона;

· опухоли и сосудистые поражения головного мозга.

Б. Спинномозговые нарушения:

 · повреждения и травмы спинного мозга;

 · поражения ствола мозга в результате бокового амиотрофического склероза, серингомиелии, рассеянного склероза, позднего нейросифилиса («спинной сухотки»), арахноидита, абсцесса спинного мозга, тромбоза спинальной артерии, грыжи межпозвоночного диска, миелита и опухолей спинного мозга.

В. Экстраспинальные нарушения:

· каудиты, плекситы, невриты, периферические нейропатии при сахарном диабете и амилоидозе, опухолевые процессы, вызывающие повреждение нервов, участвующих в механизмах эрекции;

 · травматические (при переломах костей таза) и иатрогенные (при урологических операциях и операциях на нижних отделах кишечника) повреждения периферических нервных путей эрекционного рефлекса.

 

3. Эндокринная патология:

 · гипоталамо-гипофизарная недостаточность в результате идиопатических нарушений, общесоматических заболеваний (туберкулез, саркоидоз), травм и кист головного мозга;

 · гормональноактивные опухоли гипофиза (чаще всего пролактинсекретирующая аденома);

 · гиперэстрогения при эстроген-секретирующих опухолях или проведении противоопухолевой терапии (например, в случае рака простаты), при алкогольном циррозе печени;

· врожденные тестикулярные нарушения (тестикулярная агенезия, билатеральный крипторхизм, синдром Клайнфелтера);

 · приобретенные тестикулярные нарушения (последствия паротитного либо бактериального орхита, травмы яичек);

 · возрастная инволюция, приводящая к нарушениям в системе гипоталамус-гипофиз-тестикулы;

 · опухоли надпочечников;

 · общие эндокринопатии (акромегалия, гипотиреоз, гипертиреоз, глюкокортицизм, гиперкортицизм);

 · сахарный диабет (приводит к патологическим изменениям в системе гипоталамус-гипофиз-тестикулы лишь при частых и выраженных декомпенсациях, а расстройства эрекции у больных обычно возникают в результате поражений соответствующих артерий и нервов).

4. Патология мочеполовой системы:

· пороки развития, опухоли и травматические повреждения половых органов;

 · заболевания мочеполовых органов, в частности, полового члена (острый и хронический кавернит, фибропластическая индурация полового члена - болезнь Пейрони) и др.;

 · заболевания почек с симптомами хронической почечной недостаточности.

5. Токсические влияния:

 · табакокурение, которое приводит к нарушениям регуляции тонуса артерий и вен гениталий и способствует развитию атеросклероза;

 · злоупотребление алкоголем и прием наркотиков;

 · отравления свинцом, гербецидами и т.п.

6. Осложнения фармакотерапии.

Многие медикаменты способны на разных уровнях нарушать половую функцию мужчины. Частота расстройств эрекции, связанных с приемом медикаментов, у лиц старше 50 лет может составлять до 25% всех случаев нарушений потенции (Уэспес Э., 1989). Отсутствие половых расстройств до приема подозрительного препарата, их появление вскоре после начала его действия, резкое улучшение после отмены или уменьшения дозы препарата свидетельствуют о его негативном воздействии на сексуальную сферу. Различные медикаменты могут угнетать кору головного мозга либо дофаминергические структуры, вызывать исбалланс в системе гипоталамус -гипофиз- тестикулы, нарушать приток крови к кавернозным телам и подавлять действие нейромедиаторов, обеспечивающих активное расслабление гладкой мускулатуры пещеристой ткани. Известно около 200 препаратов из различных групп, отрицательно влияющих на эрекцию (некоторые из них нарушают и эякуляцию). Перечислим основные лекарственные группы:

а) психотропные препараты:

 · нейролептики (аминазин, тизерцин, трифтазин, сонапакс и др.);

 · трициклические антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин, кломипрамин и др.);

 · ингибиторы моноаминооксидазы (фенелзин, ипразид);

 · транквилизаторы (элениум, феназепам, нитрозепам);

 · нормотимики (соли лития);

б) гипотензивные средства (клофелин, метилдофа, гуанетидин, резерпин, анаприлин);

в) антиандрогены (ципротерона ацетат, проскар);

г) диуретики (спиронолактон, хлорталидон, гипотиазид);

д) ингибиторы синтеза простогландинов (индометацин, диклофенак, бруфен);

е) антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин);

ж) блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов желудка (циметидин, гистак);

з) прочие препараты: фенобарбитал, метронидазол, дигоксин, изоптин, противопаркинсонические средства, спазмолитики (баралгин, букошпан).

 

7. Расстройства питания.

Недостаточность питания или его несбалансированность, приводящая к дефициту белков, витаминов, микроэлементов.

8. Любые тяжелые системные заболевания или изнуряющие состояния.

 

Согласно МКБ-10, расстройства эрекции, обусловленные преимущественно органической патологией, включены в рубрику N48.4 «Импотенция органического происхождения».

Для отнесения эрекционной дисфункции к рубрике F52.2 помимо диагностических признаков, указывающих на ее психогенный характер, как на наиболее вероятный, требуется исключение определяющей (ведущей) роли органической патологии и выявление психогенеза полового расстройства.

В обобщенном виде психогенные факторы, способствующие сексуальным срывам и закреплению функциональных механизмов нарушений эрекции у мужчин, представлены ниже.

II. Психогенные факторы.

1. Ситуационные факторы:

· неблагоприятные условия для проведения полового акта в связи с невозможностью полного уединения, реальностью опасений быть застигнутыми врасплох приходом других лиц (при проживании супругов с родителями, а затем со своими детьми, при попытках совершить коитус в купе поезда, салоне автомобиля, «на лоне природы» и т. п.);

· необходимость приспособиться к новому сексуальному партнеру;

 · страх перед нежелательной беременностью женщины;

 · боязнь заразиться венерическим заболеванием;

 · угроза огласки половой связи при внебрачных контактах;

 · физическая усталость и психическое переутомление;

 · чрезмерное потребление перед интимной близостью алкогольных напитков с недооценкой своего психофизиологического состояния.

2. Травмирующие переживания:

 · неприятные, болезненные воспоминания о предшествующих сексуальных неудачах или случаях получения негативной информации о собственных сексуальных возможностях;

· тревожные опасения по поводу способности удовлетворить сексуального партнера;

· чувство вины перед актуальным партнером;

 · страх перед возможной неудачей при половой близости из-за потери эрекции либо ускоренной эякуляции;

· тревожные переживания в связи с профессиональной деятельностью, финансовыми затруднениями и т. д.

3. Партнерские проблемы:

· нарушения межличностной коммуникации и конфликтные отношения в паре;

 · нарастающие негативные эмоции и недоверие сексуальных партнеров друг к другу;

 · неадекватное поведение женщины, которая ведет себя агрессивно, открыто проявляет недовольство половой близостью, насмехается над мужчиной, угрожает разрывом отношений либо ведет себя холодно, не проявляя никаких признаков сексуального желания.

4. Личностные факторы:

 · низкая психическая устойчивость к стрессам;

 · тревожно-мнительные черты характера;

 · сниженная самооценка;

 · повышенная склонность к самоанализу;

 · чрезмерная ответственность за успешное осуществление полового акта для поддержания собственного престижа или из-за желания доставить женщине максимально возможное сексуальное удовлетворение;

· недостаточная информированность о психофизиологии половой жизни, ошибочные убеждения и установки;

· нарушения психосексуального развития: его задержки, приводящие к серьезным коммуникативным проблемам из-за отсутствия необходимых навыков общения с противоположным полом; девиации сексуального влечения (у лиц с гомосексуальной ориентацией, садомазохизмом, педофилией и др.) часто приводят к отсутствию эрекции при попытках нормативной гетеросексуальной активности;

 · превалирование механизмов психологической защиты, фиксирующих сексуальные проблемы, над стратегиями совладания;

 · экзистенциальная тревога перед конечностью бытия, «фасадом» которой может выступать страх потери потенции, особенно характерный для мужчин после 40 лет (сексуальная активность, как лучшее подтверждение высокого жизненного тонуса индивида и отсутствия признаков угасания, является своеобразной защитой от осознания глубинной тревоги смерти);

· неспособность переживать в отношении одной женщины чувство возвышенной любви и сексуальное желание одновременно (такие мужчины способны совершать половой акт только с женщинами, к которым отсутствует эмоциональная привязанность).

Обычно при психогенных эрекционных дисфункциях прослеживается патогенная роль сразу нескольких негативных психологических факторов.

Согласно исследованиям отечественных сексологов, наиболее распространенной причиной функциональных расстройств эрекции является так называемый синдром (невроз) тревожного ожидания сексуальной неудачи (А. М. Свядощ,1982; С. Т. Агарков, 1984; Г. С. Кочарян, 1994). При этом варианте ситуационно обусловленные сексуальные неудачи вызывают у неуверенного и тревожного мужчины сомнения в своих силах, приводя к гиперконтролю очередного интимного сближения. Он начинает выступать в роли наблюдателя за своими сексуальными реакциями (в первую очередь, эрекцией) и действиями, а также за поведением партнерши. Постоянное наблюдение и оценка происходящего отвлекает мужчину от близости, он меньше включается в сексуальную активность, которая все больше утрачивает спонтанность и естественность, необходимые для возникновения и поддержания полового возбуждения и достаточной для осуществления коитуса эрекции. В результате происходит новая неудача, которая приводит к усилению навязчивых опасений перед возможным срывом и активизации сознательного контроля эрекции, что, в свою очередь, способствует новой неудачной попытке коитуса, замыкая своеобразный «порочный круг».

В одних случаях тревожное ожидание сексуальной неудачи, сопровождающееся внезапной потерей эрекции, возникает лишь в определенных условиях или с определенной женщиной, в том числе с женой. В других - тревожное ожидание может быть постоянным, т. е. сопровождать каждую попытку полового акта с любой женщиной. Возможно и такое течение расстройства, когда оно возникает только при первых половых контактах с женщиной, а в процессе привыкания и взаимной адаптации исчезает и половые акты нормализуются (В. В. Кришталь, С. Р. Григорян, 1998). Если основной симптом синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи - навязчивое опасение нового срыва достигает степени уверенности в собственной неполноценности, то у мужчины значительно возрастает страх потерпеть фиаско при интимной близости. Возникает коитофобия, когда страх перед сексуальными контактами столь велик, что практически исключает любые попытки вступления в половую связь. При длительном течении коитофобии может вторично снизиться либидо, изменяется поведение пациентов, причём не только в интимной обстановке, но и вне её. Субъективная альтернатива сексуальной жизни достигается у них при помощи следующих защитных механизмов: несексуальной разрядки (провоцирование ссоры с партнёршей, чтобы избежать возможного коитуса); рационализации (псевдологического обоснования причин отказа от половой жизни); девальвации (обесценивание конкретной женщины или сексуальных отношений в целом); компенсации (замены сексуальных отношений платоническими); символического удовлетворения (хвастовства мнимыми сексуальными победами); смещения на другие потребности (переедание, злоупотребление алкоголем); сублимации (трудоголизм, уход в активную общественную деятельность, возникновение нового хобби или гипертрофия прежних увлечений) и т. п. (Г. С. Кочарян, 1991)

Следует отметить, что тревожное ожидание сексуальной неудачи очень часто осложняет течение других видов половых расстройств и может стать доминирующим (ведущим) синдромом в клинической картине изначально непсихогенной половой дисфункции.