Мандибулярная и торусальная анестезия. Метод, определение места вкола иглы, целевого пункта. Техника проведения, зона блокады. Показания и противопоказания для её проведения.

Обезболивание нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти (мандибулярная анестезия).

     Эту анестезию принято называть мандибулярной. Однако название не соответствует ее сути, так как у отверстия нижней челюсти выключают не нижнечелюстной нерв, а его периферические ветви(нижний луночковый и язычный).

    Для выполнения анестезии следует хорошо ориентироваться внекоторых анатомических образованиях ветви нижней челюсти. Отверстие нижней челюсти, через которое нижний луночковый нерв входит в костный канал (canalis mandibulae), расположено на внутренней поверхности ветви челюсти (от переднего края ее — на расстоянии 15 мм, от заднего — на 13 мм, от вырезки нижней челюсти — на 22 мм и от основания нижней челюсти — на 27 мм).

Высота расположения этого отверстия у взрослого человека соответствует уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов, у стариков и детей — несколько ниже. Спереди иизнутри отверстие нижней челюсти прикрыто костным выступом —язычком нижней челюсти (lingula mandibulae), поэтому обезболивающий раствор надо вводить на 0,75—1 см выше уровня отверстия —над верхним полюсом костного выступа, туда, где нерв перед вхождением в канал лежит в костном желобке (sulcus colli mandibulae). Там же имеется рыхлая клетчатка, в которой хорошораспространяется анестетик. Следовательно, вкол иглы должен быть произведен на 0,75—1 см выше уровня жевательной поверхности нижних больших коренных зубов.

    Мандибулярную анестезию можно выполнить внутриротовым ивнеротовым доступами.

Внутриротовые способы. Анестезию проводят, пальпируя костные анатомические ориентиры, и аподактильным методом (без пальпации).

Анестезия с помощью пальпации. Для проведения ее небходимо пальпаторно определить расположение позадимолярной ямки и височного гребешка, который является ориентиром для вколаиглы. От венечного отростка к язычной стороне альвеолярного отростка нижней челюсти спускается костный валик — височный гребешок (crista temporalis). В нижнем отделе этот гребешок разделяется на внутреннюю и наружную ножки, которые ограничивают небольшой треугольный участок — позадимолярный треугольник. Между передним краем ветви нижней челюсти, переходящим книзув косую линию (linea obliqua) и височным гребешком, имеется небольшое углубление треугольной формы — позадимолярная ямка (fovea retromolaris) (рис. 20).

   Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой руки, если анестезию проводят справа, или большим пальцем, если ее выполняют слева.

  При широко открытом рте больного ощупывают передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего большого коренного зуба (при его отсутствии — сразу же за вторым

большим коренным зубом). Переместив палец несколько кнутри, определяют височный гребешок, проекцию которого мысленно переносят на слизистую оболочку. Палец фиксируют в ретромолярнойямке (рис. 21). Расположив шприц на уровне малых коренных зубов противоположной стороны, вкол иглы делают кнутри от височного гребешка и на 0,75—1 см выше жевательной поверхности третьегобольшого коренного зуба (рис. 22, а). Продвигают иглу кнаружи и кзади. На глубине 0,5—0,75 см она достигает кости. Выпустив 0,5—1 см раствора анестетика, выключают язычный нерв, который

расположен кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Продвинув иглу еще на 2 см, доходят до костного желобка (sulcus colli mandibulae), где расположен нижний альвеолярный нерв перед вхождением его в канал нижней челюсти. Здесь вводят 2—3 мл анестетика для выключения этого нерва.

  Ветвь нижней челюсти расположена не строго в сагиттальной плоскости, а под некоторым углом к ней, причем передний край ее лежит ближе, а задний — дальше от средней линии. Выраженностьнаклона ветви у различных больных варьирует. Поэтому, введя иглу на глубину 0,75 см до кости и выключив язычный нерв, продвинуть ее глубже к нижнечелюстному отверстию, не меняя первоначального положения шприца, не всегда представляется возможным. Нередко возникает необходимость переместить шприц на уровень центральных резцов и продвинуть иглу кзади параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см по направлению к нижнечелюстному отверстию и sulcus colli mandibulae.

Рис. 20. Ветвь нижней челюсти.          Рис. 21. Ощупывание переднего края ветви нижней челюсти.    Палец скользит от наружного края ветви через

           позадимолярную ямку к височному гребню.

рис. 22. Мандибулярная анестезия-а — внутриротовой метод анестезии у нижнечелюстного отверстия (методом ощупывания); б — аподактильный способ анестезии у нижнечелюстного отверстия (по А. Е. Верлоцкому); в — проекции нижнечелюстного отверстия на коже. Внеротовой метод анестезии у нижнечелюстного отверстия.

Аподактильный способ. При выполнении анестезии аподактильным способом основным ориентиром является крыловиднонижнечелюстная складка (plica pterigomandibularis). Она расположена кнутри от височного гребешка и может быть широкой, узкой или иметь обычный (средний) поперечный размер.

  При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне малых коренных или первого большого коренного зуба противоположной стороны. Вкол иглы производят в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов (при отсутствии их — на середине расстояния между гребнями альвеолярных отростков). Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костной тканью (на глубину 1,5—2 см), после чего вводят 2—3 мл анестетика для выключения нижнего альвеолярногои и язычного нервов (рис. 22, б). Иногда, продвинув иглу на глубину 2 см, достичь контакта ее с костью не удается. Это может быть связано с указанными анатомическими особенностями ветви нижнейчелюсти, когда наклон ее к сагиттальной плоскости значительно выражен. В этом случае игла при ее погружении в ткани продвигается как бы параллельно внутренней поверхности ветви челюсти, не соприкасаясь с ней. Тогда необходимо отвести шприц еще больше в противоположную сторону, расположив его на уровне второго большого коренного зуба. Изменив угол между внутренней поверхностью ветви и иглой, удается добиться ее контакта с костью. Если крыловиднонижнечелюстная складка широкая, вкол иглы производят в середину, если узкая — в медиальный край ее.

     Крыловидно-нижнечелюстная складка — менее достоверный ориентир, чем височный гребешок, поэтому при аподактильном способе анестезии не всегда удается точно подвести обезболивающий раствор к нижнему луночковому нерву.

Внеротовые способы. При невозможности блокады нижнего альвеолярного нерва внутриротовым доступом используют внеротовые способы.

Анестезия доступом из поднижнечелюстной области. Для более четкого выполнения анестезии рационально определить проекцию отверстия нижней челюсти на кожу. Оно находится на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения переднего края жевательной мышцы с основанием нижней челюсти. Продвигая иглу к нижнечелюстному отверстию, можно ориентироваться на эту точку (рис. 22, в).

    Вкол иглы производят в области основания нижней челюсти, отступя на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти. Иглу продвигают вверх на 3,5—4 см по внутренней поверхности ветви параллельнозаднему краю ее. При этом следует сохранять контакт иглы с костью. Удобнее вводить иглу без шприца и только перед инъецированием анестетика присоединить его. Впрыскивают 2 мл обезболивающего раствора. Продвинув иглу вверх, еще на 1см выключают язычный нерв.