Спирт этиловый. Снотворные средства»

Учебный материал

Под наркозом понимают обратимое состояние организма, сопровождающееся утратой сознания, всех видов (прежде всего болевой) чувствительности, расслаблением скелетной мускулатуры на фоне сохранения деятельности жизненно важных центров продолговатого мозга (дыхательного и сосудодвигательного).

Воспроизведение данного состояния с помощью фармакологических средств имеет свою определенную историю. Так, например, с именем Го­рация Уэллса связано применение на практике закиси азота (1844), а первую демонстрацию эфирного наркоза у человека осуществил в 1846 г. Уильям Мортон. Хлороформный наркоз в акушерской практике приме­нил впервые Джеймс Симпсон (1847).

В военно-полевых условиях наркоз применял в эти же годы великий русский хирург Н.И. Пирогов и Ф.И.Иноземцев. В 1929 году для общей анестезии был впервые применен циклопропан, в 1935 - тиопентал, а в 1956 - галотан (фторотан).

Несмотря на то, что средства для наркоза (общие анестетики) в клинической практике применяются уже более cта лет, молекулярный механизм их действия до конца остается неизученным. Существует несколько теорий раз­вития наркоза, которые с разных точек зрения пытаются объяснить меха­низмы влияния средств для наркоза на функциональную активность коры головного мозга и восходящих отделов ретикулярной фармации. К наиболее популярным теориям наркоза относят следующие:

- Липидно-водная (липидная) - Г.Мэйер и Э.Овертон (1899, 1901) - построена на существовании прямого параллелизма между способно­стью средств для наркоза растворяться в липидах мембран альвеол, попадать в кровь, проникать в ЦНС и оказывать негативное влияние на функцио­нальную активность нейрональных мембран.

- Теория поверхностного давления - развитие наркоза связыва­ет со снижением поверхностного давления мембран клеток и изменением их электрофизиологических свойств и энзиматической активности.

- Теория ингибирования энергии продукции/утилизации - ос­нована на снижении энергии продукции мозга, связанной с блокадой ме­таболических процессов и использованием кислорода (теория нарушения окисли­тельных процессов).

- Теория микрокристаллов (клатратов) - (Полинг, 1961) - по этой теории средства для наркоза за счет связей с гидрофобными зонами молекул белка клетки образуют кристалло-гидраты, являющиеся плохим проводни­ком электричества. При этом нарушается процесс дальнейшего возбуж­дения нейронов.

- Теория оккупации мембран - согласно этой теории общие анестетики занимают поверхность мембран, что приводит к снижению поверхностно­го давления в мембранах, закрытию ионных каналов.

- Теория флюидизации мембран – общие анестетики растворяются в мембранных липидах и повышают текучесть (жидкостность) мембран, что обычно может возникать только при повышенных температурах. В этих условиях нарушается способность мембран регулировать ионные про­цессы в каналах.

К сожалению, универсальной теории наркоза, по-видимому, быть не мо­жет. Это связано с различной избирательностью действия различных средств для наркоза на те или иные синаптические образования ЦНС, что опре­деляется спецификой строения мембран клеток, медиаторов и физико-химических свойств самих общих анестетиков.

Средства для наркоза обладают следующими общими свойствами:

- в малых дозах они понижают возбудимость (возникает состояние оцепенения, оглушения), а в больших (и средних) дозах - угнетают и па­рализуют функции ЦНС.

- в первую очередь средства для наркоза нарушают функции коры головного мозга, затем - подкорки и в самую последнюю очередь - цен­тров продолговатого мозга. Это весьма важно, так как отсутствие такой последовательности могло бы привести к угнетению центров продолгова­того мозга, обеспечивающих дыхание и сердечно-сосудистую деятель­ность, что полностью исключило бы использование таких средств для воспроизведения наркоза.

- средства для наркоза обладают избирательностью действия в отношении ЦНС, а также обратимостью возникающих эффектов.

Средства для наркоза должны отвечать следующим требованиям:

- иметь большую широту наркотизирующего действия, т.е. дозы (кон­центрации), вызывающие наркоз, должны быть значительно меньше доз или концентраций, приводящих к параличу жизненно важных центров продолговатого мозга.

- обладать достаточной силой и глубиной наркотизирующего действия, обеспечивающего полноту обезболивания, вызывать расслабление ске­летной мускулатуры, допускающей доставку кислорода в организм.

- не оказывать токсического действия на дыхание, кровообраще­ние, паренхиматозные органы.

- иметь короткие периоды введения в наркоз и выведения из него, не вызывать стадии возбуждения.

- не раздражать слизистые оболочки дыхательных путей и ткани в месте инъекций.

Классификация средств для наркоза (в зависимости от способа введения):

Средства для ингаляционного наркоза:

● летучие жидкости - этиловый эфир, фторотан (галотан), энфлуран, изофлуран, десфлуран, севофлуран, метоксифлуран.

● газы - закись азота, ксенон.

Средства для неингаляционного наркоза:

● препараты короткого действия - пропанидид (сомбревин)

● препараты средней продолжительности действия - кетамин (калипсол), мидазолам, диазепам, гексенал (гексобарбитал), тиопентал-натрий.

● препараты длительного действия - натрия оксибутират

Несмотря на способ введения общего анестетика в организм, а также его вида, классический наркоз состоит из нескольких стадий. Правда, специфика фармакологических свойств конкретного средст­ва может заметно изменить нижеприведенную классическую схему нар­коза.

I стадия - стадия анальгезии (рауш-наркоз) - длится от момента введения препарата до потери сознания. Характеризуется снижением болевой чувствительности. Другие виды чувствительности, тонус скелет­ных мышц и рефлексы сохранены (нарушены только функции коры). В эту стадию можно производить кратковременные операции (вскрытие гнойника, удаление зуба и др.)

II стадия - стадия возбуждения - характеризуется утратой созна­ния, возникновением речевого и двигательного возбуждения, повышени­ем АД и всех рефлексов.

III стадия хирургического наркоза - характеризуется по­степенным угнетением всех рефлексов, снижением тонуса скелетных мышц с сохранением дыхания и кровообращения.

1-ый уровень (поверхностный наркоз):

- зрачки сужены

- зрачки реагируют на свет

- роговичный рефлекс сохранен

- движение глазных яблок сохранено

- поверхностные рефлексы угнетены

- дыхание глубокое и ритмичное

2-ой уровень (легкий наркоз):

- глазные яблоки фиксированы

- зрачки не реагируют на свет

- роговичный рефлекс исчезает

- наблюдается расслабление скелетных мышц

- рефлексы с глотки и гортани отсутствуют

- дыхание ритмичное, но слабое

3-ий уровень (глубокий наркоз):

- незначительное расширение зрачка

- снижение АД

- учащение пульса

- скелетные мышцы полностью расслабляются

4-ый уровень (сверхглубокий наркоз):

- дыхание поверхностное, частое

- выраженное снижение АД

- значительная тахикардия (частый пульс)

IV стадия - пробуждения (выхода из наркоза) - начинается через несколько минут после прекращения введения средства для наркоза. Скорость пробуждения зависит от скорости выведения лекарственного средства из организма и быстроты восстановительных функций ЦНС и других органов. Затем возникает сон (следствие остаточного торможе­ния), развивается вялость, сонливость, которые сохраняются в течение 1-3 дней, и ретроградная амнезия.

При передозировке средств для наркоза IV стадия ха­рактеризуется следующими симптомами:

- прекращение дыхания

- резкое снижение АД

- максимальное расширение зрачков и остановка сердечной деятельности.

С целью более быстрого воспроизведения состоя­ния наркоза, уменьшения отрицательных эффектов и последующих осложнений применяют введение комбинаций средств для наркоза. При этом наблюдается синергизм в их действии. Различают следующие виды наркоза:

• Смешанный наркоз - применение смеси из двух или более средств для наркоза: например - смесь закиси азота и фторотана (галотана).

• Комбинированный наркоз - сочетание неингаляционного с ин­галяционным наркозом. (Впервые этот способ был разработан в России в 1909 г. Н.П. Кравковым и С.П.Федоровым.)

• Потенцированный наркоз - применение нескольких средств, тормозящих различные отделы ЦНС, для премедикации перед основным наркозом: м орфин или фентанил для угнетения болевых центров, хлорпромазин или дроперидол для угнетения ретикуляр­ной формации, миорелаксанты для снижения тонуса мышц, атропин для снижения отрицательных рефлексов со стороны блуждающего нерва.

• Нейролептаналгезия - использование сочетания анальгетика фентанила инейролептика дроперидола для потенцирования анальгезирующего действия. Сознание при этом сохраняется.